7 วิธีการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคกระดูกพรุน: ข้อบ่งชี้ เทคนิค และข้อควรพิจารณาทางคลินิก

การแนะนำ

การแตกหักของกระดูก Pilon หรือที่เรียกว่า การแตกหักของกระดูกหน้าแข้ง เป็นอาการบาดเจ็บที่กระดูกหน้าแข้งส่วนปลายที่ซับซ้อนซึ่งเกี่ยวข้องกับพื้นผิวรับน้ำหนักของข้อต่อข้อเท้า โดยทั่วไปมีสาเหตุมาจากการโหลดตามแนวแกนที่มีพลังงานสูง เช่น อุบัติเหตุทางรถยนต์ การตกจากที่สูง และการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับกีฬา เนื่องจากกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายถูกปกคลุมไปด้วยเนื้อเยื่ออ่อนที่ค่อนข้างบาง การแตกหักของ Pilon ที่มีพลังงานสูงจึงมักเกี่ยวข้องกับการบวมอย่างกว้างขวาง แผลพุพองที่แตกหัก ผิวหนังเสียหาย การเคลื่อนตัวของ metaphyseal และความเสียหายร้ายแรงภายในข้อ

เป้าหมายหลักของการผ่าตัดรักษาคือการคืน ความยาวและแนวกระดูกหน้าแข้ง สร้าง พื้นผิวข้อต่อข้อเท้า ขึ้นใหม่ คืนความสัมพันธ์ระหว่างกระดูกหน้าแข้งและกระดูกเท้า และได้รับการตรึงที่มั่นคงในขณะที่ลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนเพิ่มเติม

สำหรับกระดูกหักของ Pilon ที่มีพลังงานสูง การลดลงทันทีและการตรึงภายใน (ORIF) อาจไม่เหมาะสมเนื่องจากการบวมอย่างรุนแรงและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนของบาดแผลอย่างมาก กลยุทธ์ การรักษาแบบเป็นขั้น ซึ่งมักจะเกี่ยวข้องกับการตรึงภายนอกชั่วคราวตามด้วยการตรึงขั้นสุดท้ายหลังจากการฟื้นตัวของเนื้อเยื่ออ่อน ยังคงเป็นแนวคิดการรักษาที่สำคัญ

การเลือกวิธีการผ่าตัดไม่ควรขึ้นอยู่กับความต้องการของศัลยแพทย์เพียงอย่างเดียว CT ก่อนการผ่าตัดเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการทำความเข้าใจรูปแบบการแตกหัก การระบุชิ้นส่วนของข้อต่อที่สำคัญ การประเมินเส้นการแตกหักด้านหลังและด้านหน้า และการเลือกวิธีการที่ให้การเข้าถึงโดยตรงที่สุดเพื่อลด

บทความนี้จะทบทวน วิธีการผ่าตัดเจ็ดวิธีที่ใช้กันทั่วไปสำหรับกระดูกหักของ Pilon ซึ่งรวมถึงข้อบ่งชี้ ลักษณะการสัมผัส กลยุทธ์การตรึง และข้อจำกัดที่สำคัญ

---

เหตุใดวิธีการผ่าตัดจึงมีความสำคัญในการผ่าตัดกระดูกหักของไพลอน

การแตกหักของ Pilon เป็นการบาดเจ็บสามมิติ การแตกหักอาจเกี่ยวข้องกับส่วนหน้า ด้านหลัง ตรงกลาง ด้านข้าง และส่วนกลางของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลาย

วิธีการผ่าตัดแบบเดียวอาจช่วยให้มองเห็นคอลัมน์หนึ่งได้ชัดเจน ขณะเดียวกันก็จำกัดการเข้าถึงอีกคอลัมน์หนึ่งด้วย

ตัวอย่างเช่น:

• วิธี การทำ anteromedial ช่วยให้สามารถเข้าถึงเสาตรงกลางและแผงด้านหน้าได้อย่างดีเยี่ยม

• วิธี anterolateral ช่วยให้เข้าถึงเสาด้านข้างและชิ้นส่วน Tillaux-Chaput ได้ดีขึ้น

• วิธี การทางด้านหลัง ช่วยให้เข้าถึงชิ้นส่วนด้านหลังและด้านหลังได้โดยตรง

• วิธี การหลังผ่าตัด มีประโยชน์สำหรับส่วนประกอบการแตกหักของกระดูกสันหลังส่วนหลังและส่วนตรงกลาง

• รูปแบบที่ซับซ้อนมากขึ้นอาจต้องใช้ แนวทางผสมผสาน.

วรรณกรรมปัจจุบันเน้นว่าควรเลือกวิธีการผ่าตัดตาม กลยุทธ์การลดการแตกหักและตำแหน่งของเส้นการแตกหักหลัก แทนที่จะเลือกวิธีเพียงเพราะมีการวางแผนแผ่นเฉพาะ

วิธีที่ 1: แนวทางการอยู่ตรงกลางที่มีการบุกรุกน้อยที่สุด

สามารถพิจารณา วิธี การอยู่ตรงกลางที่มีการบุกรุกน้อยที่สุด สำหรับกระดูกหักของ Pilon ที่เลือก ซึ่งองค์ประกอบการแตกหักที่สำคัญสามารถลดลงทางอ้อมได้ และสภาพของเนื้อเยื่ออ่อนทำให้การสัมผัสอย่างกว้างขวางไม่เป็นที่พึงปรารถนา

ผู้ป่วยอยู่ในท่าหงาย และสามารถใช้การฉุดลากแบบแมนนวลหรือแบบช่วยยึดภายนอกเพื่อคืนความยาวและการจัดตำแหน่ง

