Pусский
Просмотры: 0 Автор: Редактор сайта Время публикации: 28.09.2026 Происхождение: Сайт
Введение
Точная идентификация мест прикрепления связок имеет основополагающее значение для анатомической реконструкции связок коленного сустава. Положение бедренного или большеберцового туннеля может существенно влиять на ориентацию трансплантата, натяжение, кинематику сустава и послеоперационную стабильность. По этой причине хирурги, выполняющие реконструкцию связок, все чаще полагаются на сочетание трехмерной анатомии, предоперационной визуализации, интраоперационных костных ориентиров и количественных измерений..
В обзоре JBJS, проведенном Ашишем Беди и его коллегами, систематически изучались анатомия и визуальные ориентиры шести основных связочных структур вокруг колена:
Передняя крестообразная связка (ПКС)
Задняя крестообразная связка (ЗКС)
Медиальная коллатеральная связка (MCL)
Латеральная коллатеральная связка (LCL)
Переднелатеральная связка (ВСЕ)
Медиальная надколенниково-бедренная связка (MPFL)
В обзоре обобщены основные костные ориентиры, следы связок и рентгенологические измерения, которые могут помочь хирургам определить собственные места прикрепления.
Важно отметить, что эти измерения следует рассматривать как анатомические эталонные значения, а не как жесткие хирургические координаты . Во время реконструкции необходимо учитывать индивидуальные различия в размере кости, морфологии, следах связок, предыдущих операциях и характере травм.
В этой статье рассматриваются ключевые особенности анатомии и визуализации шести структур и обсуждается, как хирурги могут интегрировать планирование на основе визуализации с интраоперационной анатомической идентификацией.
Основные связки колена работают вместе, контролируя передне-заднее перемещение, варусно-вальгусную стабильность и вращательное движение.
При реконструкции связки цель обычно состоит в том, чтобы воспроизвести естественное крепление и функциональную ориентацию настолько точно, насколько это возможно для конкретного пациента.
Неправильно расположенный туннель может изменить:
Длина и натяжение трансплантата
Ориентация трансплантата
Кинематика суставов
Вращательная устойчивость
Контактные механики
Загрузка трансплантата
Риск остаточной нестабильности
Риск провала реконструкции
По этой причине анатомическая реконструкция – это не просто просверливание туннеля в фиксированном проценте кости..
Количественные рентгенографические методы ценны, поскольку они обеспечивают воспроизводимые контрольные точки. Однако эти измерения следует сочетать с прямой идентификацией нативных костных ориентиров и следов связок во время операции.
Таким образом, практический рабочий процесс таков:
Предоперационная визуализация → количественная локализация → интраоперационная анатомическая верификация → подготовка туннеля → послеоперационная визуализационная оценка
ПКС начинается от медиальной стороны латерального мыщелка бедренной кости и распространяется на переднюю межмыщелковую область большеберцовой кости.
Обычно его описывают как имеющий два основных функциональных пакета:
Переднемедиальный (АМ) пучок
Заднелатеральный (PL) пучок
Названия отражают их относительное положение на отпечатке большеберцовой кости.
ПКС вносит существенный вклад в ограничение смещения передней большеберцовой кости, а также участвует в контроле ротации большеберцовой кости.
связка имеет среднюю длину примерно 31 ± 2 мм и средний диаметр примерно 10 ± 2 мм . Согласно широко цитируемым анатомическим исследованиям, Его след существенно расширяется по направлению к кости, создавая широкое прикрепление, а не просто цилиндрическую вставку.
На медиальной стенке латерального мыщелка бедренной кости можно выделить два важных костных ориентира:
Латеральный межмыщелковый гребень , часто называемый резидентным гребнем , образует важную проксимальную/переднюю границу бедренного отпечатка передней крестообразной связки.
Обычно он проходит от заднепроксимального к переднедистальному направлению через область прикрепления бедренной кости.
Латеральный раздвоенный гребень проходит примерно перпендикулярно межмыщелковому гребню и разделяет области прикрепления пучков AM и PL.
