Pусский
Просмотров: 0 Автор: Редактор сайта Время публикации: 16 сентября 2026 г. Происхождение: Сайт
Введение
Переломы пилона , также известные как переломы плафона большеберцовой кости , представляют собой сложные травмы дистального отдела большеберцовой кости, которые затрагивают несущую нагрузку поверхность голеностопного сустава. Обычно они возникают в результате высокоэнергетической осевой нагрузки, например, в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и спортивных травм. Поскольку дистальный отдел большеберцовой кости покрыт относительно тонкими мягкими тканями, высокоэнергетические переломы Пилона часто сопровождаются обширным отеком, волдырями при переломах, повреждением кожи, измельчением метафизов и тяжелыми внутрисуставными повреждениями.
Основными целями хирургического лечения являются восстановление длины и выравнивания большеберцовой кости , реконструкция поверхности голеностопного сустава , восстановление соотношения между большеберцовой и таранной костью, а также получение стабильной фиксации при минимизации дополнительного повреждения мягких тканей.
При высокоэнергетических переломах Пилона немедленная окончательная открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) может оказаться неприемлемой, поскольку сильный отек и повреждение мягких тканей существенно увеличивают риск раневых осложнений. Стратегия поэтапного лечения , обычно включающая временную внешнюю фиксацию с последующей окончательной фиксацией после восстановления мягких тканей, остается важной концепцией лечения.
Выбор хирургического подхода не должен основываться только на предпочтениях хирурга. Предоперационная КТ необходима для понимания картины перелома, выявления основных суставных фрагментов, оценки задних и передних линий перелома и выбора подхода, обеспечивающего наиболее прямой доступ для репозиции.
В этой статье рассматриваются семь широко используемых хирургических подходов при переломах пилона , включая их показания, характеристики воздействия, стратегии фиксации и основные ограничения.
Переломы пилона представляют собой трехмерные травмы. Перелом может затрагивать переднюю, заднюю, медиальную, латеральную и центральную части дистального плафона большеберцовой кости.
Один хирургический доступ может обеспечить превосходную визуализацию одной колонки, обеспечивая при этом ограниченный доступ к другой.
Например:
Переднемедиальный доступ обеспечивает превосходный доступ к медиальной колонне и переднему плафону.
Передне -латеральный доступ обеспечивает лучший доступ к латеральной колонне и фрагменту Тийо-Шапю.
Заднелатеральный доступ обеспечивает прямой доступ к задним и заднелатеральным фрагментам.
Заднемедиальный доступ полезен при лечении задних и медиальных компонентов перелома.
Более сложные модели могут потребовать комбинированных подходов..
В современной литературе подчеркивается, что хирургический подход следует выбирать в соответствии со стратегией репозиции переломов и расположением основных линий перелома , а не выбирать подход просто потому, что планируется установка конкретной пластины.
Минимально инвазивный медиальный подход может быть рассмотрен при некоторых переломах Пилона, при которых основные компоненты перелома могут быть репонированы косвенно, а состояние мягких тканей делает обширное обнажение нежелательным.
Пациента укладывают на спину, а для восстановления длины и выравнивания можно использовать вытяжение вручную или с помощью внешнего фиксатора.
Если перелом малоберцовой кости относительно простой, сначала можно выполнить репозицию и фиксацию малоберцовой кости . Восстановление длины малоберцовой кости может помочь улучшить выравнивание дистального отдела большеберцовой кости и обеспечить дополнительную стабильность во время реконструкции большеберцовой кости.
Небольшой косой разрез обычно делается возле кончика медиальной лодыжки. Разрез можно продлить проксимально или по направлению к суставу, если требуется ограниченное прямое вправление линии внутрисуставного перелома.
Затем дистальную пластину большеберцовой кости можно ввести через подкожный поднадкостничный туннель и продвинуть проксимально с использованием техники малоинвазивного остеосинтеза пластин ( MIPO ).
