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Visualizações: 0 Autor: Editor do site Horário de publicação: 28/09/2026 Origem: Site
Introdução
A identificação precisa dos locais de inserção do ligamento é fundamental para a reconstrução anatômica do ligamento do joelho. A posição de um túnel femoral ou tibial pode influenciar substancialmente a orientação do enxerto, a tensão, a cinemática articular e a estabilidade pós-operatória. Por esta razão, os cirurgiões que realizam a reconstrução ligamentar dependem cada vez mais de uma combinação de anatomia tridimensional, imagens pré-operatórias, pontos de referência ósseos intraoperatórios e medidas quantitativas..
Uma revisão do JBJS feita por Asheesh Bedi e colegas examinou sistematicamente a anatomia e os marcos de imagem de seis principais estruturas ligamentares ao redor do joelho:
Ligamento cruzado anterior (LCA)
Ligamento cruzado posterior (LCP)
Ligamento colateral medial (LCM)
Ligamento colateral lateral (LCL)
Ligamento anterolateral (LLA)
Ligamento femoropatelar medial (LPFM)
A revisão resumiu os principais marcos ósseos, pegadas ligamentares e medições radiográficas que podem ajudar os cirurgiões a identificar locais de inserção nativos.
É importante ressaltar que essas medidas devem ser consideradas valores de referência anatômicos e não coordenadas cirúrgicas rígidas . Variações individuais no tamanho ósseo, morfologia, pegada ligamentar, cirurgia anterior e padrão de lesão devem ser consideradas durante a reconstrução.
Este artigo revisa os principais marcos anatômicos e de imagem das seis estruturas e discute como os cirurgiões podem integrar o planejamento baseado em imagens com a identificação anatômica intraoperatória.
Os principais ligamentos do joelho trabalham juntos para controlar a translação ântero-posterior, a estabilidade em varo-valgo e o movimento rotacional.
Quando um ligamento é reconstruído, o objetivo geralmente é reproduzir a inserção nativa e a orientação funcional tão fielmente quanto apropriado para cada paciente.
Um túnel mal posicionado pode alterar:
Comprimento e tensão do enxerto
Orientação do enxerto
Cinemática conjunta
Estabilidade rotacional
Mecânica de contato
Carregamento de enxerto
Risco de instabilidade residual
Risco de falha na reconstrução
Por esta razão, a reconstrução anatómica não é simplesmente uma questão de perfurar um túnel numa percentagem fixa do osso..
Os métodos radiográficos quantitativos são valiosos porque fornecem pontos de referência reproduzíveis. No entanto, estas medições devem ser combinadas com a identificação direta de marcos ósseos nativos e pegadas ligamentares durante a cirurgia.
Um fluxo de trabalho prático é, portanto:
Imagem pré-operatória → localização quantitativa → verificação anatômica intraoperatória → preparação do túnel → avaliação de imagem pós-operatória
O LCA origina-se da face medial do côndilo femoral lateral e se estende até a região intercondilar anterior da tíbia.
É comumente descrito como tendo dois pacotes funcionais principais:
Pacote ântero-medial (AM)
Pacote póstero-lateral (PL)
Os nomes refletem suas posições relativas na pegada tibial.
O LCA contribui substancialmente para a restrição da translação anterior da tíbia e também participa no controle da rotação tibial.
O ligamento tem comprimento médio de aproximadamente 31 ± 2 mm e diâmetro médio da substância de aproximadamente 10 ± 2 mm em estudos anatômicos comumente citados. Sua pegada se expande substancialmente em direção ao osso, produzindo uma fixação ampla em vez de uma simples inserção cilíndrica.
Dois marcos ósseos importantes podem ser identificados na parede medial do côndilo femoral lateral:
A crista intercondilar lateral , muitas vezes chamada de crista do residente , forma um importante limite proximal/anterior da pegada femoral do LCA.
Geralmente vai de posteroproximal a ânterodistal através da área de inserção femoral.
A crista bifurcada lateral corre aproximadamente perpendicular à crista intercondilar e separa as regiões de fixação dos feixes AM e PL.
Esses pontos de referência podem, portanto, ajudar a identificar a pegada nativa do LCA durante a reconstrução anatômica.
As medições relatadas colocam o centro do feixe AM aproximadamente 4,8 mm proximal à crista bifurcada e 7,1 mm posterior à crista intercondilar , enquanto o centro do feixe PL está aproximadamente 5,2 mm distal à crista bifurcada e 3,6 mm posterior à crista intercondilar..
