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Visualizzazioni: 0 Autore: Editor del sito Orario di pubblicazione: 28/09/2026 Origine: Sito
Introduzione
L'identificazione accurata dei siti di attacco dei legamenti è fondamentale per la ricostruzione anatomica dei legamenti del ginocchio. La posizione di un tunnel femorale o tibiale può influenzare sostanzialmente l’orientamento dell’innesto, la tensione, la cinematica articolare e la stabilità postoperatoria. Per questo motivo, i chirurghi che eseguono la ricostruzione dei legamenti si affidano sempre più a una combinazione di anatomia tridimensionale, imaging preoperatorio, punti di riferimento ossei intraoperatori e misurazioni quantitative..
Una revisione JBJS di Asheesh Bedi e colleghi ha esaminato sistematicamente l'anatomia e i punti di riferimento dell'imaging di sei principali strutture legamentose attorno al ginocchio:
Legamento crociato anteriore (ACL)
Legamento crociato posteriore (PCL)
Legamento collaterale mediale (MCL)
Legamento collaterale laterale (LCL)
Legamento anterolaterale (TUTTI)
Legamento femoro-rotuleo mediale (MPFL)
La revisione ha riepilogato i principali punti di riferimento ossei, le impronte dei legamenti e le misurazioni radiografiche che possono aiutare i chirurghi a identificare i siti di attacco nativi.
È importante sottolineare che queste misurazioni dovrebbero essere considerate valori di riferimento anatomici piuttosto che rigide coordinate chirurgiche . Durante la ricostruzione è necessario considerare la variazione individuale delle dimensioni dell'osso, della morfologia, dell'impronta dei legamenti, dell'intervento precedente e del tipo di lesione.
Questo articolo esamina l'anatomia chiave e i punti di riferimento dell'imaging delle sei strutture e discute come i chirurghi possono integrare la pianificazione basata sull'imaging con l'identificazione anatomica intraoperatoria.
I principali legamenti del ginocchio lavorano insieme per controllare la traslazione antero-posteriore, la stabilità in varo-valgo e il movimento rotatorio.
Quando un legamento viene ricostruito, l'obiettivo è generalmente quello di riprodurre l'attacco nativo e l'orientamento funzionale nel modo più fedele possibile al singolo paziente.
Un tunnel posizionato in modo errato può alterare:
Lunghezza e tensione dell'innesto
Orientamento dell'innesto
Cinematica congiunta
Stabilità rotazionale
Meccanici di contatto
Caricamento dell'innesto
Rischio di instabilità residua
Rischio di fallimento della ricostruzione
Per questo motivo la ricostruzione anatomica non è semplicemente questione di perforare un tunnel in una percentuale fissa dell’osso.
I metodi radiografici quantitativi sono preziosi perché forniscono punti di riferimento riproducibili. Tuttavia, queste misurazioni dovrebbero essere combinate con l’identificazione diretta dei punti di riferimento ossei nativi e delle impronte dei legamenti durante l’intervento chirurgico.
Un flusso di lavoro pratico è quindi:
Imaging preoperatorio → localizzazione quantitativa → verifica anatomica intraoperatoria → preparazione del tunnel → valutazione dell'imaging postoperatorio
L'ACL origina dalla faccia mediale del condilo femorale laterale e si estende alla regione intercondiloidea anteriore della tibia.
Viene comunemente descritto come avente due principali pacchetti funzionali:
Fascio anteromediale (AM).
Fascio posterolaterale (PL).
I nomi riflettono le loro posizioni relative sull'impronta tibiale.
L'ACL contribuisce sostanzialmente al contenimento della traslazione tibiale anteriore e partecipa anche al controllo della rotazione tibiale.
il legamento ha una lunghezza media di circa 31 ± 2 mm e un diametro della sostanza media di circa 10 ± 2 mm . Negli studi anatomici comunemente citati, La sua impronta si espande sostanzialmente verso l'osso, producendo un attacco ampio piuttosto che una semplice inserzione cilindrica.
Due importanti punti di riferimento ossei possono essere identificati sulla parete mediale del condilo femorale laterale:
La cresta intercondiloidea laterale , spesso chiamata cresta del residente , forma un importante confine prossimale/anteriore dell'impronta femorale del legamento crociato anteriore (LCA).
