Лечение перелома пястной кости: комплексное руководство по диагностике, консервативному лечению и хирургической фиксации

Лечение перелома пястной кости: полный обзор

Переломы пястных костей относятся к числу наиболее частых переломов кисти и верхних конечностей. Они могут поражать головку пястной кости, шею, диафиз или основание, и подходящее лечение зависит от характера перелома, смещения, поражения сустава, ротационного выравнивания, состояния мягких тканей и функциональных потребностей пациента.

Хотя многие переломы пястных костей можно успешно лечить без хирургического вмешательства, нестабильные, смещенные, открытые, внутрисуставные переломы или переломы с ротационным смещением могут потребовать фиксации. Основная цель – не просто восстановить внешний вид кости на рентгенограммах. Лечение также должно сохранять выравнивание пальцев, силу захвата, подвижность суставов и долгосрочную функцию руки.

Текущие варианты лечения включают в себя:

• Иммобилизация и защищенная мобилизация;

• Закрытая репозиция;

• Чрескожная фиксация спицами Киршнера;

• Межфрагментарная винтовая фиксация;

• Мини-пластина и винтовая фиксация;

• Интрамедуллярные спицы или винты;

• Наружная фиксация при сложных травмах.

Лучший метод фиксации определяется анатомией и стабильностью перелома, а не использованием единственного универсального имплантата. Последние данные показывают, что лечение должно быть индивидуализировано в соответствии с характером перелома и функциональными потребностями пациента.

---

1. Почему переломы пястных костей требуют тщательной оценки

Перелом пястной кости может вызвать не только локальную боль и отек. Если перелом заживает с укорочением, углом или ротацией, у пациента может развиться:

• Перекрытие пальцев или ножницы;

• Снижение силы захвата;

• Разгибательное отставание;

• Потеря выступающего сустава;

• Уменьшенный диапазон движений;

• Постоянная боль или скованность;

• Трудности с работой, спортом или повседневной деятельностью.

Особенно важна ротационная деформация. Даже относительно небольшое вращение пястной кости может привести к существенному перекрытию пальцев, когда рука сомкнута.

Таким образом, клиническая оценка должна включать:

1. Осмотр отечности, деформации и состояния кожи;

2. Оценка цифрового каскада;

3. Оценка вращения пальцев при сгибании;

4. Исследование функции сухожилий и сосудисто-нервного статуса;

5. Рентгенограммы в соответствующих проекциях;

6. Оценка укорочения, угла наклона, смещения и поражения суставов.

Рентгенографическое выравнивание всегда следует интерпретировать вместе с клиническим обследованием. Перелом, который кажется приемлемым на одном рентгенологическом снимке, все же может привести к клинически значимой мальротации.

2. Когда целесообразно консервативное лечение?

Большинство закрытых переломов пястной кости с приемлемым выравниванием и достаточной стабильностью можно лечить без хирургического вмешательства.

Консервативное лечение может включать:

• Короткая рука;

• Внутренняя шина плюс;

• Съемный брекет;

• Перевязка Бадди в отдельных стабильных переломах;

• Ранние упражнения с контролируемым диапазоном движений.

Положение «внутренний плюс» обычно приводит к сгибанию пястно-фаланговых суставов, в то же время позволяя межфаланговым суставам оставаться разогнутыми. Эта позиция помогает защитить коллатеральные связки и снизить риск контрактуры сустава во время иммобилизации.

Неоперативное лечение с большей вероятностью будет успешным, если:

• Ротационная деформация отсутствует;

• Укорочение ограничено;

• Угол наклона находится в пределах допустимого диапазона для задействованного пальца;

• Перелом стабилен после репозиции;

• Значительного внутрисуставного смещения нет;

• Пациент может соблюдать последующее наблюдение и реабилитацию.

Если выравнивание потеряется во время последующего наблюдения, может потребоваться хирургическая фиксация. 

3. Переломы головки пястной кости.