Дистальный конец пластины следует осторожно расположить под рентгеноскопическим контролем. Временные спицы Киршнера можно использовать для фиксации пластины, пока хирург оценивает:
Длина большеберцовой кости
Корональное выравнивание
Сагиттальное выравнивание
Вращение
Ориентация дистального большеберцового сустава
Если сохраняется легкая корональная деформация, обычный нефиксирующийся винт иногда может действовать как редукционный винт , подтягивая кость к пластине.
Как только выравнивание станет удовлетворительным, можно поочередно вводить стопорные винты из проксимального и дистального сегментов.
При использовании концепции мостовой пластинки отверстия, расположенные непосредственно на уровне перелома, обычно остаются пустыми.
Минимально инвазивный медиальный подход может обеспечить:
Уменьшение расслоения мягких тканей.
Сохранение биологии перелома
Меньшие хирургические разрезы
Эффективное мостовидное покрытие для выбранных типов переломов
Он менее подходит, когда требуется прямая визуализация и анатомическая реконструкция обширного внутрисуставного измельчения.
Переднемедиальный доступ является одним из традиционных доступов для фиксации перелома пилона.
Обеспечивает хорошую экспозицию:
Медиальная колонна
Передний плафон
Медиальная лодыжка
Переднемедиальная поверхность сустава
Это особенно полезно при переломах, при которых основная линия перелома выходит вперед или медиально.
Больного укладывают на спину на рентгенопрозрачный операционный стол. Разрез начинается возле медиальной лодыжки и изгибается к передней поверхности лодыжки, а затем продолжается проксимально вдоль подкожного края большеберцовой кости.
Во время поверхностной диссекции подкожную вену и ветви подкожного нерва . следует выявить и защитить
Обнажается удерживатель разгибателей, и доступ развивается вокруг сухожилия передней большеберцовой мышцы, сохраняя при этом ее сухожильную оболочку, когда это возможно.
Простые суставные расщепленные переломы можно уменьшить с помощью:
Стяжные винты
Временные спицы Киршнера
Небольшая пластина противоскольжения или нейтрализации.
При вколоченных суставных переломах вдавленные костно-хрящевые фрагменты можно приподнять и временно стабилизировать.
Остаточные метафизарные пустоты могут потребовать структурной поддержки с использованием аутологичных или других материалов для костной пластики, в зависимости от дефекта и стратегии реконструкции.
Рентгеноскопия используется для подтверждения восстановления поверхности сустава, выравнивания большеберцовой кости и положения оборудования.
Переднемедиальный доступ обеспечивает относительно широкое обнажение переднего и медиального плафона и полезен для фиксации медиальной колонны.
Его основным ограничением является ограниченная визуализация переднелатерального фрагмента Тийо-Шапю и латеральной колонны . Чрезмерное медиальное расслоение мягких тканей также может усугубить проблемы с заживлением ран.
Передне -латеральный доступ особенно полезен при переломах пилона, затрагивающих латеральную колонну и передне-латеральный плафон.
Общие показания включают:
Схема передне-боковых переломов
Фрагменты Тийо-Шапут
Измельчение боковой колонны
Дистальная деформация большеберцовой кости по вальгусному типу
Переломы пилона, требующие латеральной опоры или передне-боковой пластины
По сравнению с переднемедиальным доступом переднелатеральный доступ обеспечивает лучший доступ к латеральному плафону и синдесмотической области. В отдельных случаях это также может позволить лечить сопутствующий перелом малоберцовой кости через тот же разрез.
Разрез обычно проводится между малоберцовой костью и гребнем большеберцовой кости и продолжается дистально по направлению к лодыжке.
Поверхностный малоберцовый нерв и его ветви должны быть тщательно идентифицированы и защищены.
Передний отдел осторожно мобилизуют, чтобы обнажить дистальную часть большеберцовой кости.
Переднелатеральный фрагмент, особенно фрагмент Тийо-Шапю, можно мобилизовать для улучшения визуализации центрального ретенированного плафона.
Суставную поверхность реконструируют последовательно, сохраняя репозицию временными спицами Киршнера.
Когда задний или центральный плафон невозможно адекватно редуцировать косвенно, может потребоваться дополнительное обнажение или задний доступ.
Затем дистальную переднелатеральную фиксирующую пластину большеберцовой кости можно расположить вдоль латеральной поверхности дистального отдела большеберцовой кости.