หากการแตกหักของเส้นใยค่อนข้างง่าย อาจดำเนินการลดขนาดและการตรึงเส้นใย ก่อน การคืนความยาวน่องสามารถช่วยปรับปรุงการจัดแนวกระดูกหน้าแข้งส่วนปลาย และให้ความมั่นคงเพิ่มเติมในระหว่างการสร้างกระดูกหน้าแข้งใหม่

โดยปกติแล้วจะมีการกรีดเฉียงเล็กๆ ใกล้กับปลายของ Malleolus ที่อยู่ตรงกลาง การเปิดแผลสามารถขยายออกไปในบริเวณใกล้เคียงหรือไปทางข้อต่อได้เมื่อจำเป็นต้องมีการลดเส้นแตกหักภายในข้อโดยตรงอย่างจำกัด

จากนั้นสามารถใส่แผ่นกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายผ่านอุโมงค์ใต้ผิวหนัง ใต้ช่องท้อง และขั้นสูงในบริเวณใกล้เคียงโดยใช้เทคนิคการสังเคราะห์กระดูกแผ่นที่รุกรานน้อยที่สุด ( MIPO )

การวางตำแหน่งแผ่น

ปลายสุดของแผ่นควรอยู่ในตำแหน่งอย่างระมัดระวังภายใต้การแนะนำของฟลูออโรสโคป สามารถใช้ลวด Kirschner ชั่วคราวเพื่อยึดแผ่นไว้ได้ในขณะที่ศัลยแพทย์ประเมิน:

• ความยาวกระดูกหน้าแข้ง

• การจัดแนวชเวียน

• การจัดตำแหน่งทัล

• การหมุน

• การวางแนวข้อต่อกระดูกหน้าแข้งส่วนปลาย

หากยังมีความผิดปกติของโคโรนาเล็กน้อยอยู่ บางครั้งสกรูที่ไม่ล็อคแบบธรรมดาอาจทำหน้าที่เป็น สกรูลดขนาด โดยดึงกระดูกเข้าหาแผ่น

เมื่อการจัดตำแหน่งเป็นที่น่าพอใจแล้ว สามารถใส่สกรูล็อคสลับจากส่วนที่ใกล้เคียงและส่วนปลายได้

โดยทั่วไปรูที่อยู่ตรงระดับการแตกหักจะถูกปล่อยว่างไว้เมื่อมีการใช้แนวคิดการชุบสะพาน

ข้อดี

วิธีการอยู่ตรงกลางที่มีการบุกรุกน้อยที่สุดอาจให้:

• ลดการผ่าของเนื้อเยื่ออ่อน

• การอนุรักษ์ชีววิทยาการแตกหัก

• แผลผ่าตัดเล็กลง

• การชุบสะพานที่มีประสิทธิภาพสำหรับรูปแบบการแตกหักที่เลือก

ข้อจำกัด

ไม่เหมาะสมเมื่อจำเป็นต้องมีการมองเห็นโดยตรงและการสร้างโครงสร้างทางกายวิภาคของการแตกหักภายในข้ออย่างกว้างขวาง

วิธีที่ 2: แนวทางการผ่าตัดแบบ Anteromedial

วิธี การ anteromedial เป็นหนึ่งในวิธีการดั้งเดิมสำหรับการตรึงกระดูกหักของ Pilon

ให้การสัมผัสที่ดีของ:

• คอลัมน์ตรงกลาง

• แผงด้านหน้า

• มัลเลโอลัสอยู่ตรงกลาง

• พื้นผิวข้อต่อ Anteromedial

มีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับกระดูกหักที่เส้นแตกหักหลักออกจากด้านหน้าหรือด้านใน

ผู้ป่วยนอนหงายบนโต๊ะผ่าตัดแบบฉายแสง รอยบากเริ่มต้นใกล้กับมัลเลโอลัสตรงกลาง และโค้งไปทางด้านหน้าของข้อเท้า ก่อนที่จะดำเนินการต่อไปใกล้กับขอบใต้ผิวหนังของกระดูกหน้าแข้ง

ในระหว่างการผ่าผิวเผิน หลอดเลือดดำซาฟีนัสและกิ่งก้านของเส้นประสาทซาฟีนัส ควรได้รับการระบุและป้องกัน

เรตินาคูลัมยืดออกถูกเปิดออก และแนวทางดังกล่าวได้รับการพัฒนารอบๆ เอ็น tibialis anterior โดยยังคงรักษาปลอกเอ็นไว้ทุกครั้งที่เป็นไปได้

การลดขนาดพื้นผิวข้อต่อ

การแตกหักของข้อต่อแบบง่ายสามารถลดลงได้ด้วย:

• สกรูล่าช้า

• สาย Kirschner ชั่วคราว

• แผ่นป้องกันการร่อนหรือการวางตัวเป็นกลางขนาดเล็ก

สำหรับการแตกหักของข้อที่ได้รับผลกระทบ ชิ้นส่วนกระดูกที่กดทับสามารถยกขึ้นและรักษาเสถียรภาพชั่วคราวได้

ช่องว่างเมตาฟิซีลที่หลงเหลืออาจต้องมีการรองรับโครงสร้างโดยใช้วัสดุการปลูกถ่ายกระดูกแบบอัตโนมัติหรือแบบอื่นๆ ขึ้นอยู่กับข้อบกพร่องและกลยุทธ์การสร้างใหม่

การส่องกล้อง (Fluoroscopy) ใช้เพื่อยืนยันการบูรณะพื้นผิวข้อต่อ การจัดแนวกระดูกหน้าแข้ง และตำแหน่งฮาร์ดแวร์