Переломы головки пястной кости встречаются реже, чем переломы шеи или диафиза. Они часто вовлекают суставную поверхность и могут быть связаны с раздроблением, нестабильностью или дефектом, препятствующим движению пястно-фаланговых суставов.

▼ При переломах с достаточным количеством дистальной кости возможно применение интрамедуллярной фиксации (рис. 2).

3.1 Рекомендации по лечению

Решение о лечении зависит от:

• Размер и расположение суставного фрагмента;

• Степень смещения;

• Совместное соответствие;

• Наличие механического блока;

• Стабильность после сокращения;

• Количество оставшейся кости, доступной для фиксации.

Небольшие переломы без смещения можно лечить с помощью иммобилизации и тщательного рентгенологического наблюдения. Однако внутрисуставные переломы со смещением или переломы, препятствующие движению сустава, часто требуют оперативного лечения.

Часто упоминаемым хирургическим показанием является перелом сустава со смещением более 1 мм или фрагмент, блокирующий движение сустава. Этот порог следует интерпретировать в контексте полной клинической и рентгенологической картины, а не использовать как изолированное правило.

3.2 Хирургические варианты

К возможным методам фиксации относятся:

• Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами К.

• Миниатюрная винтовая фиксация;

• Фиксация мыщелковой пластины;

• Комбинированная пластинчато-винтовая фиксация;

• Некоторые методы интрамедуллярной фиксации.

При большом суставном фрагменте небольшой стягивающий винт может обеспечить эффективную компрессию. Когда перелом распространяется на метафиз или имеет более сложную конфигурацию, мини-пластина может обеспечить дополнительную стабильность.

Обширно оскольчатые переломы могут не обеспечить достаточного количества костной ткани для надежной установки винтов. В этих случаях фиксация спицами может быть более подходящей, хотя хирург должен избегать проникновения в сустав и чрезмерной иммобилизации.

3.3. Интрамедуллярная фиксация при некоторых переломах головки.

Интрамедуллярную фиксацию можно рассматривать, когда дистальный фрагмент имеет достаточный костный запас для размещения имплантата. Этот метод может уменьшить расслоение мягких тканей, но его осуществимость во многом зависит от:

• Размер дистального фрагмента;

• Линия перелома;

• Величина измельчения;

• Отношение к пястно-фаланговому суставу;

• Возможность получения стабильной фиксации без нарушения суставной поверхности.

Таким образом, интрамедуллярная фиксация подходит не для каждого перелома головки пястной кости.

4. Переломы шейки пястной кости.

Переломы шейки пястной кости особенно распространены в пятой пястной кости и часто называются «переломами боксера». Обычно они возникают после осевой нагрузки или удара сжатым кулаком.

Перелом обычно приводит к:

• Дорсальный угол дистального фрагмента;

• Воларное измельчение;

• Потеря выступающего сустава;

• Боль и припухлость вокруг пястно-фалангового сустава.

▲ Интрамедуллярная фиксация применима при переломах с достаточным запасом костной ткани.

4.1 Консервативное лечение

Перелом пятой пястной кости без ротационной деформации часто можно успешно вылечить с помощью иммобилизации, защитного шинирования или наложения ремней.

Величина приемлемого угла зависит от пораженного пальца, симптомов пациента и наличия функциональных нарушений. Локтевые пястные кости обычно выдерживают больший угол наклона, чем указательные и средние пястные кости, но чрезмерная деформация все равно может вызывать слабость, отставание разгибателей или косметические проблемы.

Ключевой клинический вопрос заключается не просто в следующем:

«Сколько градусов угла наклона?»

Это:

«Вызывает ли деформация неприемлемые функциональные нарушения или она не остается стабильной во время лечения?»

4.2 Показания к операции

Хирургическое лечение может рассматриваться при:

• Открытые переломы;

• Невправимые переломы;

• Нестабильные переломы с повторным смещением;

• Значительная ротационная деформация;

• Значительное сокращение;

• Смещенное внутрисуставное расширение;

• Множественные переломы пястных костей;

• Переломы с механическим блокированием движения;

• Пациенты, которым требуется более раннее функциональное восстановление.