Переднелатеральный доступ обеспечивает:
Отличный доступ к боковой колонне
Прямая визуализация фрагмента Тийо-Шапю
Доступ к переднему плафону
Возможность лечения отдельных переломов малоберцовой кости через один и тот же разрез.
Относительно благоприятные характеристики мягких тканей по сравнению с обширным медиальным воздействием.
При таком подходе медиальную колонку трудно визуализировать. Поэтому сложные медиальные раздробленные повреждения или травмы варусного типа могут потребовать дополнительного медиального или заднемедиального доступа.
Растяжной передний доступ предназначен для сложных переломов пилона, при которых дистальная суставная поверхность большеберцовой кости сильно фрагментирована и как медиальная, так и латеральная колонны требуют прямой визуализации.
Его можно рассматривать при переломах, при которых суставной блок существенно отделен от диафиза большеберцовой кости, а плафон содержит обширные многоколонные раздробления.
В отличие от ограниченного переднемедиального или передне-латерального доступа, экстензильный доступ может обеспечить широкое обнажение передней части лодыжки и обеих сторон дистального плафона большеберцовой кости.
Однако его не следует использовать регулярно при более простых моделях переломов.
Разрез начинается возле дистальной медиальной лодыжки и пересекает переднюю часть лодыжки, а затем поворачивает проксимально вдоль дистальной части большеберцовой кости.
Тщательно разрабатывают полнослойный кожный лоскут.
Удерживатель разгибателей открывается, защищая при этом сухожилие передней большеберцовой мышцы и ее влагалище.
Капсулу голеностопного сустава вскрывают, обнажая купол таранной кости и дистальный плафон большеберцовой кости.
Стратегия систематического сокращения имеет важное значение.
Обычно используемая последовательность:
Назовите основные суставные фрагменты.
При необходимости уменьшите фрагмент Тийо-Шапута или боковой колонны.
Восстановить заднюю суставную поверхность.
Восстановите центральный пострадавший регион.
Уменьшите медиальную колонну.
Подключите реконструированный суставной блок к проксимальному сегменту большеберцовой кости.
Восстановите длину и выравнивание большеберцовой кости.
Применить окончательную фиксацию.
Спицы Киршнера часто используются для временной стабилизации перед установкой постоянных винтов и пластин.
При переломах, распространяющихся проксимально, пластины можно вводить через открытую дистальную часть и продвигать подкожно по направлению к проксимальному отделу большеберцовой кости.
Этот подход может обеспечить обширную переднюю визуализацию сложных многоколонных переломов.
Основной проблемой является заболеваемость мягких тканей . Более сильное воздействие может усилить проблемы с заживлением ран, особенно у пациентов с сильным отеком, поврежденной кожей, диабетом, курением или значительным повреждением мягких тканей.
Поэтому очень важен тщательный отбор пациентов и выбор времени для мягких тканей.
Заднелатеральный доступ особенно полезен, когда перелом Пилона содержит значительный задний или заднелатеральный фрагмент, который невозможно адекватно репонировать передним доступом.
Он обеспечивает прямой доступ к:
Задний дистальный отдел большеберцовой кости
Постеролатеральный плафон
Фрагменты типа Фолькмана
Задняя малоберцовая кость
Задняя синдесмотическая область
Заднелатеральный доступ обычно используется для реконструкции задней колонны, а также может облегчить фиксацию задней опорной пластины.
В зависимости от характера перелома и необходимости переднего доступа пациента можно расположить на животе или на боку.
Если планируется комбинированная передняя и задняя стратегия, следует тщательно продумать последовательность хирургического вмешательства и репозицию пациента.
Разрез обычно проводится между ахилловым сухожилием и задним краем малоберцовой кости..
Икроножный нерв необходимо идентифицировать и защитить.
Интервал между малоберцовыми мышцами и длинным сгибателем большого пальца стопы может обеспечить доступ к заднему дистальному отделу большеберцовой кости.
Задние сосудисто-нервные структуры большеберцовой кости остаются медиальными и должны быть защищены.
