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Vues : 0 Auteur : Éditeur du site Heure de publication : 2026-09-16 Origine : Site
Introduction
Les fractures du pilon , également connues sous le nom de fractures du plafond tibial , sont des lésions tibiales distales complexes qui impliquent la surface d'appui de l'articulation de la cheville. Ils sont généralement causés par une charge axiale à haute énergie, telle que les accidents de la route, les chutes de hauteur et les traumatismes liés au sport. Étant donné que le tibia distal est recouvert de tissus mous relativement fins, les fractures du Pilon à haute énergie sont fréquemment associées à un gonflement important, des cloques de fracture, une atteinte cutanée, une comminution métaphysaire et de graves lésions intra-articulaires.
Les principaux objectifs du traitement chirurgical sont de restaurer la longueur et l'alignement du tibial , de reconstruire la surface de l'articulation de la cheville , de restaurer la relation entre le tibia et le talus et d'obtenir une fixation stable tout en minimisant les blessures supplémentaires des tissus mous.
Pour les fractures du Pilon à haute énergie, une réduction ouverte définitive immédiate et une fixation interne (ORIF) peuvent ne pas être appropriées car un gonflement grave et des lésions des tissus mous augmentent considérablement le risque de complications de la plaie. Une stratégie de traitement par étapes , impliquant généralement une fixation externe temporaire suivie d'une fixation définitive après récupération des tissus mous, reste un concept de traitement important.
Le choix de l’approche chirurgicale ne doit pas être basé uniquement sur la préférence du chirurgien. Le scanner préopératoire est essentiel pour comprendre le type de fracture, identifier les fragments articulaires majeurs, évaluer les lignes de fracture postérieures et antérieures et sélectionner l'approche qui offre l'accès le plus direct pour la réduction.
Cet article passe en revue sept approches chirurgicales couramment utilisées pour les fractures du Pilon , y compris leurs indications, leurs caractéristiques d'exposition, leurs stratégies de fixation et leurs principales limites.
Les fractures du pilon sont des blessures tridimensionnelles. La fracture peut concerner les parties antérieure, postérieure, médiale, latérale et centrale du plafond tibial distal.
Une seule approche chirurgicale peut fournir une excellente visualisation d’une colonne tout en offrant un accès limité à une autre.
Par exemple:
L' approche antéromédiale offre un excellent accès à la colonne médiale et au plafond antérieur.
L' abord antérolatéral permet un meilleur accès à la colonne latérale et au fragment de Tillaux-Chaput.
L' approche postéro-latérale permet un accès direct aux fragments postéro-latéraux.
L' approche postéro-médiale est utile pour les composants de fracture postérieurs et médiaux.
Des modèles plus complexes peuvent nécessiter des approches combinées.
La littérature actuelle souligne que l'approche chirurgicale doit être sélectionnée en fonction de la stratégie de réduction des fractures et de la localisation des lignes de fracture majeures , plutôt que de choisir une approche simplement parce qu'une plaque particulière est prévue.
L' approche médiale mini-invasive peut être envisagée pour certaines fractures du Pilon dans lesquelles les principales composantes de la fracture peuvent être réduites indirectement et l'état des tissus mous rend une exposition importante indésirable.
Le patient est positionné en décubitus dorsal et une traction manuelle ou assistée par un fixateur externe peut être utilisée pour restaurer la longueur et l'alignement.
Si la fracture fibulaire est relativement simple, une réduction et une fixation fibulaires peuvent être réalisées en premier . La restauration de la longueur fibulaire peut contribuer à améliorer l’alignement tibial distal et à fournir une stabilité supplémentaire lors de la reconstruction tibiale.
Une petite incision oblique est généralement pratiquée près de la pointe de la malléole médiale. L'incision peut être étendue proximale ou vers l'articulation lorsqu'une réduction directe limitée d'une ligne de fracture intra-articulaire est nécessaire.