O centro geral da pegada do LCA também foi relatado aproximadamente 1,7 mm proximal à crista bifurcada e 6,1 mm posterior à crista intercondilar.
Como esses valores variam entre estudos e amostras, eles devem ser tratados como medidas de referência e não como coordenadas universais de perfuração.
Figura 1. Método de localização do quadrante de Bernard-Hertel para inserção femoral do ligamento cruzado anterior
O método do quadrante de Bernard-Hertel fornece um método radiográfico para descrever a pegada femoral do LCA.
A parede medial do côndilo femoral lateral pode ser dividida usando:
A linha Blumensaat
Uma linha perpendicular à linha Blumensaat
A dimensão ântero-posterior do côndilo
A dimensão proximal-distal do côndilo
O centro da pegada do LCA foi descrito próximo à interseção do primeiro e segundo quadrantes.
As medições relatadas colocam o centro da pegada aproximadamente:
28,5% da profundidade da linha Blumensaat a partir da referência posterior
24,8% da altura condilar da referência distal
Para reconstrução com feixe duplo, as localizações dos feixes AM e PL também podem ser expressas como porcentagens ao longo da dimensão sagital da pegada femoral.
Esses métodos baseados em porcentagem são particularmente úteis na revisão de radiografias laterais pré e pós-operatórias.
A pegada do LCA tibial ocupa a região intercondilar anterior entre os planaltos tibiais medial e lateral.
Vários pontos de referência importantes podem ajudar na localização.
O centro da pegada tibial do LCA foi descrito aproximadamente:
7,5 mm medial ao corno anterior do menisco lateral
13,0 mm anterior à crista intercondilar posterior
10,5 mm anterior à crista do LCA
A margem posterior da pegada do LCA está relacionada à eminência intercondilar e à crista entre os tubérculos intercondilares medial e lateral.
Uma característica anatômica importante é a sobreposição entre a pegada do LCA e o corno anterior do menisco lateral.
Estudos relataram sobreposição substancial nas dimensões coronal e sagital.
Figura 2. Método de localização percentual anteroposterior da inserção tibial do ligamento cruzado anterior
O centro da pegada tibial do LCA foi relatado em aproximadamente 43,3% da dimensão ântero-posterior do planalto tibial , usando o planalto posterior como referência de 100%.
As fibras mais anteriores do LCA podem se estender até aproximadamente 27,5% da profundidade do planalto tibial , embora a pegada exata varie entre os indivíduos.
Nas descrições de feixe duplo, os feixes AM e PL também podem ser localizados usando medidas percentuais mediolateral e ântero-posterior.
Esses valores podem ajudar no planejamento pré-operatório, mas a visualização direta da pegada nativa continua importante sempre que viável.
O LCP se estende da região intercondilar tibial posterior até o côndilo femoral medial.
É a principal restrição à translação tibial posterior e também contribui para a estabilidade rotacional.
Dois componentes funcionais principais são comumente descritos:
Feixe ântero-lateral (AL)
Pacote posteromedial (PM)
O PCL não é isométrico em toda a amplitude de movimento.
O feixe AL tende a ficar mais tenso com a flexão do joelho, enquanto o feixe PM contribui mais fortemente próximo à extensão do joelho.
O LCP tem aproximadamente 38 mm de comprimento em estudos anatômicos comumente citados, com diâmetro médio da substância de aproximadamente 13 mm.
Figura 4. Localização anteroposterior e lateral das inserções do ligamento cruzado posterior
Nota: Radiografia 4-A em anteroposterior. A linha sólida verde indica a linha medial do epicôndilo e a linha sólida azul indica a linha vertical ao côndilo femoral distal, marcando os parâmetros de distância dos feixes ântero-lateral (AL) e póstero-medial (PM); Radiografia lateral 4-B. A linha sólida vermelha indica a linha Blumensaat e a linha sólida amarela indica sua linha perpendicular. O círculo vermelho indica a superfície articular do LCP, e o centro da inserção tibial do ligamento está localizado 7 mm proximal entre os dois feixes nesta superfície.
Semelhante ao LCA, cristas ósseas importantes ajudam a identificar a pegada femoral do LCP.
A crista intercondilar medial e a crista bifurcada são pontos de referência úteis.
A crista bifurcada separa as regiões de fixação dos dois principais feixes de PCL.