Generalmente decorre da posteroprossimale ad anterodistale attraverso l'area di attacco femorale.
La cresta biforcuta laterale corre approssimativamente perpendicolare alla cresta intercondiloidea e separa le regioni di attacco del fascio AM e PL.
Questi punti di riferimento possono quindi aiutare a identificare l'impronta nativa dell'ACL durante la ricostruzione anatomica.
Le misurazioni riportate posizionano il centro del fascio AM a circa 4,8 mm prossimalmente alla cresta biforcuta e 7,1 mm posteriormente alla cresta intercondiloidea , mentre il centro del fascio PL è a circa 5,2 mm distalmente alla cresta biforcuta e 3,6 mm posteriormente alla cresta intercondiloidea..
È stato inoltre riportato che il centro complessivo dell'impronta del legamento crociato anteriore (LCA) è circa 1,7 mm prossimale alla cresta biforcuta e 6,1 mm posteriormente alla cresta intercondiloidea.
Poiché questi valori variano tra studi e campioni, dovrebbero essere trattati come misurazioni di riferimento piuttosto che come coordinate di perforazione universali.
Figura 1. Metodo di localizzazione del quadrante di Bernard-Hertel per l'attacco femorale del legamento crociato anteriore
Il metodo del quadrante di Bernard-Hertel fornisce un metodo radiografico per descrivere l'impronta del legamento crociato anteriore anteriore femorale.
La parete mediale del condilo femorale laterale può essere divisa utilizzando:
La linea Blumensaat
Una linea perpendicolare alla linea Blumensaat
La dimensione antero-posteriore del condilo
La dimensione prossimale-distale del condilo
Il centro dell'impronta dell'ACL è stato descritto vicino all'intersezione del primo e del secondo quadrante.
Le misurazioni riportate posizionano il centro dell'impronta approssimativamente:
28,5% della profondità della linea Blumensaat dal riferimento posteriore
24,8% dell'altezza condilare dal riferimento distale
Per la ricostruzione a doppio fascio, le posizioni dei fasci AM e PL possono anche essere espresse come percentuali lungo la dimensione sagittale dell'impronta femorale.
Questi metodi basati sulla percentuale sono particolarmente utili durante la revisione delle radiografie laterali preoperatorie e postoperatorie.
L'impronta del legamento crociato anteriore tibiale occupa la regione intercondiloidea anteriore tra i piatti tibiali mediale e laterale.
Diversi punti di riferimento importanti possono aiutare con la localizzazione.
Il centro dell'impronta tibiale del LCA è stato descritto approssimativamente:
7,5 mm medialmente al corno anteriore del menisco laterale
13,0 mm anteriormente alla cresta intercondiloidea posteriore
10,5 mm anteriormente alla cresta ACL
Il margine posteriore dell’impronta del legamento crociato anteriore è correlato all’eminenza intercondiloidea e alla cresta tra i tubercoli intercondiloidei mediali e laterali.
Un'importante caratteristica anatomica è la sovrapposizione tra l'impronta del legamento crociato anteriore e il corno anteriore del menisco laterale.
Gli studi hanno riportato una sostanziale sovrapposizione sia nella dimensione coronale che in quella sagittale.
Figura 2. Metodo di localizzazione percentuale anteroposteriore per l'attacco tibiale del legamento crociato anteriore
Il centro dell'impronta tibiale dell'ACL è stato riportato a circa il 43,3% della dimensione anteroposteriore del piatto tibiale , utilizzando il piatto posteriore come riferimento del 100%.
Le fibre più anteriori dell'ACL possono estendersi fino a circa il 27,5% della profondità del piatto tibiale , sebbene l'impronta esatta vari da individuo a individuo.
Nelle descrizioni a doppio fascio, i fasci AM e PL possono anche essere localizzati utilizzando misurazioni percentuali mediolaterali e anteroposteriori.
Questi valori possono aiutare nella pianificazione preoperatoria, ma la visualizzazione diretta dell'impronta nativa rimane importante ogniqualvolta sia fattibile.
Il PCL si estende dalla regione intercondiloidea tibiale posteriore al condilo femorale mediale.
Costituisce il principale ostacolo alla traslazione tibiale posteriore e contribuisce anche alla stabilità rotazionale.