Таким образом, эти ориентиры могут помочь идентифицировать нативный след передней крестообразной связки во время анатомической реконструкции.
По данным измерений, центр пучка AM находится примерно на 4,8 мм проксимальнее бифуркативного гребня и на 7,1 мм кзади от межмыщелкового гребня , тогда как центр пучка PL находится примерно на 5,2 мм дистальнее раздвоенного гребня и на 3,6 мм позади межмыщелкового гребня..
Также сообщается, что общий центр зоны контакта передней крестообразной связки находится примерно на 1,7 мм проксимальнее раздвоенного гребня и на 6,1 мм позади межмыщелкового гребня..
Поскольку эти значения варьируются в зависимости от исследования и образца, их следует рассматривать как эталонные измерения, а не как универсальные координаты бурения.
Рисунок 1. Метод квадрантной локализации Бернара-Гертеля для бедренного прикрепления передней крестообразной связки
представляет Квадрантный метод Бернара-Гертеля собой рентгенографический метод описания следа бедренной крестообразной связки.
Медиальную стенку латерального мыщелка бедра можно разделить с помощью:
Линия Блюменсаат
Линия, перпендикулярная линии Blumensaat.
Передне-задний размер мыщелка
Проксимально-дистальный размер мыщелка
Центр следа передней крестообразной связки был описан вблизи пересечения первого и второго квадрантов.
Сообщенные измерения определяют центр следа примерно:
28,5% глубины линии Блюменсаата от заднего ориентира
24,8% высоты мыщелка от дистального ориентира
При двухпучковой реконструкции расположение пучков AM и PL также можно выразить в процентах по сагиттальному измерению бедренного отпечатка.
Эти процентные методы особенно полезны при просмотре предоперационных и послеоперационных боковых рентгенограмм.
След большеберцовой ПКС занимает переднюю межмыщелковую область между медиальной и латеральной большеберцовыми плато.
Несколько важных ориентиров могут помочь в локализации.
Приблизительно описан центр отпечатка передней крестообразной связки большеберцовой кости:
7,5 мм медиальнее переднего рога латерального мениска.
13,0 мм кпереди от заднего межмыщелкового гребня
10,5 мм кпереди от гребня передней крестообразной связки.
Задний край отпечатка ПКС связан с межмыщелковым возвышением и гребнем между медиальным и латеральным межмыщелковыми бугорками.
Важной анатомической особенностью является перекрытие отпечатка передней крестообразной связки и переднего рога латерального мениска.
Исследования сообщили о существенном перекрытии как в корональных, так и в сагиттальных измерениях.
Рисунок 2. Метод переднезадней процентной локализации места прикрепления передней крестообразной связки большеберцовой кости.
Сообщалось, что центр следа передней крестообразной связки большеберцовой кости занимает примерно 43,3% передне-заднего размера плато большеберцовой кости , используя заднее плато в качестве 100%-го ориентира.
Большинство передних волокон передней крестообразной связки может простираться примерно на 27,5% глубины плато большеберцовой кости , хотя точная площадь охвата варьируется у разных людей.
В описаниях двойных пучков пучки AM и PL также можно локализовать с помощью медиолатеральных и переднезадних процентных измерений.
Эти значения могут помочь в предоперационном планировании, но прямая визуализация нативного следа остается важной, когда это возможно.
PCL простирается от задней межмыщелковой области большеберцовой кости до медиального мыщелка бедренной кости.
Это основное ограничение смещения задней большеберцовой кости, а также способствует ротационной стабильности.
Обычно описываются два основных функциональных компонента:
Переднелатеральный (АЛ) пучок
Заднемедиальный (ПМ) пучок
PCL не изометричен во всем диапазоне движений.
Пучок AL имеет тенденцию становиться более тугим при сгибании колена, тогда как пучок PM вносит больший вклад в разгибание колена.