Foi relatado que os centros dos feixes AL e PM estão separados por aproximadamente 12,1 ± 1,3 mm.
As regiões de fixação estão localizadas a diferentes distâncias da margem da cartilagem articular, fornecendo referências úteis durante a reconstrução anatômica do LCP.
Na imagem anteroposterior, os centros dos feixes AL e PM podem ser descritos em relação ao côndilo femoral medial.
As medições relatadas incluem aproximadamente:
34,1 ± 3,0 mm da face mais medial do côndilo femoral medial até o centro do feixe AL
29,2 ± 3,0 mm até o centro do feixe PM
Sua relação com a referência femoral distal também pode ser quantificada.
Na imagem lateral, as medições podem ser feitas em relação à linha Blumensaat e a uma linha de referência perpendicular que se estende do córtex femoral anterior.
Estas medidas fornecem uma estrutura para avaliar a posição femoral dos túneis de reconstrução do LCP.
A pegada tibial do LCP ocupa a região intercondilar posterior.
Marcos artroscópicos importantes incluem:
Cartilagem do planalto tibial lateral
Raiz posterior do menisco medial
Cume entre feixes
Córtex tibial posterior
Região de Poplíteo
A inserção tibial do LCP está intimamente relacionada ao planalto tibial posterior e se estende em direção à superfície tibial posterior.
O centro da pegada tibial foi descrito a aproximadamente 7 mm do córtex tibial posterior em certos estudos anatômicos.
Os componentes AL e PM têm relações diferentes com a superfície articular da tíbia.
Durante a reconstrução do LCP, a compreensão dessas relações é particularmente importante porque o túnel tibial passa por uma região onde o posicionamento impreciso pode afetar a trajetória do enxerto e aumentar o risco de complicações relacionadas ao túnel.
O LCM, também conhecido como ligamento colateral tibial , é a principal restrição estática ao estresse em valgo no joelho.
É comumente dividido em:
MCL superficial
MCL profundo
O LCM superficial é o componente maior e mais estruturalmente independente e é frequentemente a principal estrutura considerada durante a reconstrução do LCM.
O LCM profundo está intimamente associado à cápsula articular e ao menisco medial.
Ao contrário do LCL em forma de cordão, o LCM superficial tem uma morfologia ampla e relativamente plana.
Figura 5. Anatomia e localização por imagem das estruturas mediais e inserções ligamentares do joelho
Nota: 5-A mostra as estruturas anatômicas mediais do joelho. AT indica o tubérculo adutor, ME indica o epicôndilo medial, sMCL indica o ligamento colateral medial superficial e LPFM indica o ligamento femoropatelar medial; 5-B mostra as linhas de localização da imagem. A linha tracejada azul indica a linha posterior do córtex femoral, a linha tracejada vermelha indica sua linha perpendicular e a linha sólida azul indica o eixo da diáfise da tíbia, marcando as posições relativas das estruturas.
A inserção femoral superficial do LCM está localizada próxima ao epicôndilo medial.
Um local comumente citado é aproximadamente:
4,8 mm posterior ao epicôndilo medial
3,2 mm proximal ao epicôndilo medial
A distância direta entre o epicôndilo e a inserção do LCM foi relatada em aproximadamente 6 mm em estudos anatômicos.
Radiograficamente, a inserção também pode ser localizada em relação ao córtex femoral posterior e à linha Blumensaat.
A inserção tibial do LCM é substancialmente mais larga do que a fixação femoral.
A principal inserção distal foi relatada aproximadamente 61 mm distal à linha articular , com outra região de inserção mais proximal aproximadamente 16 mm distal à linha articular..
A inserção superficial distal do LCM se estende ao longo da tíbia posteromedial e contribui para a formação do assoalho da região da pata anserina.
Como a pegada tibial é ampla, os procedimentos reconstrutivos devem levar em conta a inserção nativa, em vez de tratar o ligamento colateral medial como uma simples estrutura ponto a ponto.
O LCL, também conhecido como ligamento colateral fibular , é a principal restrição estática ao estresse em varo no joelho.
Ao contrário do MCL amplo, o LCL é uma estrutura relativamente estreita, semelhante a um cordão.
Tem aproximadamente 3–4 mm de diâmetro e aproximadamente 66 mm de comprimento em medidas anatômicas comumente relatadas.
O LCL também contribui para a estabilidade rotacional.