ข้อดี

วิธี anteromedial ช่วยให้เห็นผนังด้านหน้าและตรงกลางได้ค่อนข้างกว้าง และมีประโยชน์สำหรับการตรึงตรงกลางของคอลัมน์ตรงกลาง

ข้อจำกัด

ข้อจำกัดหลักคือการจำกัดการมองเห็น ชิ้นส่วน Tillaux-Chaput ทางด้านหน้าและคอลัมน์ด้าน ข้าง การผ่าเนื้อเยื่ออ่อนที่อยู่ตรงกลางมากเกินไปอาจเพิ่มความกังวลในการรักษาบาดแผลได้

วิธีที่ 3: แนวทางด้านหน้า

วิธี การ anterolateral มีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับการแตกหักของ Pilon ที่เกี่ยวข้องกับเสาด้านข้างและ plafond anterolateral

ข้อบ่งชี้ทั่วไป ได้แก่:

• รูปแบบการแตกหักของ Anterolateral

• ชิ้นส่วน Tillaux-Chaput

• การแบ่งส่วนคอลัมน์ด้านข้าง

• ความผิดปกติของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายประเภท Valgus

• การแตกหักของ Pilon ต้องใช้ค้ำยันด้านข้างหรือการชุบด้านหน้า

เมื่อเปรียบเทียบกับวิธี anteromedial วิธีการ anterolateral ช่วยให้เข้าถึง plafond ด้านข้างและบริเวณ syndesmotic ได้ดีกว่า นอกจากนี้ยังอาจช่วยรักษาการแตกหักของกระดูกน่องที่เกี่ยวข้องผ่านแผลเดียวกันในบางกรณี

แผลมักจะอยู่ระหว่างกระดูกน่องและกระดูกหน้าแข้ง และขยายออกไปจนถึงข้อเท้า

เส้น ประสาทส่วนปลาย และกิ่งก้านของเส้นประสาทผิวเผินจะต้องได้รับการระบุและป้องกันอย่างระมัดระวัง

ช่องด้านหน้าถูกเคลื่อนเบาๆ เพื่อให้เห็นกระดูกหน้าแข้งส่วนปลาย

เทคนิคการลดขนาด

ชิ้นส่วนด้านหน้าของส่วนหน้า โดยเฉพาะชิ้นส่วนของ Tillaux-Chaput สามารถระดมได้เพื่อปรับปรุงการมองเห็นของแผ่นผนังส่วนกลางที่ได้รับผลกระทบ

พื้นผิวข้อต่อถูกสร้างขึ้นใหม่ตามลำดับ โดยมีลวด Kirschner ชั่วคราวที่คงการลดขนาดไว้

เมื่อผนังด้านหลังหรือส่วนกลางไม่สามารถลดขนาดลงทางอ้อมได้เพียงพอ อาจจำเป็นต้องมีการเปิดรับแสงเพิ่มเติมหรือวิธีการทางด้านหลัง

จากนั้นสามารถวางแผ่นล็อคกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายไว้ตามพื้นผิวด้านข้างของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายได้

ข้อดี

วิธีการทำ anterolateral ให้:

• เข้าถึงเสาด้านข้างได้ดีเยี่ยม

• การแสดงภาพโดยตรงของชิ้นส่วน Tillaux-Chaput

• การเข้าถึงแผงด้านหน้า

• ความเป็นไปได้ในการรักษากระดูกหักแบบเลือกผ่านแผลเดียวกัน

• ลักษณะเนื้อเยื่ออ่อนที่ค่อนข้างดีเมื่อเปรียบเทียบกับการสัมผัสตรงกลางอย่างกว้างขวาง

ข้อจำกัด

คอลัมน์ตรงกลางมองเห็นได้ยากด้วยวิธีนี้ การผ่าตรงกลางที่ซับซ้อนหรือการบาดเจ็บแบบ varus อาจต้องอาศัยวิธีการรักษาตรงกลางหรือหลังการผ่าตัดเพิ่มเติม

วิธีที่ 4: วิธียืดขยายด้านหน้า

วิธี การยืดออกด้านหน้าได้ รับการออกแบบสำหรับการแตกหักของ Pilon ที่มีความซับซ้อนสูง โดยที่พื้นผิวข้อต่อกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายมีการแยกส่วนอย่างกว้างขวาง และทั้งคอลัมน์ที่อยู่ตรงกลางและด้านข้างจำเป็นต้องมีการมองเห็นโดยตรง

อาจพิจารณาถึงการแตกหักโดยที่บล็อกข้อถูกแยกออกจากเพลากระดูกหน้าแข้ง และส่วนพลาฟอนด์มีส่วนแยกหลายคอลัมน์ที่กว้างขวาง

ต่างจากวิธี anteromedial หรือ anterolateral ที่จำกัด วิธี extensile สามารถให้ข้อเท้าด้านหน้าและทั้งสองด้านของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายได้กว้าง

อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้เป็นประจำสำหรับรูปแบบการแตกหักที่เรียบง่ายกว่า

การสัมผัสการผ่าตัด

แผลเริ่มต้นใกล้กับมัลลีโอลัสที่อยู่ตรงกลางส่วนปลาย และข้ามข้อเท้าด้านหน้า ก่อนที่จะหันไปตามแนวกระดูกหน้าแข้งส่วนปลาย