Согласно часто цитируемым анатомическим исследованиям, PCL имеет длину примерно 38 мм , а средний диаметр вещества составляет примерно 13 мм..
Рисунок 4. Переднезадняя и латеральная визуализационная локализация прикрепления задней крестообразной связки.
Примечание: 4-А переднезадняя рентгенограмма. Зелёной сплошной линией обозначена медиальная линия надмыщелка, а синей сплошной линией — вертикальная линия, идущая к дистальному мыщелку бедренной кости, отмечающая параметры расстояний передне-латерального (АЛ) и заднемедиального (ПМ) пучков; 4-Б Боковая рентгенограмма. Красная сплошная линия указывает на линию Блюменсаат, а желтая сплошная линия указывает на ее перпендикулярную линию. Красным кружком обозначена суставная поверхность ПКС, а центр прикрепления большеберцовой связки расположен на 7 мм проксимальнее между двумя пучками на этой поверхности.
Подобно ПКС, важные костные гребни помогают идентифицировать бедренный след ПКС.
медиальный межмыщелковый гребень и раздвоенный гребень . Полезными ориентирами являются
Раздвоенный гребень разделяет области прикрепления двух основных пучков PCL.
Сообщается, что центры пучков AL и PM находятся на расстоянии примерно 12,1 ± 1,3 мм друг от друга..
Области прикрепления расположены на разном расстоянии от края суставного хряща, что обеспечивает полезные ориентиры во время анатомической реконструкции ПКС.
При переднезадней визуализации центры пучков AL и PM можно описать относительно медиального мыщелка бедренной кости.
Сообщенные измерения включают примерно:
34,1 ± 3,0 мм от наиболее медиальной стороны медиального мыщелка бедренной кости до центра пучка AL.
29,2 ± 3,0 мм до центра пучка ПМ
Их связь с дистальной частью бедренной кости также может быть оценена количественно.
При латеральной визуализации измерения можно проводить относительно линии Блюменсаата и перпендикулярной контрольной линии, идущей от передней коркового слоя бедренной кости.
Эти измерения обеспечивают основу для оценки бедренного положения туннелей реконструкции ПКС.
След большеберцовой ПКС занимает заднюю межмыщелковую область.
Важные артроскопические ориентиры включают в себя:
Хрящ латерального плато большеберцовой кости
Задний корень медиального мениска
Межпучковый хребет
Задняя кора большеберцовой кости
Поплитеевский район
Прикрепление ПКС к большеберцовой кости тесно связано с задним плато большеберцовой кости и простирается к задней поверхности большеберцовой кости.
центр следа большеберцовой кости был описан примерно в 7 мм от задней коры большеберцовой кости . В некоторых анатомических исследованиях
Компоненты AL и PM по-разному связаны с суставной поверхностью большеберцовой кости.
Во время реконструкции ПКС понимание этих взаимоотношений особенно важно, поскольку туннель большеберцовой кости проходит через область, где неточное позиционирование может повлиять на траекторию трансплантата и увеличить риск осложнений, связанных с туннелем.
MCL, также известная как коллатеральная связка большеберцовой кости , является основным статическим ограничителем вальгусной нагрузки в колене.
Обычно его делят на:
Поверхностный MCL
Глубокий MCL
Поверхностная MCL является более крупным и структурно независимым компонентом и часто является основной структурой, рассматриваемой во время реконструкции MCL.
Глубокая MCL тесно связана с капсулой сустава и медиальным мениском.
В отличие от шнуровидной LCL, поверхностная MCL имеет широкую и относительно плоскую морфологию.
Рисунок 5. Анатомия и визуализационная локализация медиальных структур и связок коленного сустава.
Примечание. 5-А показаны медиальные анатомические структуры колена. AT указывает на приводящий бугорок, ME указывает на медиальный надмыщелок, sMCL указывает на поверхностную медиальную коллатеральную связку, а MPFL указывает на медиальную надколенниково-бедренную связку; 5-B показаны линии локализации изображения. Синяя пунктирная линия указывает заднюю линию коры бедренной кости, красная пунктирная линия указывает ее перпендикулярную линию, а синяя сплошная линия указывает ось диафиза большеберцовой кости, отмечая взаимное расположение структур.