Seu comprimento muda relativamente pouco durante grande parte da amplitude inicial de flexão do joelho, com maior encurtamento ocorrendo em ângulos de flexão mais elevados.
Figura 6. Localização de fixação de imagem das estruturas periarticulares medial e lateral do joelho
Nota: AT indica o tubérculo adutor, MPFL indica o ligamento femoropatelar medial, sMCL indica o ligamento colateral medial superficial, ME indica o epicôndilo medial, ALL indica o ligamento anterolateral, LCL indica o ligamento colateral lateral e LE indica o epicôndilo lateral, marcando as posições relativas dos ligamentos na radiografia anteroposterior e suas distâncias da linha articular.
Figura 7. Anatomia e localização por imagem das estruturas laterais e inserções ligamentares do joelho
Nota: 7-A mostra as estruturas anatômicas laterais do joelho. LE indica o epicôndilo lateral, ALL indica o ligamento anterolateral e LCL indica o ligamento colateral lateral; 7-B mostra a localização de imagem dos ligamentos laterais, marcando as posições relativas das inserções do ligamento anterolateral e do ligamento colateral lateral.
Figura 8. Dois métodos de localização de imagem para fixação femoral do ligamento colateral lateral
Nota: 8-A é o método percentual da linha Blumensaat. O ponto preto indica o centro da inserção, localizado a 58% ± 4,7% da largura do côndilo femoral lateral ao longo desta linha e 2,3 ± 2,3 mm distal a ela; 8-B é o método Meister. A linha sólida azul indica a borda posterior da diáfise femoral e a linha sólida vermelha indica sua linha perpendicular. É marcado um ponto a 27% do seu comprimento e a intersecção das curvas é o centro do anexo.
A inserção femoral do LCL está localizada próxima ao epicôndilo lateral.
Um local de fixação comumente descrito é aproximadamente:
3,1 mm posterior ao epicôndilo lateral
1,4 mm proximal ao epicôndilo lateral
A inserção está associada a uma pequena depressão óssea próxima ao epicôndilo femoral lateral.
Também está localizado em relação à inserção do tendão poplíteo, proporcionando um ponto de referência adicional durante a reconstrução lateral do joelho.
Nas radiografias anteroposteriores, a inserção femoral pode ser descrita em relação à referência femoral distal.
Nas radiografias laterais, a inserção do LCL foi descrita em aproximadamente 58% da largura mediolateral do côndilo femoral lateral , com medidas adicionais em relação à linha de Blumensaat.
Outro método utiliza a linha cortical femoral posterior e uma referência perpendicular para identificar a inserção.
Estas técnicas radiográficas podem ajudar a verificar a localização de um túnel femoral durante a avaliação pós-operatória.
A inserção distal do LCL está localizada na cabeça da fíbula.
A inserção ocupa uma área característica na porção ântero-superior da cabeça da fíbula.
Um marco cirúrgico importante é a plataforma óssea na cabeça da fíbula onde o LCL se fixa.
A identificação desta estrutura é particularmente importante durante a reconstrução do ligamento colateral lateral e do canto posterolateral porque várias estruturas importantes convergem em torno da cabeça da fíbula.
O nervo fibular comum também percorre o colo da fíbula e deve ser cuidadosamente protegido durante a cirurgia lateral do joelho.
O ligamento anterolateral continua sendo uma das estruturas mais debatidas na anatomia contemporânea do joelho.
Alguns estudos anatômicos identificaram-no como uma estrutura ligamentar distinta, enquanto outros estudos o descreveram como parte da cápsula anterolateral ou um espessamento capsular.
As medições relatadas variam consideravelmente dependendo de como a estrutura é definida.
Essa variação é importante na interpretação de medidas publicadas ou no planejamento de uma reconstrução anterolateral.
Figura 9. Localização radiográfica lateral do ligamento anterolateral
Nota: A imagem superior mostra a inserção femoral, localizada 47,5% ± 4,3% posterior à borda anterior do côndilo femoral e 3,7 ± 1,1 mm abaixo da linha de Blumensaat; a imagem inferior mostra a inserção tibial, localizada a 53,2% ± 5,8% posterior à borda anterior do planalto tibial lateral, com 100% representando a distância do diâmetro ântero-posterior da borda correspondente.
A inserção femoral do LAL foi descrita próximo à região epicondilar lateral, posterior e proximal à inserção femoral do LCL.