แผ่นปิดผิวหนังที่มีความหนาเต็มได้รับการพัฒนาอย่างระมัดระวัง

จอประสาทตายืดออกจะเปิดออกพร้อมกับปกป้องเอ็น tibialis ส่วนหน้าและฝักของมัน

แคปซูลข้อต่อข้อเท้าเปิดออกเพื่อเผยให้เห็นโดมทาลาร์และกระดูกหน้าแข้งส่วนปลาย

ลำดับการลด

กลยุทธ์การลดอย่างเป็นระบบถือเป็นสิ่งสำคัญ

ลำดับที่ใช้กันทั่วไปคือ:

1. ระบุชิ้นส่วนข้อต่อที่สำคัญ

2. ลดส่วน Tillaux-Chaput หรือส่วนคอลัมน์ด้านข้างตามความเหมาะสม

3. ฟื้นฟูพื้นผิวข้อหลัง

4. สร้างพื้นที่ภาคกลางที่ได้รับผลกระทบขึ้นมาใหม่

5. ลดคอลัมน์ตรงกลาง

6. เชื่อมต่อบล็อกข้อที่สร้างขึ้นใหม่เข้ากับส่วนกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียง

7. คืนความยาวและการจัดแนวกระดูกหน้าแข้ง

8. ใช้การตรึงขั้นสุดท้าย

ลวด Kirschner มักใช้เพื่อรักษาเสถียรภาพชั่วคราวก่อนที่จะใส่สกรูและเพลตขั้นสุดท้าย

สำหรับกระดูกหักที่ขยายออกไปในบริเวณใกล้เคียง แผ่นอาจถูกนำเข้าไปผ่านการสัมผัสส่วนปลายแบบเปิด และเคลื่อนไปใต้ผิวหนังไปยังกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียง

ข้อดี

วิธีการนี้สามารถให้การมองเห็นภาพด้านหน้าที่ครอบคลุมสำหรับการแตกหักแบบหลายคอลัมน์ที่ซับซ้อน

ข้อจำกัด

ข้อกังวลหลักคือ การเจ็บป่วยของเนื้อเยื่อ อ่อน การเปิดรับแสงในปริมาณมากอาจเพิ่มปัญหาการสมานแผล โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการบวมอย่างรุนแรง ผิวหนังถูกทำลาย เบาหวาน ประวัติการสูบบุหรี่ หรือการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนอย่างมีนัยสำคัญ

ดังนั้นการเลือกผู้ป่วยอย่างระมัดระวังและจังหวะเวลาของเนื้อเยื่ออ่อนจึงเป็นสิ่งสำคัญ

วิธีที่ 5: แนวทางด้านหลัง

วิธี การด้านหลัง มีประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อการแตกหักของ Pilon มีชิ้นส่วนด้านหลังหรือด้านหลังจำนวนมากซึ่งไม่สามารถลดลงได้อย่างเพียงพอผ่านวิธีการทางด้านหน้า

ให้การเข้าถึงโดยตรงไปยัง:

• กระดูกหน้าแข้งส่วนปลายด้านหลัง

• แผ่นหลังด้านหลัง

• ชิ้นส่วนประเภท Volkmann

• น่องหลัง

• บริเวณหลังซินเดสโมติก

วิธีการด้านหลังมักใช้สำหรับการสร้างเสาด้านหลังขึ้นใหม่ และยังสามารถอำนวยความสะดวกในการยึดแผ่นยันด้านหลังอีกด้วย

ตำแหน่งของผู้ป่วย

ขึ้นอยู่กับรูปแบบการแตกหักและไม่ว่าจะต้องใช้การเคลื่อนตัวจากด้านหน้าหรือไม่ ผู้ป่วยอาจอยู่ในตำแหน่งคว่ำหรืออยู่ในตำแหน่งด้านข้าง

หากมีการวางแผนกลยุทธ์ทั้งด้านหน้าและด้านหลังร่วมกัน ควรพิจารณาลำดับการผ่าตัดและการจัดตำแหน่งผู้ป่วยอย่างรอบคอบ

ช่วงเวลาการผ่าตัด

โดยทั่วไปรอยกรีดจะอยู่ระหว่าง เอ็นร้อยหวายและขอบด้านหลังของกระดูกน่อง.

เส้น ประสาทเซอร์รัล ต้องได้รับการระบุและป้องกัน

ช่วงเวลาระหว่างกล้ามเนื้อ peroneal และกล้ามเนื้องอ hallucis longus ช่วยให้สามารถเข้าถึงกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายด้านหลังได้

โครงสร้างหลอดเลือดของเส้นประสาทส่วนหลังของกระดูกหน้าแข้งยังคงอยู่ตรงกลางและควรได้รับการปกป้อง

การลดลงและการตรึง

ชิ้นส่วนที่แตกหักด้านหลังสามารถเคลื่อนย้ายและลดขนาดได้โดยตรง

สำหรับชิ้นส่วนเสาด้านหลังที่ถูกแทนที่ การลดลงโดยตรงตามด้วย การชุบค้ำยันด้านหลัง สามารถให้การสนับสนุนทางกลต่อการเคลื่อนตัวด้านหลังและการทำให้กระดูกหน้าแข้งสั้นลง

วิธีการนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อชิ้นส่วนด้านหลังมีขนาดใหญ่ เคลื่อนตัว ได้รับผลกระทบ หรือเกี่ยวข้องกับการแยกส่วนหลังของเมตาฟิซีล-ไดอะฟิซีล

ข้อดี

แนวทางด้านหลังนำเสนอ:

• การแสดงภาพโดยตรงของชิ้นส่วนแตกหักด้านหลัง

• การลดการบาดเจ็บของคอลัมน์ด้านหลังโดยตรง

• การเข้าถึงสำหรับการชุบยันหลัง

• สามารถรักษากระดูกน่องหักที่เลือกพร้อมๆ กันได้

ข้อจำกัด

ทำให้มองเห็นผนังด้านหน้าได้อย่างจำกัด

ดังนั้นวิธีการด้านหลังเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอสำหรับการแตกหักที่มีรอยต่อด้านหน้าหรือข้อต่อส่วนกลางอย่างกว้างขวาง