Vengono comunemente descritti due componenti funzionali principali:
Fascio anterolaterale (AL).
Fascio posteromediale (PM).
Il PCL non è isometrico in tutto l'arco del movimento.
Il fascio AL tende a diventare più teso con la flessione del ginocchio, mentre il fascio PM contribuisce in modo più forte in prossimità dell'estensione del ginocchio.
Negli studi anatomici comunemente citati il PCL è lungo circa 38 mm , con un diametro della sostanza media di circa 13 mm.
Figura 4. Localizzazione dell'imaging anteroposteriore e laterale degli attacchi del legamento crociato posteriore
Nota: radiografia anteroposteriore 4-A. La linea continua verde indica la linea dell'epicondilo mediale e la linea continua blu indica la linea verticale al condilo femorale distale, segnando i parametri di distanza dei fasci anterolaterale (AL) e posteromediale (PM); 4-B Radiografia laterale. La linea continua rossa indica la linea Blumensaat e la linea continua gialla indica la sua linea perpendicolare. Il cerchio rosso indica la superficie articolare del LCP e il centro dell'attacco tibiale del legamento si trova a 7 mm prossimalmente tra i due fasci su questa superficie.
Similmente all'ACL, importanti creste ossee aiutano a identificare l'impronta femorale del LCP.
La cresta intercondiloidea mediale e la cresta biforcuta sono utili punti di riferimento.
La cresta biforcuta separa le regioni di attacco dei due principali fasci PCL.
È stato riportato che i centri del fascio AL e PM sono distanti circa 12,1 ± 1,3 mm.
Le regioni di attacco si trovano a diverse distanze dal margine della cartilagine articolare, fornendo riferimenti utili durante la ricostruzione anatomica del LCP.
Nell'imaging anteroposteriore, i centri del fascio AL e PM possono essere descritti rispetto al condilo femorale mediale.
Le misurazioni riportate includono approssimativamente:
34,1 ± 3,0 mm dall'aspetto più mediale del condilo femorale mediale al centro del fascio AL
29,2 ± 3,0 mm al centro del fascio PM
È inoltre possibile quantificare la loro relazione con il riferimento femorale distale.
Nell'imaging laterale, le misurazioni possono essere effettuate rispetto alla linea Blumensaat e ad una linea di riferimento perpendicolare che si estende dalla corteccia femorale anteriore.
Queste misurazioni forniscono un quadro per valutare la posizione femorale dei tunnel di ricostruzione del PCL.
L'impronta del LCP tibiale occupa la regione intercondiloidea posteriore.
Importanti punti di riferimento artroscopici includono:
Cartilagine del piatto tibiale laterale
Radice posteriore del menisco mediale
Colmo interfascio
Corteccia tibiale posteriore
Regione Popliteo
L'attacco tibiale del LCP è strettamente correlato al piatto tibiale posteriore e si estende verso la superficie tibiale posteriore.
il centro dell'impronta tibiale è stato descritto a circa 7 mm dalla corteccia tibiale posteriore . In alcuni studi anatomici
Le componenti AL e PM hanno rapporti diversi con la superficie articolare tibiale.
Durante la ricostruzione del LCP, comprendere queste relazioni è particolarmente importante poiché il tunnel tibiale attraversa una regione in cui un posizionamento impreciso può influenzare la traiettoria dell'innesto e aumentare il rischio di complicanze correlate al tunnel.
Il legamento collaterale mediale, noto anche come legamento collaterale tibiale , è il principale freno statico allo stress in valgo del ginocchio.
Comunemente viene suddiviso in:
MCL superficiale
MCL profondo
Il MCL superficiale è la componente più grande e strutturalmente più indipendente ed è spesso la struttura principale considerata durante la ricostruzione del MCL.
Il LCM profondo è strettamente associato alla capsula articolare e al menisco mediale.
A differenza del LCL cordonale, il LCM superficiale ha una morfologia ampia e relativamente piatta.