Поверхностное бедренное прикрепление MCL расположено вблизи медиального надмыщелка.
Обычно упоминаемое место примерно следующее:
На 4,8 мм кзади от медиального надмыщелка.
3,2 мм проксимальнее медиального надмыщелка.
сообщалось, что прямое расстояние между надмыщелком и местом прикрепления MCL составляет примерно 6 мм . В анатомических исследованиях
Рентгенологически прикрепление также может локализоваться относительно заднего кортикального слоя бедренной кости и линии Блюменсаата.
Прикрепление MCL к большеберцовой кости существенно шире, чем к бедренной.
Сообщается, что основная дистальная область прикрепления находится примерно на 61 мм дистальнее линии сустава , а другая, более проксимальная область прикрепления - примерно на 16 мм дистальнее линии сустава..
Дистальное поверхностное прикрепление MCL проходит вдоль заднемедиальной части большеберцовой кости и способствует формированию дна гусиной области стопы..
Поскольку зона охвата большеберцовой кости широка, реконструктивные процедуры должны учитывать нативное прикрепление, а не рассматривать MCL как простую структуру, состоящую из двух точек.
LCL, также известная как малоберцовая коллатеральная связка , является основным статическим ограничителем варусного напряжения в колене.
В отличие от широкой MCL, LCL представляет собой относительно узкую шнуровидную структуру.
его диаметр составляет примерно 3–4 мм , а длина — примерно 66 мм . Согласно общепринятым анатомическим измерениям,
LCL также способствует стабильности вращения.
Его длина меняется относительно мало на протяжении большей части раннего диапазона сгибания колена, причем большее укорочение происходит при более высоких углах сгибания.
Рисунок 6. Визуализирующая локализация прикрепления медиальных и латеральных околосуставных структур коленного сустава.
Примечание: AT указывает на приводящий бугорок, MPFL указывает на медиальную надколенниково-бедренную связку, sMCL указывает на поверхностную медиальную коллатеральную связку, ME указывает на медиальный надмыщелок, ALL указывает на переднелатеральную связку, LCL указывает на латеральную коллатеральную связку, а LE указывает на латеральный надмыщелок, обозначая относительное положение связок на переднезадней рентгенограмме и их расстояния. от линии соединения.
Рисунок 7. Анатомия и визуализационная локализация латеральных структур и связок коленного сустава.
Примечание. 7-А показаны боковые анатомические структуры колена. LE указывает на латеральный надмыщелок, ALL указывает на передне-латеральную связку, а LCL указывает на латеральную коллатеральную связку; 7-B показана локализация боковых связок на изображении, отмечающая относительное расположение мест прикрепления передне-боковой связки и латеральной коллатеральной связки.
Рисунок 8. Два метода визуализации локализации места прикрепления латеральной коллатеральной связки к бедренной кости.
Примечание. 8-A — это процентный метод линии Blumensaat. Черной точкой обозначен центр прикрепления, расположенный на 58% ± 4,7% ширины латерального мыщелка бедренной кости вдоль этой линии и на 2,3 ± 2,3 мм дистальнее ее; 8-Б – метод Мейстера. Синяя сплошная линия указывает на заднюю границу диафиза бедренной кости, а красная сплошная линия указывает на ее перпендикулярную линию. Отмечается точка на 27% его длины, а пересечение кривых — центр крепления.
Бедренное прикрепление LCL расположено вблизи латерального надмыщелка.
Обычно описываемое место прикрепления выглядит примерно так:
3,1 мм кзади от латерального надмыщелка
1,4 мм проксимальнее латерального надмыщелка
Прикрепление связано с небольшим костным углублением возле латерального надмыщелка бедренной кости.