วิธีหลังยังต้องมีการจัดการอย่างระมัดระวังของเส้นประสาท Sural และเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบ

แนวทางที่ 6: แนวทางหลังการผ่าตัด

วิธี การหลังผ่าตัด ช่วยให้เข้าถึงกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายได้โดยตรง และมีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับกระดูกหักที่มีชิ้นส่วนหลังผ่าตัดจำนวนมาก

สามารถพิจารณาได้เมื่อ:

• คอลัมน์ด้านหลังถูกแทนที่อย่างมีนัยสำคัญ

• จำเป็นต้องควบคุมการหดตัวของกระดูกหน้าแข้งด้านหลัง

• จำเป็นต้องมีแผ่นค้ำยันด้านหลัง

• การแตกหักขยายออกไปถึงแผ่นหลังที่อยู่ตรงกลาง

• โครงสร้างด้านหลังไม่สามารถแก้ไขได้อย่างเพียงพอผ่านแนวทางด้านหน้า

วิธีการหลังผ่าตัดมีความเกี่ยวข้องอย่างยิ่งกับการแตกหักของ Pilon ที่ซับซ้อนที่เลือก เนื่องจากการตรึงคอลัมน์ด้านหลังสามารถปรับปรุงการควบคุมชิ้นส่วนด้านหลังได้

การสัมผัสการผ่าตัด

รอยกรีดจะถูกวางไว้ตามแนวด้านหลังของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลาย

โครงสร้างที่สำคัญในภูมิภาคนี้ ได้แก่ :

• เอ็นกระดูกหน้าแข้งหลัง

• เฟลกเซอร์ดิจิทอรัมลองกัส

• เส้นประสาทหน้าแข้ง

• หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำส่วนหลัง

โครงสร้างเหล่านี้จะต้องได้รับการระบุและป้องกันอย่างระมัดระวัง

การแตกหักจะเกิดขึ้นในช่วงเวลาที่เหมาะสม ทำให้สามารถจัดการส่วนหลังผ่าตัดได้โดยตรง

การลดลงและการตรึง

ชิ้นส่วนหลังผ่าตัดสามารถลดลงได้โดยตรงและทำให้เสถียรชั่วคราวด้วยสายไฟ Kirschner

ขึ้นอยู่กับสัณฐานวิทยาของการแตกหัก แผ่นค้ำยันด้าน หลังได้ สามารถใช้

สำหรับกระดูกหักที่มีการแตกหักสูง การสร้างใหม่ด้านหลังสามารถใช้ร่วมกับวิธีการด้านหน้าหรือด้านหน้าได้

หลักฐานเปรียบเทียบล่าสุดชี้ให้เห็นว่าวิธีการที่เกี่ยวข้องกับภายหลังการผ่าตัดสามารถให้ผลลัพธ์การทำงานและการรักษาที่ดีในประชากรกระดูกหัก Pilon ที่เลือก แม้ว่าหลักฐานจะยังคงมีความแตกต่างกันและไม่ควรตีความว่าเป็นการสร้างแนวทางที่เหนือกว่าระดับสากลวิธีหนึ่ง

ข้อดี

วิธีการหลังการผ่าตัดช่วยให้เข้าถึงได้โดยตรงไปยัง:

• เศษหลังสื่อ

• คอลัมน์ด้านหลัง

• แผ่นหลังตรงกลาง

• การตรึงค้ำยันด้านหลัง

ข้อจำกัด

แผงด้านหน้าและด้านหน้าด้านข้างยังคงมองเห็นได้ยาก

การป้องกันโครงสร้างหลอดเลือดเส้นประสาทส่วนหลังของกระดูกหน้าแข้งอย่างระมัดระวังเป็นสิ่งสำคัญ

วิธีที่ 7: แนวทางแบบรวมหรือแบบกรีดคู่

สำหรับการแตกหักของกระดูก Pilon ที่มีความซับซ้อนสูง วิธีการผ่าตัดเพียงครั้งเดียวอาจไม่สามารถเห็นภาพหรือการควบคุมการตรึงที่เพียงพอ.

จึงสามารถพิจารณาแนวทางแบบรวมได้เมื่อการแตกหักเกี่ยวข้องกับหลายคอลัมน์ และไม่สามารถสร้างใหม่ได้อย่างเพียงพอผ่านกรีดเดียว

ชุดค่าผสมทั่วไป ได้แก่:

• anterolateral + anteromedial

• ข้างหน้า + ด้านหลัง

• ระยะกลาง + ระยะหลัง

• ด้านหลัง + ด้านหลัง

• แนวทางด้านหน้า + ด้านหลัง

การรวมกันที่เฉพาะเจาะจงควรถูกกำหนดโดยสัณฐานวิทยาของการแตกหักที่ระบุใน CT

เมื่อใดจึงจะพิจารณาแนวทางแบบผสมผสาน?

วิธีการรวมอาจมีประโยชน์เมื่อมี:

• การมีส่วนร่วมสามคอลัมน์ที่กว้างขวาง

• การกระจายตัวของข้อต่อด้านหน้าและด้านหลังอย่างรุนแรง

• ชิ้นส่วนหลังขนาดใหญ่ที่ถูกแทนที่

• การกระจัดของคอลัมน์ตรงกลางและด้านข้างอย่างมีนัยสำคัญ

• การแยกตัวของ Metaphyseal-diaphyseal

• รูปแบบการแตกหักที่ไม่สามารถลดลงได้อย่างเพียงพอด้วยการเปิดกรีดเพียงครั้งเดียว

ข้อได้เปรียบที่สำคัญคือ การเข้าถึงส่วนประกอบการแตกหักได้โดยตรง.