Figura 5. Anatomia e localizzazione per immagini delle strutture mediali e degli attacchi dei legamenti del ginocchio
Nota: 5-A mostra le strutture anatomiche mediali del ginocchio. AT indica il tubercolo adduttore, ME indica l'epicondilo mediale, sMCL indica il legamento collaterale mediale superficiale e MPFL indica il legamento femoro-rotuleo mediale; 5-B mostra le linee di localizzazione dell'immagine. La linea tratteggiata blu indica la linea della corteccia femorale posteriore, la linea tratteggiata rossa indica la sua linea perpendicolare e la linea continua blu indica l'asse della diafisi tibiale, segnando le posizioni relative delle strutture.
L'attacco femorale superficiale del MCL è situato vicino all'epicondilo mediale.
Una posizione comunemente citata è approssimativamente:
4,8 mm posteriormente all'epicondilo mediale
3,2 mm prossimale all'epicondilo mediale
è stata riportata una distanza diretta tra l'epicondilo e l'attacco del LCM pari a circa 6 mm . Negli studi anatomici
Radiograficamente l'attacco può essere localizzato anche rispetto alla corteccia femorale posteriore e alla linea Blumensaat.
L'attacco del LCM tibiale è sostanzialmente più ampio dell'attacco femorale.
L'attacco distale principale è stato segnalato a circa 61 mm distalmente alla linea articolare , con un'altra regione di attacco più prossimale a circa 16 mm distalmente alla linea articolare..
L'inserzione superficiale distale del LCM si estende lungo la tibia posteromediale e contribuisce alla formazione del pavimento della regione della pesa anserina.
Poiché l'impronta tibiale è ampia, le procedure ricostruttive dovrebbero tenere conto dell'attaccamento nativo piuttosto che trattare il LCM come una semplice struttura punto a punto.
Il LCL, noto anche come legamento collaterale fibulare , è il principale freno statico allo stress in varo del ginocchio.
A differenza dell'ampio MCL, il LCL è una struttura relativamente stretta, simile a una corda.
Ha un diametro di circa 3-4 mm e una lunghezza di circa 66 mm nelle misurazioni anatomiche comunemente riportate.
L'LCL contribuisce anche alla stabilità rotazionale.
La sua lunghezza cambia relativamente poco durante gran parte del range iniziale di flessione del ginocchio, con un accorciamento maggiore che si verifica ad angoli di flessione più elevati.
Figura 6. Localizzazione dell'attacco per immagini delle strutture periarticolari mediali e laterali del ginocchio
Nota: AT indica il tubercolo adduttore, MPFL indica il legamento femoro-rotuleo mediale, sMCL indica il legamento collaterale mediale superficiale, ME indica l'epicondilo mediale, ALL indica il legamento anterolaterale, LCL indica il legamento collaterale laterale e LE indica l'epicondilo laterale, indicando le posizioni relative dei legamenti sulla radiografia anteroposteriore e le loro distanze dalla linea articolare.
Figura 7. Anatomia e localizzazione per immagini delle strutture laterali e delle inserzioni dei legamenti del ginocchio
Nota: 7-A mostra le strutture anatomiche laterali del ginocchio. LE indica l'epicondilo laterale, ALL indica il legamento anterolaterale e LCL indica il legamento collaterale laterale; 7-B mostra la localizzazione per immagini dei legamenti laterali, evidenziando le posizioni relative delle inserzioni del legamento anterolaterale e del legamento collaterale laterale.
Figura 8. Due metodi di localizzazione dell'imaging per l'attacco femorale del legamento collaterale laterale
Nota: 8-A è il metodo percentuale della linea Blumensaat. Il punto nero indica il centro dell'attacco, situato al 58% ± 4,7% della larghezza del condilo femorale laterale lungo questa linea e 2,3 ± 2,3 mm distalmente ad essa; 8-B è il metodo Meister. La linea continua blu indica il bordo posteriore della diafisi femorale e la linea continua rossa indica la sua linea perpendicolare. Viene contrassegnato un punto al 27% della sua lunghezza e l'intersezione delle curve è il centro dell'attacco.
L'attacco femorale del LCL si trova vicino all'epicondilo laterale.
Un sito di attacco comunemente descritto è approssimativamente:
3,1 mm posteriormente all'epicondilo laterale
1,4 mm prossimale all'epicondilo laterale
L'attacco è associato ad una piccola depressione ossea vicino all'epicondilo femorale laterale.
Si trova anche in relazione all'attacco del tendine popliteo, fornendo un ulteriore punto di riferimento durante la ricostruzione laterale del ginocchio.