Он также расположен относительно места прикрепления сухожилия подколенной мышцы, обеспечивая дополнительный ориентир во время латеральной реконструкции коленного сустава.
На переднезадних рентгенограммах можно описать прикрепление бедренной кости относительно дистального ориентира бедренной кости.
На латеральных рентгенограммах прикрепление LCL было описано примерно на 58% медиолатеральной ширины латерального мыщелка бедренной кости с дополнительными измерениями относительно линии Блюменсаата.
Другой метод использует заднюю корковую линию бедренной кости и перпендикулярный ориентир для определения места прикрепления.
Эти рентгенографические методы могут помочь проверить расположение бедренного туннеля во время послеоперационной оценки.
Дистальное крепление LCL расположено на головке малоберцовой кости.
Прикрепление занимает характерную область в передне-верхней части головки малоберцовой кости.
Важным хирургическим ориентиром является костная платформа на головке малоберцовой кости, где прикрепляется LCL.
Идентификация этой структуры особенно важна во время реконструкции латеральной коллатеральной связки и заднелатерального угла, поскольку несколько важных структур сходятся вокруг головки малоберцовой кости.
Общий малоберцовый нерв также проходит вокруг шейки малоберцовой кости и должен быть тщательно защищен во время латеральной операции на коленном суставе.
Переднелатеральная связка остается одной из наиболее обсуждаемых структур в современной анатомии коленного сустава.
Некоторые анатомические исследования идентифицировали его как отдельную связочную структуру, тогда как другие исследования описывали его как часть переднелатеральной капсулы или капсульное утолщение.
Сообщаемые измерения значительно различаются в зависимости от того, как определена структура.
Это изменение важно при интерпретации опубликованных измерений или планировании переднелатеральной реконструкции.
Рисунок 9. Латеральная рентгенологическая локализация переднелатеральной связки.
Примечание. На верхнем изображении показано бедренное прикрепление, расположенное на 47,5% ± 4,3% кзади от передней границы мыщелка бедренной кости и на 3,7 ± 1,1 мм ниже линии Блюменсаат; на нижнем изображении показано прикрепление большеберцовой кости, расположенное на 53,2% ± 5,8% кзади от передней границы латерального плато большеберцовой кости, причем 100% представляют собой расстояние переднезаднего диаметра соответствующей границы.
Бедренное прикрепление ALL было описано вблизи латеральной надмыщелковой области, сзади и проксимальнее бедренного прикрепления LCL.
Согласно одному часто цитируемому анатомическому взаимоотношению, ВСЕ бедренные крепления расположены примерно на 4,7 мм кзади и на 8,4 мм проксимальнее латерального надмыщелка..
На рентгенограммах ее расположение может быть выражено относительно:
Линия бедренного сустава
Передний край латерального мыщелка бедренной кости
Линия Блюменсаат
Согласно сообщенным значениям крепление бедренной кости находится примерно на 15,8–22,3 мм проксимальнее линии сустава . , при некоторых измерениях AP
Прикрепление ALL к большеберцовой кости обычно описывается на переднелатеральной части большеберцовой кости между:
Герди Область бугорка
кости Головка малоберцовой
Прикрепление расположено дистальнее латеральной линии сустава.
Обычно сообщается, что эталонное расстояние составляет примерно 9,5 мм дистальнее линии сустава , хотя опубликованные измерения различаются.
При латеральной визуализации прикрепление было описано примерно на 53% переднезадней ширины латерального плато большеберцовой кости , в зависимости от референтного метода.
ОЛЛ исследовался в первую очередь в отношении ротационной стабильности коленного сустава , особенно контроля внутренней ротации большеберцовой кости.
Биомеханические исследования показали, что переднелатеральные структуры способствуют ротационной стабильности, особенно при более высоких степенях сгибания колена.
Однако точный вклад ОЛЛ в работу ПКС, латерального мениска, капсулы, подвздошно-большеберцовой кости и других переднелатеральных структур остается областью продолжающихся исследований.