อย่างไรก็ตาม การเปิดแผลเพิ่มเติมยังเพิ่มการผ่าเนื้อเยื่ออ่อน ความซับซ้อนในการผ่าตัด และความจำเป็นในการวางแผนแผลอย่างระมัดระวัง

ระยะห่างที่เพียงพอระหว่างรอยกรีดและการรักษาสะพานผิวหนังที่ขวางอยู่เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณา

การวิเคราะห์เมตาเครือข่ายล่าสุดจากการศึกษา 17 ฉบับที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย 1,054 ราย พบว่าแนวทางที่แตกต่างกันทำให้เกิดรูปแบบการทำงาน การรักษา เวลาผ่าตัด การสูญเสียเลือด และผลลัพธ์ของภาวะแทรกซ้อนที่แตกต่างกัน แต่ผู้เขียนเน้นย้ำว่าการเลือกแนวทางควรยังคงเป็นรายบุคคลตามรูปแบบการแตกหัก สภาพของเนื้อเยื่ออ่อน และวัตถุประสงค์ในการผ่าตัด

วิธีการเลือกวิธีการผ่าตัดเพื่อกระดูกไพลอนหัก

วิธีการที่เหมาะสมที่สุดควรพิจารณาจาก ลักษณะทางกายวิภาคของการแตกหักมากกว่าการใช้เพียงจานเดียว.

กระบวนการตัดสินใจเชิงปฏิบัติประกอบด้วยขั้นตอนต่อไปนี้

1. วิเคราะห์ CT Scan

CT ก่อนการผ่าตัดควรระบุ:

• เส้นแตกหักด้านหน้า

• รอยแตกร้าวด้านหลัง

• ชิ้นส่วนของติลูซ์-ชาปูต์

• การมีส่วนร่วมของคอลัมน์ตรงกลาง

• การมีส่วนร่วมของคอลัมน์ด้านข้าง

• การกระแทกที่ข้อส่วนกลาง

• การเปลี่ยนแปลงทางอภิปรัชญา

• สัณฐานวิทยาของการแตกหักของเส้นใย

การวางแผนด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สามารถช่วยให้ศัลยแพทย์เลือกวิธีการที่ให้การเข้าถึงชิ้นส่วนกระดูกหักที่สำคัญที่สุดได้โดยตรง

2. ระบุ 'ส่วนคีย์'

ส่วนที่สำคัญที่สุดไม่จำเป็นต้องเป็นส่วนที่ใหญ่ที่สุด

ศัลยแพทย์ควรระบุชิ้นส่วนที่ให้การอ้างอิงที่ดีที่สุดสำหรับการสร้างพื้นผิวข้อที่เหลือขึ้นมาใหม่

วิธีการผ่าตัดควรช่วยให้มองเห็นและจัดการส่วนที่สำคัญนี้ได้โดยตรง

3. ประเมินสภาพของเนื้อเยื่ออ่อน

สถานะของเนื้อเยื่ออ่อนเป็นปัจจัยสำคัญในการกำหนดจังหวะเวลาและแนวทางการรักษา

ผู้ป่วยที่มี:

• อาการบวมอย่างรุนแรง

• แผลพุพองแตกร้าว

• เนื้อร้ายของผิวหนัง

• เปิดแผล

• รอยฟกช้ำของเนื้อเยื่ออ่อนอย่างมีนัยสำคัญ

อาจต้องรักษาตามระยะ

การตรึงภายนอกชั่วคราวสามารถคืนความยาวและการจัดตำแหน่งในขณะที่ปล่อยให้เนื้อเยื่ออ่อนฟื้นตัวก่อนที่จะทำการตรึงขั้นสุดท้าย

4. พิจารณาว่าจำเป็นต้องใช้แนวทางเดียวหรือหลายวิธี

การแตกหักแบบธรรมดาหรือแบบแตกหักน้อยอาจรักษาได้ด้วยวิธีเดียว

การแตกหักแบบ AO/OTA ประเภท C ที่ซับซ้อนอาจต้องใช้หลายวิธีเมื่อไม่สามารถลดขนาดโดยตรงได้

อย่างไรก็ตาม การใช้หลายวิธีเพื่อเพิ่มการสัมผัสนั้นไม่ได้เป็นประโยชน์เสมอไป เนื่องจากการลอกเนื้อเยื่ออ่อนเพิ่มเติมอาจเพิ่มความกังวลในการรักษาบาดแผล

การรักษาแบบเป็นขั้นตอนของการแตกหักของไพลอนพลังงานสูง

สำหรับการแตกหักของ Pilon ที่มีพลังงานสูง การจัดการเนื้อเยื่ออ่อนมีความสำคัญพอๆ กับการลดการแตกหัก.