Nelle radiografie anteroposteriori, l'attacco femorale può essere descritto rispetto al riferimento femorale distale.
Nelle radiografie laterali, l'attacco del LCL è stato descritto a circa il 58% della larghezza mediolaterale del condilo femorale laterale , con misurazioni aggiuntive rispetto alla linea Blumensaat.
Un altro metodo utilizza la linea corticale femorale posteriore e un riferimento perpendicolare per identificare l'attaccamento.
Queste tecniche radiografiche possono aiutare a verificare la posizione di un tunnel femorale durante la valutazione postoperatoria.
L'attacco distale del LCL si trova sulla testa del perone.
L'attacco occupa un'area caratteristica sulla porzione anterosuperiore della testa del perone.
Un importante punto di riferimento chirurgico è la piattaforma ossea sulla testa del perone dove si attacca il LCL.
L'identificazione di questa struttura è particolarmente importante durante la ricostruzione del legamento collaterale laterale e dell'angolo posterolaterale poiché diverse strutture importanti convergono attorno alla testa del perone.
Il nervo peroneo comune decorre anche attorno al collo del perone e deve essere attentamente protetto durante l'intervento chirurgico laterale del ginocchio.
Il legamento anterolaterale rimane una delle strutture più dibattute nell’anatomia contemporanea del ginocchio.
Alcuni studi anatomici lo hanno identificato come una struttura legamentosa distinta, mentre altri studi lo hanno descritto come parte della capsula anterolaterale o un ispessimento capsulare.
Le misurazioni riportate variano notevolmente a seconda di come viene definita la struttura.
Questa variazione è importante quando si interpretano le misurazioni pubblicate o si pianifica una ricostruzione anterolaterale.
Figura 9. Localizzazione radiografica laterale del legamento anterolaterale
Nota: l'immagine superiore mostra l'attacco femorale, situato al 47,5% ± 4,3% posteriormente al bordo anteriore del condilo femorale e 3,7 ± 1,1 mm sotto la linea Blumensaat; l'immagine inferiore mostra l'attaccamento tibiale, situato al 53,2% ± 5,8% posteriormente al bordo anteriore del piatto tibiale laterale, dove il 100% rappresenta la distanza del diametro anteroposteriore del bordo corrispondente.
L'attacco femorale della LLA è stato descritto vicino alla regione epicondilare laterale, posteriore e prossimale all'attacco femorale del LCL.
Una relazione anatomica comunemente citata posiziona l'attacco femorale ALL a circa 4,7 mm posteriormente e 8,4 mm prossimalmente all'epicondilo laterale.
Nelle radiografie la sua localizzazione può essere espressa rispetto a:
La linea articolare femorale
Il bordo anteriore del condilo femorale laterale
La linea Blumensaat
I valori riportati posizionano l'attacco femorale a circa 15,8–22,3 mm prossimale alla linea articolare su determinate misurazioni AP.
L'attacco tibiale della LLA è generalmente descritto sulla tibia anterolaterale tra:
La regione del tubercolo di Gerdy
La testa del perone
L'attacco è situato distalmente alla linea articolare laterale.
Un riferimento comunemente riportato è circa 9,5 mm distalmente alla linea articolare , sebbene le misurazioni pubblicate varino.
Nell'imaging laterale, l'attaccamento è stato descritto a circa il 53% della larghezza anteroposteriore del piatto tibiale laterale , a seconda del metodo di riferimento.
L'ALL è stato studiato principalmente in relazione alla stabilità rotazionale del ginocchio , in particolare al controllo della rotazione tibiale interna.
Studi biomeccanici hanno riportato che le strutture anterolaterali contribuiscono alla stabilità rotazionale, soprattutto a gradi più elevati di flessione del ginocchio.
Tuttavia, il contributo preciso dell’ALL rispetto all’ACL, al menisco laterale, alla capsula, alla banda ileotibiale e ad altre strutture anterolaterali rimane un’area di ricerca in corso.
Pertanto, la LLA dovrebbe essere intesa come parte di un più ampio complesso di stabilizzazione anterolaterale , piuttosto che considerata isolatamente.