Следовательно, ОЛЛ следует понимать как часть более широкого переднелатерального стабилизирующего комплекса , а не рассматривать изолированно.
Медиальная надколенниково-бедренная связка является основным сдерживающим фактором мягких тканей, препятствующим латеральному смещению надколенника, особенно на ранней стадии сгибания коленного сустава, прежде чем надколенник более глубоко войдет в блоковую борозду.
MPFL обычно считается основным пассивным стабилизатором мягких тканей против латеральной трансляции надколенника в этом диапазоне.
Сообщается, что взрослая MPFL имеет длину примерно 53–62 мм , с широким прикреплением и средней шириной средней части примерно 19 мм , хотя существуют существенные анатомические вариации.
Бедренное прикрепление расположено в области между:
Приводящий бугорок
Медиальный надмыщелок
Он образует относительно широкую зону прикрепления, а не простую точку.
В одном часто встречающемся анатомическом описании прикрепление MPFL располагается примерно так:
На 1,9 мм кпереди от приводящего бугорка.
На 3,8 мм дистальнее приводящего бугорка.
Таким образом, прикрепление расположено внутри характерной борозды между приводящим бугорком и медиальным надмыщелком.
Рисунок 10. Методы визуализации локализации медиальной надколенниково-бедренной связки.
Примечание. 10-А — локализация точки Шеттля. Синяя линия указывает на расширение заднего кортикального слоя бедренной кости, красная линия указывает на перпендикулярную линию в самой задней точке линии Блюменсаата, зеленая линия указывает на перпендикулярную линию на проксимальном мыщелке бедренной кости, а черная точка указывает на центр прикрепления, расположенный на 2 мм кпереди от этой области; 10-Б – процентная локализация. Прикрепление бедренной кости расположено на 40% переднезаднего диаметра и 50% проксимодистального диаметра медиального мыщелка бедренной кости, а прикрепление надколенника отмечено в области проксимальной трети медиальной надколенника.
Точка Шеттля широко используется в качестве рентгенологического эталона при реконструкции MPFL бедренной кости.
На истинной боковой рентгенограмме ориентир основан на взаимосвязи между:
Задняя кортикальная линия бедра
Линия Блюменсаат
Перпендикулярный ориентир от проксимального мыщелка
Обычно описываемая цель находится примерно на 2 мм кпереди от области пересечения, определяемой этими контрольными линиями..
Точка Шеттля полезна, поскольку она обеспечивает воспроизводимый рентгенографический ориентир.
Однако рентгенологическое расположение и индивидуальная морфология бедренной кости могут влиять на видимое расположение точки. Поэтому технически адекватная боковая рентгенограмма и тщательная анатомическая оценка остаются необходимыми.
Прикрепление надколенника расположено преимущественно вдоль проксимальной трети медиальной надколенника..
Зона прикрепления может простираться примерно на 17–30 мм , в зависимости от используемого анатомического определения.
Важным анатомическим изменением является то, что волокна MPFL могут доходить до медиального сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
Некоторые анатомические исследования выявили это расширение четырехглавой мышцы у большого количества образцов.
Это открытие актуально, поскольку нативная медиальная стабилизирующая структура надколенника и бедренной кости не всегда ограничивается одной изолированной связкой.
| структуры | Первичная область. | Основная функциональная роль. | Важные ориентиры локализации. |
|---|---|---|---|
| список управления доступом | Центральное колено | Контролирует перемещение передней большеберцовой кости и способствует ротационной стабильности. | Резидентский гребень, раздвоенный гребень, межмыщелковая область большеберцовой кости |
| ПКЛ | Центральное/заднее колено | Первичное ограничение смещения задней большеберцовой кости | Медиальный межмыщелковый гребень, раздвоенный гребень, задний след большеберцовой кости. |
| MCL | Медиальное колено | Первичное ограничение вальгусного стресса | Медиальный надмыщелок, заднемедиальная большеберцовая кость. |
| LCL | Боковое колено | Первичное ограничение варусного стресса | Латеральный надмыщелок, головка малоберцовой кости |
| ВСЕ | Передне-латеральное колено | Способствует стабильности вращения | Латеральная надмыщелковая область, бугорок Герди/область головки малоберцовой кости |
| МПФЛ | Медиальная надколенниково-бедренная область | Значительное ограничение бокового смещения надколенника | Приводящий бугорок/медиальная область надмыщелка, проксимальная медиальная надколенник |
Ценность количественных анатомических данных наиболее велика, когда они включены в структурированный хирургический рабочий процесс.