โปรโตคอลตามขั้นตอนที่ใช้กันทั่วไปประกอบด้วย:

ขั้นที่ 1: การตรึงภายนอกชั่วคราว

ขั้นตอนเริ่มแรกมุ่งเน้นไปที่:

• ฟื้นฟูความยาวแขนขา

• แก้ไขความผิดปกติอย่างร้ายแรง

• ปกป้องเนื้อเยื่ออ่อน

• รักษาการจัดตำแหน่ง

• ปล่อยให้อาการบวมลดลง

ขั้นตอนที่ 2: การประเมิน CT

เมื่อการจัดแนวชั่วคราวกลับคืนสภาพเดิมแล้ว CT จะสามารถแสดงรูปแบบการแตกหักได้ชัดเจนยิ่งขึ้น และช่วยกำหนดวิธีการผ่าตัดขั้นสุดท้าย

ขั้นที่ 3: ORIF ขั้นสุดท้าย

การตรึงขั้นสุดท้ายจะดำเนินการเมื่อเนื้อเยื่ออ่อนฟื้นตัวเพียงพอแล้ว

วัตถุประสงค์คือเพื่อให้บรรลุ:

• การสร้างข้อต่อทางกายวิภาคหรือใกล้เคียงทางกายวิภาค

• ฟื้นฟูการจัดตำแหน่งทางกล

• การตรึงที่มั่นคง

• การสนับสนุน metaphyseal ที่เหมาะสม

• การบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนเพิ่มเติมน้อยที่สุด

ปรัชญาแบบจัดฉากนี้ได้กลายเป็นหลักการสำคัญในการจัดการภาวะกระดูกหักของ Pilon ขั้นรุนแรง เนื่องจาก ORIF ที่ลุกลามในระยะแรกผ่านทางเนื้อเยื่ออ่อนที่บวมหรือเสียหายอาจเพิ่มภาวะแทรกซ้อนได้

กลยุทธ์การตรึงเพลทและสกรู

โครงสร้างการตรึงควรสอดคล้องกับรูปแบบการแตกหัก

ศัลยแพทย์อาจใช้: ขึ้นอยู่กับอาการบาดเจ็บ

• แผ่นล็อคด้านหน้า

• แผ่นล็อคด้านหน้า

• แผ่นยันกลาง

• แผ่นยันหลัง

• แผ่นหลังมีเดียล

• โครงสร้างแผ่นผสม

• แผ่นกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายรุกรานน้อยที่สุด

สำหรับการแบ่งส่วนแบบ metaphyseal การชุบสะพานสามารถรักษาชีววิทยาการแตกหักได้ในขณะที่ยังคงรักษาตำแหน่งไว้

สำหรับชิ้นส่วนข้อต่อแบบธรรมดา อาจใช้สกรูยึดเพื่อรับแรงอัดระหว่างชิ้นส่วนก่อนที่จะใช้การวางตัวเป็นกลางหรือแผ่นยัน

สำหรับกระดูกพรุนหรือการแพร่กระจายของเนื้อกระดูก เทคโนโลยีแผ่นล็อคสามารถให้ความมั่นคงเชิงมุมในขณะที่ลดความจำเป็นในการบีบอัดจากแผ่นถึงกระดูกอย่างกว้างขวาง

ความท้าทายในการผ่าตัดทั่วไป

ภาวะแทรกซ้อนของเนื้อเยื่ออ่อน

ภาวะแทรกซ้อนของบาดแผลยังคงเป็นข้อกังวลหลัก เนื่องจากกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายมีการครอบคลุมของเนื้อเยื่ออ่อนอย่างจำกัด

โรคข้ออักเสบข้อเท้าหลังบาดแผล

แม้หลังจากการตรึงสำเร็จแล้ว อาการบาดเจ็บที่กระดูกอ่อนอย่างรุนแรงก็สามารถนำไปสู่โรคข้ออักเสบภายหลังเหตุการณ์สะเทือนใจได้

การไม่ตรงแนว

varus, valgus, procurvatum, recurvatum หรือความผิดปกติของการหมุนที่ตกค้างอาจส่งผลต่อกลไกของข้อเท้า

ข้อ Step-Off

การบูรณะกระดูกหน้าแข้งไม่เพียงพออาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสื่อมของข้อต่อในระยะยาว

การติดเชื้อ

การติดเชื้อในระดับลึกอาจสร้างความเสียหายร้ายแรงได้และอาจต้องถอดรากฟันเทียมออก การฟื้นฟูตามขั้นตอน หรือขั้นตอนเพิ่มเติม

การฟื้นฟูสมรรถภาพหลังผ่าตัด

การฟื้นฟูควรเป็นรายบุคคลตามความมั่นคงของการแตกหัก การรักษาของเนื้อเยื่ออ่อน คุณภาพของกระดูก และความแข็งแรงในการยึดเกาะ

เป้าหมายทั่วไป ได้แก่:

ระยะเริ่มต้น

• การตรวจสอบเนื้อเยื่ออ่อน

• การควบคุมอาการบวมน้ำ

• ระดับความสูง

• การเคลื่อนไหวของนิ้วเท้าและข้อเท้าเมื่อได้รับอนุญาต

• การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันตามความเสี่ยงของผู้ป่วย

ระยะกลาง

เมื่อเนื้อเยื่ออ่อนหายดีและการตรึงถือว่ามีความเสถียรแล้ว ก็สามารถดำเนินการออกกำลังกายตามระยะข้อเท้าแบบค่อยเป็นค่อยไป

ระยะการแบกน้ำหนัก

โดยทั่วไปการแบกรับน้ำหนักจะล่าช้าออกไปจนกว่าจะมีหลักฐานการถ่ายภาพรังสีเพียงพอในการรักษากระดูกหัก และศัลยแพทย์พิจารณาว่าโครงสร้างการตรึงมีความเสถียรเพียงพอ

การใส่น้ำหนักก่อนกำหนดอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการสูญเสียการลดลง ความล้มเหลวของการปลูกถ่าย หรือการรักษาล่าช้า

คำถามที่พบบ่อย

วิธีการผ่าตัด Pilon Fracture ที่ดีที่สุดคืออะไร?