Задние фрагменты перелома можно непосредственно мобилизовать и репонировать.
При смещении фрагмента задней колонны прямая репозиция с последующей установкой задней контрстрессовой пластины может обеспечить механическую поддержку против смещения назад и укорочения большеберцовой кости.
Этот подход особенно ценен, когда задний фрагмент большой, смещен, вдавлен или связан с задним метафизарно-диафизарным измельчением.
Постеролатеральный подход предлагает:
Прямая визуализация задних фрагментов перелома
Прямое уменьшение травм заднего отдела позвоночника
Доступ к задней опорной пластине
Возможно одновременное лечение отдельных переломов малоберцовой кости
Это обеспечивает ограниченную визуализацию переднего плафона.
Таким образом, одного только заднелатерального доступа может быть недостаточно при переломах с обширным передним или центральным раздроблением сустава.
Задние доступы также требуют тщательного лечения икроножного нерва и окружающих мягких тканей.
Заднемедиальный доступ обеспечивает прямой доступ к заднемедиальному дистальному отделу большеберцовой кости и особенно полезен при переломах со значительным заднемедиальным фрагментом.
Его можно рассматривать, когда:
Заднемедиальный столб значительно смещен.
Укорочение задней большеберцовой кости необходимо контролировать.
Требуется задняя опорная пластина.
Перелом распространяется на медиальный задний плафон.
Задние структуры не могут быть адекватно обработаны передним доступом.
Заднемедиальный доступ особенно актуален при некоторых сложных переломах пилона, поскольку фиксация задней колонны может улучшить контроль заднего фрагмента.
Разрез проводят вдоль заднемедиальной поверхности дистальной части большеберцовой кости.
Важные структуры в этом регионе включают:
Заднее большеберцовое сухожилие
Длинный сгибатель пальцев
Большеберцовый нерв
Задняя большеберцовая артерия и вены
Эти структуры должны быть тщательно идентифицированы и защищены.
Перелом обнажается через соответствующий интервал, что позволяет напрямую манипулировать заднемедиальным фрагментом.
Заднемедиальный фрагмент можно репонировать напрямую и временно стабилизировать спицами Киршнера.
В зависимости от морфологии перелома задне-медиальная опорная пластина . может быть применена
При сильнооскольчатых переломах задняя реконструкция может сочетаться с передним или переднелатеральным доступом.
Недавние сравнительные данные свидетельствуют о том, что заднемедиальные подходы могут обеспечить благоприятные функциональные и заживляющие результаты в отдельных популяциях переломов Пилона, хотя данные остаются неоднородными и не должны интерпретироваться как установление одного универсально превосходящего подхода.
Заднемедиальный доступ обеспечивает прямой доступ к:
Заднемедиальные фрагменты
Задняя колонна
Медиальный задний плафон
Задняя фиксация контрфорса
Передний и переднелатеральный плафон по-прежнему трудно визуализируются.
Крайне важна тщательная защита нервно-сосудистых структур задней большеберцовой кости.
При очень сложных переломах пилона один хирургический доступ может не обеспечить достаточную визуализацию или контроль фиксации..
Таким образом, комбинированные подходы можно рассматривать, когда перелом включает несколько колонн и не может быть адекватно реконструирован с помощью одного разреза.
Общие комбинации включают в себя:
Переднелатеральный + переднемедиальный
Переднелатеральный + заднемедиальный
Переднемедиальный + заднелатеральный
Постеролатеральный + заднемедиальный
Передний + задний подходы
Конкретная комбинация должна определяться морфологией перелома, выявленной на КТ.
Комбинированные подходы могут быть полезны, если:
Обширное участие в трех столбцах
Тяжелая передняя и задняя суставная фрагментация.
Большой смещенный задний фрагмент
Значительное медиальное и латеральное смещение колонны.
Метафизарно-диафизарная диссоциация
Характер перелома, который невозможно адекватно репонировать с помощью одного разреза.
Основным преимуществом является прямой доступ к множественным компонентам трещины..
Однако дополнительные разрезы также увеличивают рассечение мягких тканей, сложность операции и необходимость тщательного планирования разреза.