Не существует общепринятого оптимального метода фиксации. Обзор хирургических техник показал, что используются фиксация спицами К, дорсальная пластинка и интрамедуллярная фиксация, тогда как частота осложнений и функциональные результаты варьируются в зависимости от техники и характеристик перелома.

4.3 Фиксация K-образной проволоки

Фиксация спицами К широко применяется при нестабильных переломах шейки пястной кости.

Возможные методы включают в себя:

• Поперечное крепление;

• Фиксация перекрещенной спицы;

• Антеградный интрамедуллярный пиннинг;

• Закрепление букета.

Преимущества

• Минимально инвазивный;

• Относительно простой инструментарий;

• Полезно, когда дистальный фрагмент небольшой;

• Подходит для отдельных оскольчатых переломов;

• Обычно требуется меньше рассечения мягких тканей, чем при наложении пластины.

Ограничения

• Инфекция в месте контакта;

• Риск потери редукции;

• Ограниченное управление вращением в некоторых конфигурациях;

• Открытые контакты могут потребовать защиты;

• Может потребоваться удаление оборудования;

• Длительная иммобилизация может способствовать скованности.

Когда доступная дистальная кость очень ограничена, фиксация спицами К может быть предпочтительнее, поскольку она не требует использования нескольких винтов для фиксации небольшого фрагмента.

4.4. Интрамедуллярная фиксация

Интрамедуллярную фиксацию можно выполнять с помощью гибких спиц К-образной формы, интрамедуллярных стержней или компрессионных винтов без головки.

Это может подойти, когда:

• Костномозговой канал достаточно велик;

• Дистальный фрагмент имеет достаточный костный запас;

• Перелом можно удовлетворительно уменьшить;

• Стабильная фиксация может быть достигнута без повреждения сустава;

• Желательно раннее движение.

Интрамедуллярная фиксация может уменьшить необходимость обширного воздействия и свести к минимуму раздражение от дорсальных имплантатов. Тем не менее, ротационный контроль остается важным фактором, особенно при нестабильных или сильнооскольчатых переломах.

Систематический обзор и метаанализ, сравнивающий интрамедуллярные спицы K с альтернативными методами фиксации, не выявили устойчивых различий в клинических результатах переломов шейки пястной кости. В объединенном анализе при диафизарных переломах интрамедуллярные спицы К были связаны с более коротким временем операции. 

4.5 Мини-пластина и фиксация винтами

Фиксация пластинами обеспечивает жесткую стабилизацию и может быть полезна при нестабильных или оскольчатых переломах.

Потенциальные преимущества включают в себя:

• Сильная устойчивость к ангуляции;

• Лучший контроль длины перелома;

• Улучшенная вращательная устойчивость;

• Возможность ранней контролируемой мобилизации;

• Полезно при переломах с множественными осколками.

Однако фиксация пластиной требует большего воздействия на мягкие ткани и может быть связана с:

• Раздражение сухожилий разгибателей;

• Адгезия;

• Образование рубцов;

• Скованность суставов;

• Известность оборудования;

• Необходимость последующего удаления имплантата.

По этой причине пластинку следует выбирать, когда преимущества ее стабильности перевешивают потенциальные недостатки мягких тканей. Ее не следует автоматически рассматривать как преимущество перед менее инвазивной фиксацией.

5. Переломы пястной кости.

Пястная кость является частым местом переломов. Диафизарные переломы могут быть поперечными, косыми, спиральными или оскольчатыми, и каждая форма представляет собой различные проблемы с фиксацией.

5.1 Почему переломы диафиза функционально важны

Переломы вала могут привести к:

• Сокращение;

• Дорсальный угол;

• Ротационная деформация;

• Разгибательное отставание;

• Снижение силы захвата;

• Потеря координации пальцев.