Оценивать:
Морфология костей
Существующие туннели
Предыдущее оборудование
Характер повреждения связок
Анатомия мениска
Совместное выравнивание
Состояние хряща
Сопутствующие переломы или потеря костной массы
МРТ может помочь идентифицировать поврежденную связку и ее естественный след, а КТ может быть особенно полезна в случаях ревизии для оценки положения туннеля и морфологии кости.
Используйте соответствующие рентгенологические измерения, чтобы оценить нативное крепление.
Например:
Квадрантный метод Бернара-Гертеля для определения бедренной локализации ПКС
Процентные измерения большеберцовой кости для ПКС
Отношения по линии Блюменсаата при локализации крестообразной связки
Эпикондилярные ориентиры для MCL и LCL
Точка Шёттля для реконструкции MPFL
Рентгенологические измерения должны быть подтверждены фактической анатомией пациента.
Полезные интраоперационные ориентиры включают в себя:
Межмыщелковые гребни
Раздвоенные гребни
Надмыщелки бедренной кости
Приводящий бугорок
Большеберцовое плато
Менискальные корни
бугорок Герди
Головка малоберцовой кости
Опубликованные измерения не обязательно отражают точный след каждого пациента.
К факторам, влияющим на локализацию, относятся:
Секс
Высота
Размер кости
Скелетная морфология
Размер связки
Предыдущая травма
Предыдущая реконструкция
Расширение костного туннеля
Посттравматическая деформация
Следовательно, количественные измерения должны поддерживать, а не заменять анатомические суждения.
Анатомические ориентиры и измерения изображений особенно полезны при ревизионной хирургии.
Ревизионную реконструкцию следует начать с оценки существующих туннелей.
КТ и МРТ позволяют определить:
Положение туннеля
Расширение туннеля
Туннельная конвергенция
Костный запас
Положение оборудования
Связь между предыдущими и планируемыми туннелями
Анатомические эталонные значения, обсуждавшиеся выше, могут затем помочь определить, достаточно ли близок существующий туннель к естественному отпечатку, чтобы его можно было повторно использовать, или может потребоваться новый туннель или поэтапная реконструкция.
При мультисвязочной реконструкции планирование туннелей становится еще более важным, поскольку несколько туннелей могут занимать относительно близкие анатомические области.
Когда несколько связок повреждаются одновременно, реконструкция должна учитывать трехмерные взаимоотношения между различными местами прикрепления.
Это особенно актуально на медиальной и латеральной сторонах колена.
Например, области прикрепления бедренной кости MCL и MPFL анатомически близки, а это означает, что положение и траекторию туннеля необходимо тщательно планировать, когда обе структуры требуют реконструкции.
Аналогичным образом, реконструкция LCL и других заднелатеральных структур требует пристального внимания к анатомии головки малоберцовой кости и латеральной части бедра.
Трехмерное понимание мест прикрепления может снизить риск:
Туннельная конвергенция
Недостаточное количество кости между туннелями
Неправильное положение трансплантата
Аппаратный конфликт
Измененное натяжение трансплантата
Измерение в процентах является эталоном, а не абсолютной координатой.
Рентгенологическое увеличение, вращение колена, морфология костей и качество изображения могут повлиять на видимое положение.
Анатомическая реконструкция требует распознавания фактического следа и окружающих костных структур.
Рентгенограммы должны дополнять, а не заменять интраоперационную анатомию.
Некоторые коленные связки имеют широкие или сложные следы.