Il legamento femoro-rotuleo mediale costituisce un importante sistema di contenimento dei tessuti molli contro lo spostamento laterale della rotula, in particolare durante la fase iniziale della flessione del ginocchio, prima che la rotula si impegni più profondamente all'interno del solco trocleare.
L'MPFL è comunemente considerato il principale stabilizzatore passivo dei tessuti molli contro la traslazione laterale della rotula in questo intervallo.
È stato segnalato che il MPFL adulto misura circa 53-62 mm di lunghezza , con un ampio attacco e una larghezza media della sostanza media di circa 19 mm , sebbene esista una sostanziale variazione anatomica.
L'attacco femorale si trova nella regione tra:
Tubercolo adduttore
Epicondilo mediale
Forma una zona di attacco relativamente ampia piuttosto che un semplice punto.
Una descrizione anatomica comunemente riportata colloca l'attacco MPFL approssimativamente:
1,9 mm anteriormente al tubercolo adduttore
3,8 mm distalmente al tubercolo adduttore
L'attacco si trova quindi all'interno del caratteristico solco tra il tubercolo adduttore e l'epicondilo mediale.
Figura 10. Metodi di localizzazione dell'imaging per il legamento femoro-rotuleo mediale
Nota: 10-A è la localizzazione del punto Schöttle. La linea blu indica l'estensione della corteccia femorale posteriore, la linea rossa indica la linea perpendicolare nel punto più posteriore della linea Blumensaat, la linea verde indica la linea perpendicolare al condilo femorale prossimale e il punto nero indica il centro dell'attacco situato 2 mm anteriormente a questa regione; 10-B è la localizzazione percentuale. L'attacco femorale è situato al 40% del diametro anteroposteriore e al 50% del diametro prossimale del condilo femorale mediale, e l'attacco rotuleo è marcato nella regione prossimale di un terzo della rotula mediale.
Il punto Schöttle è ampiamente utilizzato come riferimento radiografico per la ricostruzione del MPFL femorale.
In una vera radiografia laterale, il riferimento si basa sul rapporto tra:
La linea corticale femorale posteriore
La linea Blumensaat
Un riferimento perpendicolare dal condilo prossimale
Il bersaglio comunemente descritto si trova circa 2 mm anteriormente alla regione di intersezione definita da queste linee di riferimento.
Il punto Schöttle è utile perché fornisce un riferimento radiografico riproducibile.
Tuttavia, il posizionamento radiografico e la morfologia femorale individuale possono influenzare la posizione apparente del punto. Pertanto, rimangono essenziali una radiografia laterale tecnicamente adeguata e un'attenta valutazione anatomica.
L'inserzione rotulea si trova principalmente lungo il terzo prossimale della rotula mediale.
La zona di attacco può estendersi di circa 17–30 mm , a seconda della definizione anatomica utilizzata.
Un'importante variazione anatomica è che le fibre MPFL possono estendersi nel tendine del quadricipite mediale.
Alcuni studi anatomici hanno identificato questa estensione del quadricipite in un'elevata percentuale di esemplari.
Questo risultato è rilevante perché la struttura stabilizzante nativa della femoro-rotulea mediale non è sempre confinata a una singola banda legamentosa isolata.
| Struttura | Regione primaria | Ruolo funzionale principale | Importanti punti di riferimento per la localizzazione |
|---|---|---|---|
| ACL | Ginocchio centrale | Controlla la traslazione tibiale anteriore e contribuisce alla stabilità rotazionale | Cresta del residente, cresta biforcuta, regione intercondiloidea tibiale |
| PCL | Ginocchio centrale/posteriore | Vincolo primario alla traslazione tibiale posteriore | Cresta intercondiloidea mediale, cresta biforcuta, impronta tibiale posteriore |
| MCL | Ginocchio mediale | Contenimento primario allo stress in valgo | Epicondilo mediale, tibia posteromediale |
| LCL | Ginocchio laterale | Contenimento primario allo stress in varo | Epicondilo laterale, testa del perone |
| TUTTO | Ginocchio anterolaterale | Contribuisce alla stabilità rotazionale | Regione epicondilare laterale, regione del tubercolo/testa del perone di Gerdy |
| MPFL | Regione femoro-rotulea mediale | Maggiore limitazione allo spostamento laterale della rotula | Tubercolo adduttore/regione dell'epicondilo mediale, rotula mediale prossimale |
Il valore dei dati anatomici quantitativi è maggiore quando vengono incorporati in un flusso di lavoro chirurgico strutturato.