Косые и спиральные переломы особенно склонны к ротации и укорочению. Клиническое обследование во время сгибания пальцев имеет важное значение, поскольку одно только рентгенографическое выравнивание не может выявить все проблемы ротации.

5.2 Показания к оперативной фиксации

Хирургическое вмешательство может быть показано при:

• Открытые переломы;

• Множественные переломы пястных костей;

• Нестабильные переломы;

• Невправимые переломы;

• Потеря редукции при иммобилизации;

• Значительное укорочение;

• Вращательное смещение;

• Смещенное внутрисуставное расширение;

• Тяжелая травма мягких тканей;

• Сегментарная потеря костной массы.

Обычно упоминаемые пороги ангуляции включают более 10° для указательной и средней пястной кости и примерно 30–40° для кольцевой и малой пястной кости. Однако эти значения не являются абсолютными. Решение должно также учитывать ротацию, укорочение, стабильность перелома и функцию пациента.

5.3 Фиксация K-образной проволоки

Фиксация спицами К часто используется при переломах диафиза пястной кости, особенно когда желателен минимально инвазивный подход.

Возможные конфигурации включают в себя:

• Интрамедуллярные спицы К;

• Поперечное межпястное крепление;

• Перекрестное крепление;

• Комбинированные методы фиксации.

Преимущества

• Ограниченное хирургическое воздействие;

• Относительно простой инструментарий;

• Полезно при отдельных поперечных или коротко-косых переломах;

• Может сохранять структуры мягких тканей.

Ограничения

• Менее жесткая, чем фиксация пластиной, при некоторых переломах;

• Устойчивость вращения может быть ограничена;

• Инфекция в месте контакта;

• Потенциальная потеря сокращения;

• Возможна необходимость вторичного удаления.

Интрамедуллярные спицы K могут помочь сохранить длину и выравнивание, тогда как поперечные межпястные спицы могут улучшить ротационную стабильность в отдельных случаях.

5.4 Межфрагментарная винтовая фиксация

Межфрагментарные винты можно использовать при длинных косых или спиральных переломах, когда фрагменты достаточно велики и геометрия перелома допускает сжатие.

Технология может обеспечить:

• Прямая межфрагментарная компрессия;

• Минимальное выступание имплантата;

• Хороший контроль линии перелома;

• В отдельных случаях снижается потребность в большой тарелке.

Пластину нейтрализации можно добавить, если перелом требует дополнительной защиты от изгибающих или скручивающих сил.

Хирург должен убедиться, что траектория винта правильная и что винт не раскалывает фрагмент и не мешает скольжению сухожилия.

5.5 Фиксация пластины и винта

Фиксация пластиной полезна при нестабильных переломах, которые требуют более строгого контроля:

• Длина;

• Ангуляция;

• Вращение;

• Множественные осколочные переломы.

Доступные конструкции могут включать в себя:

• Компрессионные пластины;

• Запирающие пластины;

• Пластины нейтрализации;

• Мини-осколочные пластины;

• Низкопрофильные спинные или боковые пластины.

Фиксирующие пластины могут быть особенно полезны, когда качество кости снижено или когда покупка обычных винтов ограничена. Тем не менее, при выборе пластины следует учитывать покрытие мягких тканей и риск раздражения сухожилий разгибателей.

Цель фиксации — обеспечить достаточную стабильность для заживления перелома, одновременно обеспечивая безопасную раннюю мобилизацию. Чрезмерно громоздкие имплантаты или ненужные разрушения мягких тканей могут поставить под угрозу достижение этой цели.

5.6 Интрамедуллярная фиксация винтами или гвоздями

Интрамедуллярная фиксация все чаще используется при отдельных переломах диафиза пястной кости.

Потенциальные преимущества включают в себя:

• Меньшие разрезы;

• Меньше периостального зачистки;

• Уменьшение выраженности имплантата;

• Эффективная фиксация выбранных моделей переломов;

• Потенциально более короткое время операции.