Une plaque tibiale distale peut ensuite être introduite par un tunnel sous-cutané et sous-périosté et avancée de manière proximale à l'aide d'une technique d'ostéosynthèse par plaque mini-invasive ( MIPO ).
L’extrémité distale de la plaque doit être soigneusement positionnée sous guidage fluoroscopique. Des fils de Kirschner temporaires peuvent être utilisés pour fixer la plaque pendant que le chirurgien évalue :
Longueur tibiale
Alignement coronal
Alignement sagittal
Rotation
Orientation de l'articulation tibiale distale
Si une légère déformation coronale persiste, une vis non verrouillable conventionnelle peut parfois fonctionner comme une vis de réduction , attirant l'os vers la plaque.
Une fois l'alignement satisfaisant, les vis de verrouillage peuvent être insérées alternativement à partir des segments proximaux et distaux.
Les trous situés directement au niveau de la fracture sont généralement laissés vides lorsqu'un concept de pontage est utilisé.
L’approche médiale mini-invasive peut apporter :
Dissection réduite des tissus mous
Préservation de la biologie des fractures
Incisions chirurgicales plus petites
Placage de pont efficace pour certains types de fractures
Elle est moins adaptée lorsque la visualisation directe et la reconstruction anatomique d’une comminution intra-articulaire étendue sont nécessaires.
L' approche antéromédiale est l'une des approches traditionnelles pour la fixation des fractures du Pilon.
Il offre une bonne exposition de :
La colonne médiale
Plafond antérieur
Malléole médiale
Surface articulaire antéromédiale
Il est particulièrement utile pour les fractures dans lesquelles le trait de fracture majeur sort antérieurement ou médialement.
Le patient est positionné en décubitus dorsal sur une table d'opération radiotransparente. L'incision commence près de la malléole médiale et se courbe vers la face antérieure de la cheville avant de se poursuivre de manière proximale le long du bord sous-cutané du tibia.
Lors de la dissection superficielle, la veine saphène et les branches du nerf saphène doivent être identifiées et protégées.
Le rétinaculum extenseur est exposé et l'abord est développé autour du tendon tibial antérieur tout en préservant autant que possible sa gaine tendineuse.
Les fractures articulaires simples peuvent être réduites par :
Tirefonds
Fils de Kirschner temporaires
Une petite plaque antiglisse ou de neutralisation
Pour les fractures articulaires incluses, les fragments ostéochondraux déprimés peuvent être surélevés et provisoirement stabilisés.
Les vides métaphysaires résiduels peuvent nécessiter un soutien structurel utilisant des matériaux de greffe osseuse autologues ou autres, en fonction du défaut et de la stratégie de reconstruction.
La fluoroscopie est utilisée pour confirmer la restauration de la surface articulaire, l'alignement tibial et la position du matériel.
L'approche antéro-médiale permet une exposition relativement large du plafond antérieur et médial et est utile pour la fixation de la colonne médiale.
Sa principale limitation est la visualisation restreinte du fragment antérolatéral de Tillaux-Chaput et de la colonne latérale . Une dissection excessive des tissus mous médiaux peut également accroître les problèmes de cicatrisation des plaies.
L’ approche antérolatérale est particulièrement utile pour les fractures du Pilon impliquant la colonne latérale et le plafond antérolatéral.
Les indications courantes comprennent :
Modèles de fracture antérolatérale
Fragments de Tillaux-Chaput
Broyage de la colonne latérale
Déformation tibiale distale de type valgus
Fractures du pilon nécessitant un contrefort latéral ou un placage antérolatéral
Par rapport à l’approche antéromédiale, l’approche antérolatérale offre un meilleur accès au plafond latéral et à la région syndesmotique. Cela peut également permettre de traiter une fracture péronée associée par la même incision dans des cas sélectionnés.
L'incision est généralement placée entre le péroné et la crête tibiale et s'étend distalement vers la cheville.