Valutare:
Morfologia ossea
Tunnel esistenti
Hardware precedente
Modello di lesione del legamento
Anatomia meniscale
Allineamento congiunto
Condizione della cartilagine
Fratture associate o perdita ossea
La RM può aiutare a identificare il legamento lesionato e la sua impronta nativa, mentre la TC può essere particolarmente utile nei casi di revisione per valutare la posizione del tunnel e la morfologia ossea.
Utilizzare misurazioni radiografiche appropriate per stimare l'attaccamento nativo.
Per esempio:
Metodo del quadrante Bernard-Hertel per la localizzazione del legamento crociato anteriore (LCA) femorale
Misurazioni tibiali basate sulla percentuale per l'ACL
Relazioni Blumensaat-line per la localizzazione dei legamenti crociati
Punti di riferimento epicondilari per MCL e LCL
Punto Schöttle per la ricostruzione MPFL
Le misurazioni radiografiche devono essere confermate rispetto all'anatomia reale del paziente.
I punti di riferimento intraoperatori utili includono:
Creste intercondiloidee
Creste biforcate
Epicondili femorali
Tubercolo adduttore
Piatto tibiale
Radici meniscali
Il tubercolo di Gerdy
Testa del perone
Una misurazione pubblicata non rappresenta necessariamente l’impronta esatta di ogni paziente.
I fattori che influenzano la localizzazione includono:
Sesso
Altezza
Dimensione dell'osso
Morfologia scheletrica
Dimensione del legamento
Infortunio precedente
Ricostruzione precedente
Ingrandimento del tunnel osseo
Deformità post-traumatica
Pertanto, le misurazioni quantitative dovrebbero supportare piuttosto che sostituire il giudizio anatomico.
I punti di riferimento anatomici e le misurazioni di imaging sono particolarmente utili nella chirurgia di revisione.
Una ricostruzione di revisione dovrebbe iniziare con la valutazione dei tunnel esistenti.
La TC e la RM possono aiutare a determinare:
Posizione del tunnel
Allargamento del tunnel
Convergenza del tunnel
Ceppo osseo
Posizione dell'hardware
Rapporto tra i tunnel precedenti e quelli previsti
I valori di riferimento anatomici discussi sopra possono quindi aiutare a determinare se un tunnel esistente è abbastanza vicino all'impronta nativa per essere riutilizzato o se potrebbe essere necessaria una nuova galleria o una ricostruzione graduale.
Nella ricostruzione multilegamentosa, la pianificazione del tunnel diventa ancora più importante perché più tunnel possono occupare regioni anatomiche relativamente vicine.
Quando più legamenti vengono lesionati contemporaneamente, la ricostruzione deve tenere conto della relazione tridimensionale tra i diversi siti di inserzione.
Ciò è particolarmente rilevante sui lati mediale e laterale del ginocchio.
Ad esempio, le regioni di attacco femorale del MCL e del MPFL sono anatomicamente vicine, il che significa che la posizione e la traiettoria del tunnel devono essere pianificate attentamente quando entrambe le strutture richiedono una ricostruzione.
Allo stesso modo, la ricostruzione del LCL e di altre strutture posterolaterali richiede un'attenzione particolare alla testa del perone e all'anatomia del femore laterale.
Una comprensione tridimensionale dei siti di attacco può ridurre il rischio di:
Convergenza del tunnel
Osso insufficiente tra i tunnel
Malposizione dell'innesto
Conflitto hardware
Tensione dell'innesto alterata
Una misurazione basata sulla percentuale è un riferimento, non una coordinata assoluta.
L'ingrandimento radiografico, la rotazione del ginocchio, la morfologia ossea e la qualità dell'imaging possono influenzare la posizione apparente.
La ricostruzione anatomica richiede il riconoscimento dell'impronta reale e delle strutture ossee circostanti.
Le radiografie dovrebbero integrare piuttosto che sostituire l’anatomia intraoperatoria.
Diversi legamenti del ginocchio hanno impronte ampie o complesse.
Ciò è particolarmente rilevante per ACL, MCL e MPFL.