Uma relação anatômica comumente citada coloca a inserção femoral do LAL aproximadamente 4,7 mm posterior e 8,4 mm proximal ao epicôndilo lateral.
Nas radiografias, sua localização pode ser expressa em relação a:
A linha articular femoral
A borda anterior do côndilo femoral lateral
A linha Blumensaat
Os valores relatados colocam a inserção femoral aproximadamente 15,8–22,3 mm proximal à linha articular em certas medições AP.
A inserção tibial do LAL é geralmente descrita na tíbia anterolateral entre:
Região do tubérculo de Gerdy
A cabeça fibular
A fixação está localizada distal à linha articular lateral.
Uma referência comumente relatada é de aproximadamente 9,5 mm distal à linha articular , embora as medidas publicadas variem.
Na imagem lateral, a inserção foi descrita em aproximadamente 53% da largura ântero-posterior do planalto tibial lateral , dependendo do método de referência.
O LAL tem sido investigado principalmente em relação à estabilidade rotacional do joelho , particularmente ao controle da rotação interna da tíbia.
Estudos biomecânicos relataram que as estruturas anterolaterais contribuem para a estabilidade rotacional, especialmente em graus mais elevados de flexão do joelho.
No entanto, a contribuição precisa do LAL em relação ao LCA, menisco lateral, cápsula, banda iliotibial e outras estruturas anterolaterais continua sendo uma área de pesquisa em andamento.
Portanto, o LAL deve ser entendido como parte de um complexo estabilizador anterolateral mais amplo , e não considerado isoladamente.
O ligamento patelofemoral medial é uma importante restrição dos tecidos moles contra o deslocamento lateral da patela, particularmente durante a fase inicial da flexão do joelho, antes que a patela se torne mais profundamente inserida no sulco troclear.
O LPFM é comumente considerado o principal estabilizador passivo de tecidos moles contra a translação lateral da patela nesta faixa.
Foi relatado que o LPFM adulto mede aproximadamente 53–62 mm de comprimento , com uma inserção ampla e uma largura média da substância média de aproximadamente 19 mm , embora exista uma variação anatômica substancial.
A inserção femoral está localizada na região entre:
Tubérculo adutor
Epicôndilo medial
Forma uma zona de fixação relativamente ampla, em vez de um simples ponto.
Uma descrição anatômica comumente relatada coloca a fixação do LPFM aproximadamente:
1,9 mm anterior ao tubérculo adutor
3,8 mm distal ao tubérculo adutor
A inserção está, portanto, localizada dentro do sulco característico entre o tubérculo adutor e o epicôndilo medial.
Figura 10. Métodos de localização por imagem do ligamento femoropatelar medial
Nota: 10-A é a localização do ponto Schöttle. A linha azul indica a extensão da cortical femoral posterior, a linha vermelha indica a linha perpendicular no ponto mais posterior da linha Blumensaat, a linha verde indica a linha perpendicular no côndilo femoral proximal e o ponto preto indica o centro da inserção localizado 2 mm anterior a esta região; 10-B é a localização percentual. A inserção femoral está localizada em 40% do diâmetro ântero-posterior e 50% do diâmetro proximodistal do côndilo femoral medial, e a inserção patelar é marcada na região do terço proximal da patela medial.
O ponto Schöttle é amplamente utilizado como referência radiográfica para reconstrução do LPFM femoral.
Numa radiografia lateral verdadeira, a referência é baseada na relação entre:
A linha cortical femoral posterior
A linha Blumensaat
Uma referência perpendicular do côndilo proximal
O alvo comumente descrito fica aproximadamente 2 mm anterior à região de interseção definida por essas linhas de referência.
O ponto Schöttle é útil porque fornece uma referência radiográfica reprodutível.
Entretanto, o posicionamento radiográfico e a morfologia femoral individual podem influenciar a localização aparente do ponto. Portanto, uma radiografia lateral tecnicamente adequada e uma avaliação anatômica cuidadosa permanecem essenciais.
A inserção patelar está localizada principalmente ao longo do terço proximal da patela medial.
A zona de inserção pode estender-se aproximadamente 17–30 mm , dependendo da definição anatômica utilizada.
Uma variação anatômica importante é que as fibras do LPFM podem se estender até o tendão medial do quadríceps.
Alguns estudos anatômicos identificaram essa extensão do quadríceps em grande proporção de espécimes.