Le nerf péronier superficiel et ses branches doivent être soigneusement identifiés et protégés.
La loge antérieure est doucement mobilisée pour exposer le tibia distal.
Le fragment antérolatéral, notamment celui de Tillaux-Chaput, peut être mobilisé pour améliorer la visualisation du plafond central impacté.
La surface articulaire est reconstruite séquentiellement, avec des broches de Kirschner temporaires maintenant la réduction.
Lorsque le plafond postérieur ou central ne peut pas être réduit indirectement de manière adéquate, une exposition supplémentaire ou une approche postérieure peut être nécessaire.
Une plaque de verrouillage antérolatérale tibiale distale peut ensuite être positionnée le long de la surface latérale du tibia distal.
L’approche antérolatérale permet :
Excellent accès à la colonne latérale
Visualisation directe du fragment de Tillaux-Chaput
Accès au plafond antérieur
La possibilité de traiter certaines fractures fibulaires par la même incision
Caractéristiques des tissus mous relativement favorables par rapport à une exposition médiale étendue
La colonne médiale est difficile à visualiser par cette approche. Une comminution médiale complexe ou des blessures de type varus peuvent donc nécessiter une approche médiale ou postéromédiale supplémentaire.
L' approche antérieure extensible est conçue pour les fractures du Pilon très complexes dans lesquelles la surface articulaire tibiale distale est largement fragmentée et les colonnes médiale et latérale nécessitent une visualisation directe.
Elle peut être envisagée pour les fractures dans lesquelles le bloc articulaire est essentiellement séparé de la diaphyse tibiale et le plafond contient une fragmentation multicolonne étendue.
Contrairement à une approche antéro-médiale ou antéro-latérale limitée, l'approche extensible peut fournir une large exposition de la cheville antérieure et des deux côtés du plafond tibial distal.
Cependant, il ne doit pas être utilisé systématiquement pour des types de fractures plus simples.
L'incision commence près de la malléole médiale distale et traverse la cheville antérieure avant de tourner en direction proximale le long du tibia distal.
Un lambeau cutané de pleine épaisseur est développé avec soin.
Le rétinaculum extenseur est ouvert tout en protégeant le tendon antérieur du tibial et sa gaine.
La capsule articulaire de la cheville est ouverte pour exposer le dôme du talus et le plafond tibial distal.
Une stratégie de réduction systématique est essentielle.
Une séquence couramment utilisée est :
Identifiez les fragments articulaires majeurs.
Réduire le fragment de Tillaux-Chaput ou de colonne latérale le cas échéant.
Restaurer la surface articulaire postérieure.
Reconstruisez la région centrale touchée.
Réduisez la colonne médiale.
Connectez le bloc articulaire reconstruit au segment tibial proximal.
Restaurez la longueur et l’alignement du tibia.
Appliquer la fixation définitive.
Les broches de Kirschner sont fréquemment utilisées pour une stabilisation provisoire avant l'insertion définitive des vis et des plaques.
Pour les fractures s'étendant vers le côté proximal, les plaques peuvent être introduites à travers l'exposition distale ouverte et avancées par voie sous-cutanée vers le tibia proximal.
Cette approche peut fournir une visualisation antérieure étendue pour les fractures complexes à plusieurs colonnes.
La principale préoccupation est la morbidité des tissus mous . Une exposition plus importante peut augmenter les problèmes de cicatrisation des plaies, en particulier chez les patients présentant un gonflement sévère, une peau fragilisée, un diabète, des antécédents de tabagisme ou une lésion importante des tissus mous.
Par conséquent, une sélection minutieuse des patients et un timing précis pour les tissus mous sont essentiels.
L' approche postéro-latérale est particulièrement utile lorsque la fracture du Pilon contient un fragment postéro-latéral important qui ne peut pas être réduit de manière adéquate par une approche antérieure.