Non ci si può aspettare che la stessa misurazione numerica si applichi in modo identico a ogni paziente.
Nella chirurgia di revisione, il tunnel esistente può alterare il patrimonio osseo disponibile e potrebbe non corrispondere all'impronta nativa.
L'ACL ha un'impronta femorale e tibiale ampia e anatomicamente definita. La posizione del tunnel influenza l'orientamento e la tensione dell'innesto e può influire sulla stabilità postoperatoria. Una localizzazione accurata è quindi una componente importante della ricostruzione anatomica del legamento crociato anteriore (LCA).
La cresta del residente, o cresta intercondiloidea laterale, è una cresta ossea sulla parete mediale del condilo femorale laterale che aiuta a definire l'impronta femorale del legamento crociato anteriore (LCA).
La cresta biforcata è un punto di riferimento osseo che separa le regioni AM e PL dell'impronta femorale dell'ACL e può anche essere identificata in relazione all'impronta del LCP sul condilo femorale mediale.
È un metodo radiografico utilizzato per descrivere la posizione dell'impronta femorale del legamento crociato anteriore anteriore rispetto alla linea Blumensaat e le dimensioni del condilo femorale laterale.
Il punto Schöttle è un riferimento radiografico utilizzato per stimare l'attaccamento femorale del MPFL durante la ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale.
L'anatomia del TUTTO rimane dibattuta. Alcuni studi lo descrivono come un legamento distinto, mentre altri lo considerano parte della capsula anterolaterale o un ispessimento capsulare. La sua relazione con la stabilità rotazionale è ben studiata, ma la sua esatta definizione anatomica rimane un'area di ricerca.
No. Le misurazioni riportate negli studi anatomici e di imaging devono essere considerate valori di riferimento. L'anatomia individuale, la tecnica di imaging, le dimensioni scheletriche, le lesioni precedenti e la storia della ricostruzione possono tutti influenzare l'impronta effettiva.
La localizzazione accurata dei siti di attacco dei legamenti è una componente fondamentale della ricostruzione anatomica dei legamenti del ginocchio.
L'ACL e il PCL presentano punti di riferimento ossei intercondiloidei identificabili che possono aiutare i chirurghi a distinguere le regioni del fascio funzionale. Il LCM e il LCL hanno caratteristici siti di attacco femorale e tibiale o peroneale attorno agli epicondili e alla tibia o al perone prossimale. La LLA rimane anatomicamente dibattuta ma è clinicamente rilevante per lo studio della stabilità rotazionale anterolaterale. Il MPFL ha un ampio attacco femorale vicino al tubercolo adduttore e all'epicondilo mediale e un attacco rotuleo mediale prossimale.
I metodi di imaging quantitativo, tra cui il metodo del quadrante di Bernard-Hertel, le misurazioni della linea di Blumensaat, la localizzazione tibiale basata sulla percentuale, le misurazioni di riferimento dell'epicondilo e il punto di Schöttle , possono fornire un valido aiuto nella pianificazione preoperatoria e nella valutazione postoperatoria.
Tuttavia, queste misurazioni non dovrebbero essere applicate meccanicamente. L'approccio più affidabile combina imaging preoperatorio, valori di riferimento quantitativi, identificazione anatomica diretta, morfologia del singolo paziente e valutazione intraoperatoria.
Per i chirurghi che eseguono la ricostruzione primaria, di revisione o multilegamento del ginocchio, comprendere la relazione tra i punti di riferimento radiografici e le impronte dei legamenti nativi può aiutare a creare un approccio più sistematico alla pianificazione del tunnel e alla ricostruzione anatomica.
Bedi A, et al. Revisione JBJS dell'anatomia e dei punti di riferimento dell'imaging dei principali legamenti del ginocchio.
Bernard M, Hertel P. Localizzazione radiografica dell'inserzione femorale dell'ACL utilizzando il metodo del quadrante.
Schöttle PB, et al. Localizzazione radiografica dell'attacco femorale per la ricostruzione del legamento femoro-rotuleo mediale.
Studi anatomici e biomeccanici di ACL, PCL, MCL, LCL, ALL e MPFL.
Letteratura contemporanea sulla ricostruzione anatomica e multilegamentosa del ginocchio.