Интрамедуллярную фиксацию можно рассмотреть при некоторых поперечных, коротко-косых, спиральных или оскольчатых переломах при условии, что можно достичь адекватного репозиции и ротационного контроля.

Однако он не подходит автоматически для каждого перелома. Важные соображения включают в себя:

• Диаметр канала;

• Длина перелома;

• измельчение;

• Костный материал;

• Точка входа имплантата;

• Ротационная устойчивость;

• Риск раздражения суставов или сухожилий.

Недавние обзоры подтверждают, что интрамедуллярная фиксация является полезным вариантом, но имеющиеся сравнительные данные не подтверждают универсальное превосходство какой-либо методики. 

5.7 Внешняя фиксация

Внешняя фиксация реже используется при рутинных закрытых переломах пястных костей. Он играет важную роль при сложных травмах, сопровождающихся серьезным повреждением мягких тканей.

Потенциальные показания включают в себя:

• Открытые переломы;

• Обширные дефекты мягких тканей;

• Загрязненные раны;

• Остеомиелит;

• Сегментарная потеря костной массы;

• Сильное измельчение;

• Травмы, требующие этапной реконструкции.

Внешняя фиксация может стабилизировать кость, обеспечивая при этом доступ к мягким тканям для ухода за раной, закрытия лоскута или дальнейшей реконструкции.

Его ограничения включают в себя:

• Инфекция в месте контакта;

• Громоздкие внешние компоненты;

• Дискомфорт пациента;

• Необходимость тщательного размещения штифтов;

• Возможные трудности с реабилитацией.

При неосложненных закрытых переломах обычно более целесообразным является внутренняя фиксация или консервативное лечение.

6. Переломы основания пястной кости.

Переломы основания пястной кости значительно различаются в зависимости от пораженного пальца и того, поражен ли запястно-пястный сустав.

Первое основание пястной кости особенно важно, поскольку оно образует запястно-пястный сустав большого пальца, который необходим для противодействия, сжатия и захвата.

6.1. Первые переломы основания пястной кости

Некоторые переломы основания первой пястной кости допускают консервативное лечение, поскольку запястно-пястный сустав большого пальца может компенсировать ограниченную деформацию.

Однако смещенные или нестабильные внутрисуставные переломы могут потребовать фиксации для восстановления:

• Совместное соответствие;

• Выравнивание пястных костей;

• Длина большого пальца;

• Сила сжатия;

• Длительная функция суставов.

6.2 Хирургические варианты

В зависимости от характера перелома варианты могут включать:

• Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами К.

• Межфрагментарная винтовая фиксация;

• Мини-пластина и винтовая фиксация;

• Интрамедуллярная фиксация;

• Открытая репозиция и внутренняя фиксация.

Выбор зависит от того, является ли перелом:

• Внесуставные;

• Внутрисуставной;

• измельченный;

• Нестабильный;

• Связано с подвывихом или вывихом запястья.

При нестабильных переломах со смещением восстановление суставной поверхности и стабильное положение обычно являются основным приоритетом. 

7. Послеоперационный уход и реабилитация.

Метод фиксации должен поддерживать план реабилитации, а не определять его самостоятельно.

Послеоперационное ведение может включать:

• Кратковременная иммобилизация;

• Контроль высоты и отека;

• Уход за ранами и местами для фиксации штифтов;

• Серийные рентгенограммы;

• Раннее контролируемое движение пальцев;

• Прогрессирующее усиление после клинического и рентгенологического заживления.

Сроки мобилизации зависят от:

• Устойчивость перелома;

• Сила фиксации;

• Состояние мягких тканей;

• Качество кости;

• Наличие сопутствующих травм;

• Предпочтения хирурга и протокол реабилитации.

Раннее движение важно, поскольку длительная иммобилизация может вызвать:

• Пястно-фаланговая ригидность;

• Сухожильные спайки;

• Снижение силы захвата;

• Потеря функционального диапазона движений.

В то же время преждевременная нагрузка может привести к потере редукции, отторжению имплантата или задержке сращения. Поэтому реабилитация должна быть прогрессивной и основываться на клинических и рентгенологических данных.