Il permet d'accéder directement à :
Tibia distal postérieur
Plafond postérolatéral
Fragments de type Volkmann
Fibule postérieure
Région syndesmotique postérieure
L’approche postérolatérale est couramment utilisée pour la reconstruction de la colonne postérieure et peut également faciliter la fixation du contrefort postérieur.
Selon le type de fracture et si une approche antérieure est également nécessaire, le patient peut être positionné sur le ventre ou en position latérale.
Si une stratégie combinée antérieure et postérieure est prévue, le séquençage chirurgical et le repositionnement du patient doivent être soigneusement étudiés.
L'incision est généralement placée entre le tendon d'Achille et le bord postérieur du péroné..
Le nerf sural doit être identifié et protégé.
L'intervalle entre les muscles péroniers et le long fléchisseur de l'hallux peut donner accès au tibia distal postérieur.
Les structures neurovasculaires tibiales postérieures restent médiales et doivent être protégées.
Les fragments de fracture postérieure peuvent être directement mobilisés et réduits.
Pour un fragment de colonne postérieur déplacé, une réduction directe suivie d'un contrefort postérieur peut fournir un soutien mécanique contre le déplacement postérieur et le raccourcissement du tibial.
Cette approche est particulièrement intéressante lorsque le fragment postérieur est volumineux, déplacé, impacté ou associé à une comminution métaphyso-diaphysaire postérieure.
L’approche postérolatérale propose :
Visualisation directe des fragments de fracture postérieurs
Réduction directe des blessures de la colonne postérieure
Accès pour contrefort postérieur
Traitement simultané possible de certaines fractures fibulaires
Il offre une visualisation limitée du plafond antérieur.
Par conséquent, une approche postéro-latérale seule peut ne pas suffire pour les fractures avec une comminution articulaire antérieure ou centrale étendue.
Les approches postérieures nécessitent également une gestion minutieuse du nerf sural et des tissus mous environnants.
L' approche postéro-médiale permet un accès direct au tibia distal postéro-médian et est particulièrement utile pour les fractures comportant un fragment postéro-médian important.
Elle peut être envisagée lorsque :
La colonne postéro-médiale est considérablement déplacée
Le raccourcissement tibial postérieur doit être contrôlé
Une plaque de contrefort postérieure est nécessaire
La fracture s'étend au plafond médial postérieur
Les structures postérieures ne peuvent pas être traitées de manière adéquate par une approche antérieure
L'approche postéro-médiale est particulièrement pertinente dans certaines fractures complexes du Pilon car la fixation de la colonne postérieure peut améliorer le contrôle du fragment postérieur.
L'incision est placée le long de la face postéro-médiale du tibia distal.
Les structures importantes dans cette région comprennent :
Tendon tibial postérieur
Long fléchisseur des doigts
Nerf tibial
Artère et veines tibiales postérieures
Ces structures doivent être soigneusement identifiées et protégées.
La fracture est exposée dans l'intervalle approprié, permettant une manipulation directe du fragment postéro-médian.
Le fragment postéro-médian peut être réduit directement et provisoirement stabilisé avec des broches de Kirschner.
En fonction de la morphologie de la fracture, une plaque de contrefort postéro-médiale peut alors être appliquée.
Pour les fractures très comminutives, la reconstruction postérieure peut être associée à une approche antérieure ou antérolatérale.
Des preuves comparatives récentes suggèrent que les approches postéromédiales peuvent fournir des résultats fonctionnels et de guérison favorables dans certaines populations de fractures du Pilon, bien que les preuves restent hétérogènes et ne doivent pas être interprétées comme établissant une approche universellement supérieure.
L’approche postéro-médiale permet d’accéder directement à :
Fragments postéro-médian
Colonne postérieure
Plafond postérieur médial
Fixation du contrefort postérieur
Les plafonds antérieur et antérolatéral restent difficiles à visualiser.