Это особенно актуально для ACL, MCL и MPFL.
Нельзя ожидать, что одни и те же численные измерения будут одинаково применимы к каждому пациенту.
При ревизионной хирургии существующий туннель может изменить доступную костную массу и не соответствовать естественному отпечатку.
ПКС имеет широкую анатомически выраженную бедренную и большеберцовую поверхность. Положение туннеля влияет на ориентацию и натяжение трансплантата и может повлиять на послеоперационную стабильность. Таким образом, точная локализация является важным компонентом анатомической реконструкции передней крестообразной связки.
Резидентский гребень, или латеральный межмыщелковый гребень, представляет собой костный гребень на медиальной стенке латерального мыщелка бедренной кости, который помогает определить отпечаток передней крестообразной связки бедренной кости.
Раздвоенный гребень является костным ориентиром, который разделяет области AM и PL отпечатка передней крестообразной связки бедренной кости и также может быть идентифицирован по отношению к отпечатку ПКС на медиальном мыщелке бедренной кости.
Это рентгенографический метод, используемый для описания расположения бедренного отпечатка передней крестообразной связки относительно линии Блюменсаата и размеров латерального мыщелка бедренной кости.
Точка Шеттля — это рентгенографический ориентир, используемый для оценки бедренного прикрепления MPFL во время реконструкции медиальной надколенниково-бедренной связки.
Анатомия ALL остается дискуссионной. Некоторые исследования описывают ее как отдельную связку, в то время как другие считают ее частью переднелатеральной капсулы или капсульным утолщением. Его связь с ротационной стабильностью хорошо изучена, но его точное анатомическое определение остается областью исследований.
Нет. Измерения, полученные в ходе анатомических и визуализирующих исследований, следует считать эталонными значениями. Индивидуальная анатомия, техника визуализации, размер скелета, предыдущие травмы и история реконструкций — все это может влиять на фактический след.
Точная локализация мест прикрепления связок является фундаментальным компонентом анатомической реконструкции связок коленного сустава.
ПКС и ПКС имеют узнаваемые межмыщелковые костные ориентиры, которые могут помочь хирургам различать функциональные области пучка. MCL и LCL имеют характерные места прикрепления к бедренной, большеберцовой или малоберцовой кости вокруг надмыщелков и проксимальной части большеберцовой или малоберцовой кости. ОЛЛ остается спорным с анатомической точки зрения, но имеет клиническое значение для изучения передне-латеральной ротационной стабильности. MPFL имеет широкое бедренное прикрепление возле приводящего бугорка и медиального надмыщелка, а также проксимальное медиальное прикрепление надколенника.
Количественные методы визуализации, в том числе метод квадранта Бернара-Гертеля, измерения по линии Блюмензаата, процентная локализация большеберцовой кости, контрольные измерения надмыщелков и точка Шеттла , могут оказать ценную помощь в предоперационном планировании и послеоперационной оценке.
Однако эти измерения не следует применять механически. Самый надежный подход сочетает в себе предоперационную визуализацию, количественные контрольные значения, прямую анатомическую идентификацию, индивидуальную морфологию пациента и интраоперационную оценку..
Для хирургов, выполняющих первичную, ревизионную или мультисвязочную реконструкцию коленного сустава, понимание взаимосвязи между рентгенографическими ориентирами и следами собственных связок может помочь создать более систематический подход к планированию туннелей и анатомической реконструкции.
Беди А. и др. Обзор JBJS анатомии и изображений основных связок колена.
Бернард М., Хертель П. Рентгенографическая локализация бедренного прикрепления передней крестообразной связки с использованием квадрантного метода.
Шёттл П.Б. и др. Рентгенологическая локализация бедренного прикрепления для реконструкции медиальной надколенниково-бедренной связки.
Анатомические и биомеханические исследования ACL, PCL, MCL, LCL, ALL и MPFL.
Современная литература по анатомической и многосвязочной реконструкции коленного сустава.