Esse achado é relevante porque a estrutura estabilizadora femoropatelar medial nativa nem sempre está confinada a uma única banda ligamentar isolada.
| Estrutura | Região primária | Papel funcional principal | Marcos importantes de localização |
|---|---|---|---|
| LCA | Joelho central | Controla a translação anterior da tíbia e contribui para a estabilidade rotacional | crista do residente, crista bifurcada, região intercondilar tibial |
| PCL | Joelho central/posterior | Restrição primária à translação tibial posterior | Rebordo intercondilar medial, rebordo bifurcado, pegada tibial posterior |
| MCL | Joelho medial | Restrição primária ao estresse em valgo | Epicôndilo medial, tíbia posteromedial |
| LCL | Joelho lateral | Restrição primária ao estresse em varo | Epicôndilo lateral, cabeça da fíbula |
| TODOS | Joelho anterolateral | Contribui para a estabilidade rotacional | Região epicondilar lateral, região do tubérculo de Gerdy/cabeça da fíbula |
| MPFL | Região femoropatelar medial | Grande restrição ao deslocamento lateral da patela | Tubérculo adutor/região do epicôndilo medial, patela medial proximal |
O valor dos dados anatômicos quantitativos é maior quando incorporados a um fluxo de trabalho cirúrgico estruturado.
Avaliar:
Morfologia óssea
Túneis existentes
Hardware anterior
Padrão de lesão ligamentar
Anatomia meniscal
Alinhamento articular
Condição da cartilagem
Fraturas associadas ou perda óssea
A ressonância magnética pode ajudar a identificar o ligamento lesionado e sua pegada nativa, enquanto a tomografia computadorizada pode ser particularmente útil em casos de revisão para avaliar a posição do túnel e a morfologia óssea.
Use medidas radiográficas apropriadas para estimar a fixação nativa.
Por exemplo:
Método do quadrante de Bernard-Hertel para localização femoral do LCA
Medições tibiais baseadas em porcentagem para LCA
Relações da linha Blumensaat para localização do ligamento cruzado
Marcos epicondilares para MCL e LCL
Ponto Schöttle para reconstrução do MPFL
As medidas radiográficas devem ser confirmadas em relação à anatomia real do paciente.
Marcos intraoperatórios úteis incluem:
Cumes intercondilares
Cumes bifurcadas
Epicôndilos femorais
Tubérculo adutor
Planalto tibial
Raízes meniscais
Tubérculo de Gerdy
Cabeça fibular
Uma medição publicada não representa necessariamente a pegada exata de cada paciente.
Os fatores que afetam a localização incluem:
Sexo
Altura
Tamanho ósseo
Morfologia esquelética
Tamanho do ligamento
Lesão anterior
Reconstrução anterior
Ampliação do túnel ósseo
Deformidade pós-traumática
Portanto, as medições quantitativas devem apoiar, em vez de substituir, o julgamento anatômico.
Marcos anatômicos e medidas de imagem são particularmente úteis em cirurgia de revisão.
Uma reconstrução de revisão deverá começar com a avaliação dos túneis existentes.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem ajudar a determinar:
Posição do túnel
Alargamento do túnel
Convergência de túnel
Estoque ósseo
Posição das ferragens
Relação entre túneis anteriores e planejados
Os valores de referência anatômicos discutidos acima podem então ajudar a determinar se um túnel existente está próximo o suficiente da área nativa para ser reutilizado ou se um novo túnel ou uma reconstrução em etapas pode ser necessária.
Na reconstrução multiligamentar, o planejamento do túnel torna-se ainda mais importante porque múltiplos túneis podem ocupar regiões anatômicas relativamente próximas.
Quando vários ligamentos são lesionados simultaneamente, a reconstrução deve levar em conta a relação tridimensional entre os diferentes locais de inserção.
Isto é particularmente relevante nos lados medial e lateral do joelho.
Por exemplo, as regiões de inserção femoral do LCM e do LPFM são anatomicamente próximas, o que significa que a posição e a trajetória do túnel devem ser planejadas cuidadosamente quando ambas as estruturas necessitam de reconstrução.
Da mesma forma, a reconstrução do LCL e de outras estruturas póstero-laterais requer atenção cuidadosa à cabeça da fíbula e à anatomia femoral lateral.