Важными факторами являются адекватное расстояние между разрезами и сохранение промежуточного кожного мостика.
Недавний сетевой метаанализ 17 исследований с участием 1054 пациентов показал, что разные подходы приводят к разным паттернам функциональных показателей, времени заживления, времени операции, кровопотери и осложнений, но авторы подчеркнули, что выбор подхода должен оставаться индивидуализированным в зависимости от характера перелома, состояния мягких тканей и хирургических целей.
Наиболее подходящий подход следует определять на основании анатомии перелома, а не только пластины..
Практический процесс принятия решений включает в себя следующие этапы.
Предоперационная КТ должна выявить:
Линии переднего перелома
Фрагменты заднего перелома
Фрагмент Тийо-Шапут
Вовлечение медиальной колонны
Вовлечение боковой колонки
Центральный суставной ушиб
Метафизарное измельчение
Морфология перелома малоберцовой кости
Планирование на основе КТ может помочь хирургам выбрать подход, обеспечивающий прямой доступ к наиболее важным фрагментам перелома.
Самый важный фрагмент не обязательно является самым большим фрагментом.
Вместо этого хирурги должны определить фрагмент, который является лучшим ориентиром для реконструкции оставшейся суставной поверхности.
Хирургический подход должен затем позволить прямую визуализацию и манипулирование этим критическим фрагментом.
Состояние мягких тканей является основным фактором, определяющим время и подход.
Пациенты с:
Сильная опухоль
Волдыри при переломах
Некроз кожи
Открытые раны
Значительный ушиб мягких тканей.
может потребоваться поэтапное лечение.
Временная внешняя фиксация может восстановить длину и выравнивание, позволяя мягким тканям восстановиться перед окончательной фиксацией.
Простые или менее оскольчатые переломы можно лечить одним подходом.
Сложные переломы AO/OTA типа C могут потребовать нескольких подходов, когда прямое вправление не может быть достигнуто иначе.
Однако использование нескольких подходов просто для увеличения воздействия не обязательно полезно, поскольку дополнительное удаление мягких тканей может увеличить проблемы с заживлением ран.
При высокоэнергетических переломах Пилона лечение мягких тканей так же важно, как и репозиция перелома..
Обычно используемый поэтапный протокол включает в себя:
Первоначальная процедура направлена на:
Восстановление длины конечности
Исправление грубой деформации
Защита мягких тканей
Поддержание выравнивания
Позволяет отеку уменьшиться
После восстановления временного выравнивания КТ может обеспечить более четкое представление картины перелома и помочь определить окончательный хирургический подход.
Окончательная фиксация проводится после достаточного восстановления мягких тканей.
Цель состоит в том, чтобы достичь:
Анатомическая или околоанатомическая реконструкция сустава
Восстановлено механическое выравнивание
Стабильная фиксация
Соответствующая метафизарная поддержка
Минимальное дополнительное повреждение мягких тканей.
Эта поэтапная философия стала важным принципом лечения тяжелых переломов пилона, поскольку агрессивное раннее ORIF, вызываемое опухшими или поврежденными мягкими тканями, может увеличить осложнения.
Конструкция фиксации должна соответствовать характеру перелома.
В зависимости от травмы хирурги могут использовать:
Переднемедиальные запирающие пластины
Переднелатеральные запирающие пластины
Медиальные опорные пластины
Задние опорные пластины
Заднемедиальные пластинки
Комбинированные пластинчатые конструкции
Минимально инвазивные дистальные пластины большеберцовой кости
При измельчении метафизов мостовидная пластина может сохранить биологию перелома, сохраняя при этом выравнивание.
При простых суставных фрагментах можно использовать стягивающие винты для межфрагментарной компрессии перед наложением нейтрализующей или опорной пластины.
При остеопорозе кости или метафизарного измельчения технология фиксирующей пластины может обеспечить угловую стабильность, сводя к минимуму необходимость обширного сжатия пластины к кости.
Раневые осложнения остаются серьезной проблемой, поскольку дистальная часть большеберцовой кости имеет ограниченное покрытие мягкими тканями.
Даже после успешной фиксации тяжелое повреждение хряща может привести к посттравматическому артриту.