8. Потенциальные осложнения лечения перелома пястной кости.

Осложнения могут возникнуть после консервативного или хирургического лечения.

8.1 Осложнения консервативного лечения

• Потеря редукции перелома;

• Малюнион;

• Сокращение;

• Ротационная деформация;

• Постоянная боль;

• Снижение силы захвата;

• Скованность суставов.

8.2 Осложнения хирургического лечения

• Инфекция;

• Инфекция в месте контакта;

• Слипание сухожилий;

• Разгибательные раздражения;

• Известность оборудования;

• Отказ имплантата;

• Несращение или замедленное сращение;

• Скованность суставов;

• Необходимость удаления имплантата;

• Остаточная мальротация.

Риск осложнений зависит от характера перелома, повреждения мягких тканей, хирургического подхода, выбора имплантата и послеоперационной реабилитации.

9. Как выбрать подходящий метод фиксации

Эта таблица представляет собой общий обзор. Фактическое лечение должно основываться на клиническом обследовании, визуализации, стабильности перелома и оценке хирурга.

10. Часто задаваемые вопросы

Можно ли вылечить все переломы пястных костей без хирургического вмешательства?

Нет. Многие стабильные переломы можно лечить консервативно, но открытые переломы, нестабильные переломы, значительная ротационная деформация, внутрисуставные переломы со смещением и переломы, которые теряют соосность, могут потребовать хирургического вмешательства.

Какой метод фиксации наиболее распространен при переломах пястных костей?

Обычно используются фиксация спицами К, фиксация пластинами и винтами, межфрагментарные винты и интрамедуллярная фиксация. Лучший метод зависит от местоположения и характера перелома.

Подходят ли интрамедуллярные винты при оскольчатых переломах?

Они могут подойти для некоторых оскольчатых переломов, но хирург должен подтвердить, что можно достичь адекватной репозиции и ротационной стабильности. Сильное измельчение или недостаточная костная масса могут способствовать использованию другого метода фиксации.

Когда предпочтительнее мини-тарелка?

Мини-пластина может быть предпочтительнее, когда перелом нестабильен, смещен, раздроблен или требует более строгого контроля длины и вращения. Однако необходимо также учитывать риск раздражения и жесткости сухожилий.

Сколько времени заживает перелом пястной кости?

Время заживления варьируется в зависимости от характера перелома, факторов пациента и лечения. Клиническое выздоровление и возвращение к неограниченной активности могут произойти в разное время, а рентгенологическое сращение не всегда означает, что рука готова к тяжелым нагрузкам.

Почему так важно выравнивание вращения?

Ротационная деформация может привести к тому, что пальцы сомкнутся или станут ножницами, когда рука закрыта. Это может значительно ухудшить хватку и мелкую моторику, даже если на рентгенограммах перелом выглядит приемлемым.

Заключение

Лечение переломов пястных костей требует баланса между стабильностью перелома, сохранением мягких тканей и ранним функциональным восстановлением.

Стабильные переломы с приемлемым расположением костей часто можно лечить с помощью иммобилизации и контролируемой мобилизации. Нестабильные, смещенные, открытые, внутрисуставные переломы или переломы с ротационным смещением могут потребовать фиксации с помощью спиц К, межфрагментарных винтов, мини-пластинок, интрамедуллярных имплантатов или внешней фиксации.

Наиболее важными принципами являются:

• Исправить ротационную деформацию;

• Сохранить длину и выравнивание пястных костей;

• При необходимости восстановить конгруэнтность суставов;

• Выберите фиксацию в соответствии с анатомией перелома;

• Минимизируйте ненужное повреждение мягких тканей;

• Начинайте безопасную реабилитацию, как только позволит стабильность.

Ни один имплантат не является идеальным для каждого перелома пястной кости. Успешное лечение зависит от соответствия стратегии фиксации характеру перелома и функциональным требованиям пациента.