ไม่มีวิธีการใดที่ดีที่สุดสำหรับการแตกหักของ Pilon ทุกครั้ง

ทางเลือกขึ้นอยู่กับสัณฐานวิทยาของการแตกหัก ตำแหน่งของชิ้นส่วนข้อต่อที่สำคัญ สภาพของเนื้อเยื่ออ่อน และกลยุทธ์การลดขนาดตามแผน

วิธี anterolateral ดีกว่าวิธี anteromedial หรือไม่?

พวกเขาให้การเปิดเผยที่แตกต่างกันมากกว่าที่จะเป็นเพียงสิ่งเดียวที่ดีกว่าในระดับสากล

วิธี anterolateral ช่วยให้เข้าถึงเสาด้านข้างและส่วนของ Tillaux-Chaput ได้ดีกว่า ในขณะที่วิธี anteromedial ช่วยให้เข้าถึงเสาตรงกลางและ plafond ด้านหน้าได้กว้างกว่า

เมื่อใดจึงจะใช้แนวทางด้านหลัง?

มีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับชิ้นส่วนด้านหลังหรือด้านหลังที่ถูกแทนที่ซึ่งจำเป็นต้องลดขนาดโดยตรงและการยึดค้ำยันด้านหลัง

วิธีการหลังผ่าตัดจะมีประโยชน์เมื่อใด?

อาจเป็นประโยชน์สำหรับชิ้นส่วนหลังกระดูกเคลื่อนและการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังส่วนหลัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อจำเป็นต้องตรึงส่วนหลังโดยตรง

Pilon Fracture สามารถรักษาได้ 2 วิธีหรือไม่?

ใช่. การแตกหักแบบสามคอลัมน์ที่ซับซ้อนอาจต้องใช้วิธีการรวมกัน เมื่อแผลหนึ่งไม่สามารถให้การลดขนาดและการตรึงที่เพียงพอได้

อย่างไรก็ตาม แนวทางเพิ่มเติมจะเพิ่มความต้องการเนื้อเยื่ออ่อน และควรวางแผนอย่างรอบคอบ

ทำไม CT ถึงมีความสำคัญก่อนการผ่าตัด Pilon Fracture?

การถ่ายภาพรังสีธรรมดาอาจดูถูกดูแคลนความซับซ้อนสามมิติของการแตกหักของ Pilon

CT ให้ข้อมูลโดยละเอียดเกี่ยวกับเส้นแตกหัก เศษข้อต่อ การกระแทกส่วนกลาง และการมีส่วนร่วมของคอลัมน์ ช่วยให้ศัลยแพทย์สามารถเลือกวิธีการผ่าตัดและลำดับการลดขนาดที่เหมาะสมได้

บทสรุป

การผ่าตัดกระดูกหักแบบ Pilon จำเป็นต้องมีความสมดุลระหว่างการสร้างใหม่ทางกายวิภาคและการเก็บรักษาเนื้อเยื่ออ่อน

แนวทางเจ็ดประการที่กล่าวถึงในบทความนี้ประกอบด้วย:

1. วิธีการอยู่ตรงกลางรุกรานน้อยที่สุด

2. วิธีการแบบแอนเทอโรมีเดียล

3. วิธีการทางด้านหน้า

4. วิธีการขยายล่วงหน้า

5. วิธีการด้านหลัง

6. วิธีการหลังการผ่าตัด

7. การกรีดแบบรวมหรือแบบกรีดคู่

แต่ละวิธีช่วยให้เข้าถึงส่วนต่างๆ ของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายได้ และมีข้อดีและข้อจำกัดเฉพาะ

หลักการสำคัญคือ รูปแบบการแตกหักควรกำหนดแนวทาง ไม่ใช่วิธี อื่น CT ก่อนการผ่าตัด การวิเคราะห์อย่างรอบคอบของชิ้นส่วนกระดูกหักที่สำคัญ การประเมินเนื้อเยื่ออ่อน และกลยุทธ์การรักษาตามขั้นตอนที่เหมาะสม เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการแตกหักของ Pilon ที่ซับซ้อน

สำหรับการบาดเจ็บที่รุนแรงจากพลังงานสูง การฟื้นฟูพื้นผิวข้อต่อเป็นเพียงส่วนหนึ่งของการรักษาที่ประสบความสำเร็จ การรักษาความมีชีวิตของเนื้อเยื่ออ่อน การคืนแนวเดิม การยึดติดที่มั่นคง และลดการบาดเจ็บจากการผ่าตัดเพิ่มเติมให้เหลือน้อยที่สุด มีความสำคัญเท่าเทียมกัน

เนื่องจากหลักฐานร่วมสมัยยังคงเปรียบเทียบการรักษาระหว่างการผ่าตัดก่อนเข้าช่องท้อง การผ่าตัดเข้าช่องท้อง การผ่าตัดหลังการผ่าตัด การผ่าตัดหลังการผ่าตัด และการรักษาแบบผสมผสาน การรักษาแบบรายบุคคลจึงยังคงเป็นศูนย์กลาง การวิจัยเปรียบเทียบเมื่อเร็วๆ นี้ชี้ให้เห็นว่าแนวทางด้านหลังอาจมีข้อได้เปรียบสำหรับการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังส่วนหลังที่เลือก ในขณะที่แนวทางผสมผสานอาจมีประโยชน์สำหรับการแตกหักแบบหลายคอลัมน์ที่ซับซ้อน อย่างไรก็ตาม หลักฐานในปัจจุบันไม่ได้กำหนดวิธีการผ่าตัดแบบสากลสำหรับกระดูกหักของ Pilon ทั้งหมด