Uma compreensão tridimensional dos locais de fixação pode reduzir o risco de:
Convergência de túnel
Osso insuficiente entre túneis
Mau posicionamento do enxerto
Conflito de hardware
Tensão alterada do enxerto
Uma medição baseada em porcentagem é uma referência, não uma coordenada absoluta.
A ampliação radiográfica, a rotação do joelho, a morfologia óssea e a qualidade da imagem podem afetar a posição aparente.
A reconstrução anatômica requer o reconhecimento da pegada real e das estruturas ósseas circundantes.
As radiografias devem complementar e não substituir a anatomia intraoperatória.
Vários ligamentos do joelho apresentam pegadas largas ou complexas.
Isto é particularmente relevante para o ACL, MCL e MPFL.
Não se pode esperar que a mesma medição numérica se aplique de forma idêntica a todos os pacientes.
Na cirurgia de revisão, o túnel existente pode alterar o estoque ósseo disponível e pode não corresponder à pegada nativa.
O LCA tem uma pegada femoral e tibial ampla e anatomicamente definida. A posição do túnel influencia a orientação e a tensão do enxerto e pode afetar a estabilidade pós-operatória. A localização precisa é, portanto, um componente importante da reconstrução anatômica do LCA.
A crista do residente, ou crista intercondilar lateral, é uma crista óssea na parede medial do côndilo femoral lateral que ajuda a definir a pegada femoral do LCA.
A crista bifurcada é um marco ósseo que separa as regiões AM e PL da pegada femoral do LCA e também pode ser identificada em relação à pegada do LCP no côndilo femoral medial.
É um método radiográfico utilizado para descrever a localização da pegada femoral do LCA em relação à linha de Blumensaat e as dimensões do côndilo femoral lateral.
O ponto Schöttle é uma referência radiográfica utilizada para estimar a inserção femoral do LPFM durante a reconstrução do ligamento femoropatelar medial.
A anatomia do LLA permanece em debate. Alguns estudos o descrevem como um ligamento distinto, enquanto outros o consideram parte da cápsula anterolateral ou um espessamento capsular. Sua relação com a estabilidade rotacional é bem estudada, mas sua definição anatômica exata continua sendo uma área de pesquisa.
Não. As medidas relatadas em estudos anatômicos e de imagem devem ser consideradas valores de referência. Anatomia individual, técnica de imagem, tamanho do esqueleto, lesões anteriores e histórico de reconstrução podem influenciar a pegada real.
A localização precisa dos locais de inserção do ligamento é um componente fundamental da reconstrução anatômica do ligamento do joelho.
O LCA e o LCP possuem marcos ósseos intercondilares identificáveis que podem ajudar os cirurgiões a distinguir suas regiões funcionais do feixe. O LCM e o LCL têm locais característicos de fixação femoral e tibial ou fibular ao redor dos epicôndilos e da tíbia ou fíbula proximal. O LAL permanece anatomicamente debatido, mas é clinicamente relevante para o estudo da estabilidade rotacional anterolateral. O LPFM tem uma ampla inserção femoral perto do tubérculo adutor e do epicôndilo medial e uma inserção patelar medial proximal.
Métodos de imagem quantitativos – incluindo o método do quadrante de Bernard-Hertel, medidas da linha Blumensaat, localização tibial baseada em porcentagem, medidas de referência epicondilar e ponto de Schöttle – podem fornecer assistência valiosa no planejamento pré-operatório e na avaliação pós-operatória.
No entanto, estas medições não devem ser aplicadas mecanicamente. A abordagem mais confiável combina imagens pré-operatórias, valores de referência quantitativos, identificação anatômica direta, morfologia individual do paciente e avaliação intraoperatória.
Para cirurgiões que realizam reconstrução primária, de revisão ou multiligamentar do joelho, compreender a relação entre os marcos radiográficos e as pegadas ligamentares nativas pode ajudar a criar uma abordagem mais sistemática para o planejamento do túnel e a reconstrução anatômica.
Bedi A, et al. Revisão do JBJS da anatomia e dos marcos de imagem dos principais ligamentos do joelho.
Bernard M, Hertel P. Localização radiográfica da inserção femoral do LCA usando o método do quadrante.
Schõttle PB, et al. Localização radiográfica da inserção femoral para reconstrução do ligamento femoropatelar medial.
Estudos anatômicos e biomecânicos do LCA, LCP, LCM, LCL, LLA e LPFM.
Literatura contemporânea sobre reconstrução anatômica e multiligamentar do joelho.