Остаточная варусная, вальгусная, прокурватная, рекурватная или ротационная деформация могут повлиять на механику голеностопного сустава.
Неадекватное восстановление плафона большеберцовой кости может увеличить риск долгосрочной дегенерации сустава.
Глубокая инфекция может иметь разрушительные последствия и может потребовать удаления имплантата, поэтапной реконструкции или дополнительных процедур.
Реабилитация должна быть индивидуализирована в зависимости от стабильности перелома, заживления мягких тканей, качества кости и прочности фиксации.
Типичные цели включают в себя:
Мониторинг мягких тканей
Контроль отеков
Высота
Движение пальцев ног и лодыжек, если это разрешено
Профилактика тромбоэмболии в зависимости от риска для пациента
Как только мягкие ткани заживут и фиксация станет стабильной, можно будет постепенно переходить к упражнениям по увеличению объема движений голеностопного сустава.
Нанесение веса обычно откладывают до тех пор, пока не появятся адекватные рентгенологические доказательства заживления перелома и хирург не сочтет фиксирующую конструкцию достаточно стабильной.
Преждевременная нагрузка может увеличить риск потери редукции, отказа имплантата или задержки заживления.
Не существует единого подхода, который лучше всего подходил бы для каждого перелома пилона.
Выбор зависит от морфологии перелома, расположения ключевых суставных фрагментов, состояния мягких тканей и стратегии планируемой репозиции.
Они обеспечивают различное воздействие, а не просто одно, которое в целом лучше.
Переднелатеральный доступ обеспечивает лучший доступ к латеральной колонне и фрагменту Тийо-Шапю, тогда как переднемедиальный доступ обеспечивает более широкий доступ к медиальной колонне и переднему плафону.
Это особенно полезно при смещении задних или задне-латеральных фрагментов, которые требуют прямой репозиции и фиксации заднего контрфорса.
Это может быть полезно при смещении заднемедиальных фрагментов и травмах заднего столба, особенно когда требуется прямая задняя фиксация.
Да. Сложные трехколонные переломы могут потребовать комбинированных подходов, когда один разрез не может обеспечить адекватную репозицию и фиксацию.
Однако дополнительные подходы увеличивают нагрузку на мягкие ткани и должны быть тщательно спланированы.
Обычные рентгенограммы могут недооценивать трехмерную сложность перелома пилона.
КТ предоставляет подробную информацию о линиях перелома, фрагментах сустава, центральном импакте и поражении колонны, что позволяет хирургу выбрать подходящий хирургический доступ и последовательность репозиции.
Хирургия перелома пилона требует баланса между анатомической реконструкцией и сохранением мягких тканей.
Семь подходов, обсуждаемых в этой статье, включают в себя:
Минимально инвазивный медиальный подход
Переднемедиальный подход
Передне-латеральный подход
Растяжной передний доступ
Постеролатеральный подход
Заднемедиальный подход
Комбинированные или двухразрезные подходы
Каждый доступ обеспечивает доступ к разным участкам дистального плафона большеберцовой кости и имеет определенные преимущества и ограничения.
Ключевой принцип заключается в том, что характер перелома должен определять подход, а не наоборот . Предоперационная КТ, тщательный анализ основных фрагментов перелома, оценка мягких тканей и соответствующая стратегия поэтапного лечения имеют важное значение для сложных переломов пилона.
При тяжелых высокоэнергетических травмах восстановление суставной поверхности — лишь часть успешного лечения. Поддержание жизнеспособности мягких тканей, восстановление выравнивания, получение стабильной фиксации и минимизация дополнительной хирургической травмы одинаково важны.
Поскольку современные данные продолжают сравнивать переднемедиальный, переднелатеральный, заднемедиальный, заднелатеральный и комбинированный подходы, индивидуализированное лечение остается центральным. Недавние сравнительные исследования показывают, что задние доступы могут иметь преимущества при отдельных повреждениях задней колонны, тогда как комбинированные подходы могут быть полезны при сложных многоколонных переломах; однако имеющиеся данные не позволяют установить один универсальный хирургический подход для всех переломов пилона.