Une protection minutieuse des structures neurovasculaires tibiales postérieures est essentielle.
Pour les fractures du Pilon très complexes, une seule approche chirurgicale peut ne pas fournir une visualisation ou un contrôle de fixation suffisant..
Des approches combinées peuvent donc être envisagées lorsque la fracture implique plusieurs colonnes et ne peut pas être reconstruite de manière adéquate par une seule incision.
Les combinaisons courantes incluent :
Antérolatéral + antéromédial
Antérolatéral + postéro-médial
Antéromédial + postérolatéral
Postérolatéral + postéromédial
Approches antérieure + postérieure
La combinaison spécifique doit être dictée par la morphologie de la fracture identifiée au scanner.
Des approches combinées peuvent être utiles lorsqu’il y a :
Une forte implication sur trois colonnes
Fragmentation articulaire antérieure et postérieure sévère
Un gros fragment postérieur déplacé
Déplacement important de la colonne médiale et latérale
Dissociation métaphysaire-diaphysaire
Un type de fracture qui ne peut pas être réduit de manière adéquate par une seule incision
Le principal avantage est l’accès direct à plusieurs composants de fracture.
Cependant, des incisions supplémentaires augmentent également la dissection des tissus mous, la complexité opératoire et la nécessité d'une planification minutieuse des incisions.
Un espacement adéquat entre les incisions et la préservation du pont cutané intermédiaire sont des considérations importantes.
Une récente méta-analyse en réseau de 17 études impliquant 1 054 patients a révélé que différentes approches produisaient différents modèles de résultats fonctionnels, de guérison, de durée opératoire, de perte de sang et de complications, mais les auteurs ont souligné que la sélection de l'approche devait rester individualisée en fonction du type de fracture, de l'état des tissus mous et des objectifs chirurgicaux.
L'approche la plus appropriée doit être déterminée à partir de l' anatomie de la fracture plutôt que de la plaque seule..
Un processus décisionnel pratique comprend les étapes suivantes.
Le scanner préopératoire doit identifier :
Lignes de fracture antérieures
Fragments de fracture postérieure
Fragment de Tillaux-Chaput
Atteinte de la colonne médiale
Atteinte de la colonne latérale
Impaction articulaire centrale
Comminution métaphysaire
Morphologie de la fracture fibulaire
La planification basée sur la tomodensitométrie peut aider les chirurgiens à sélectionner une approche offrant un accès direct aux fragments de fracture les plus importants.
Le fragment le plus important n’est pas nécessairement le plus gros fragment.
Les chirurgiens doivent plutôt identifier le fragment qui constitue la meilleure référence pour reconstruire la surface articulaire restante.
L'approche chirurgicale doit alors permettre la visualisation et la manipulation directe de ce fragment critique.
L’état des tissus mous est un déterminant majeur du moment et de l’approche.
Patients avec :
Gonflement sévère
Ampoules de fracture
Nécrose cutanée
Plaies ouvertes
Contusion importante des tissus mous
peut nécessiter un traitement par étapes.
La fixation externe temporaire permet de restaurer la longueur et l'alignement tout en permettant aux tissus mous de récupérer avant la fixation définitive.
Les fractures simples ou moins comminutives peuvent être traitées par une seule approche.
Les fractures complexes AO/OTA de type C peuvent nécessiter plusieurs approches lorsqu’une réduction directe ne peut pas être obtenue autrement.
Cependant, l’utilisation de plusieurs approches simplement pour augmenter l’exposition n’est pas nécessairement bénéfique, car un retrait supplémentaire des tissus mous peut accroître les problèmes de cicatrisation.
Pour les fractures du Pilon à haute énergie, la gestion des tissus mous est aussi importante que la réduction des fractures.
Un protocole par étapes couramment utilisé comprend :
La procédure initiale porte sur :
Restaurer la longueur des membres
Corriger une déformation grossière
Protéger les tissus mous
Maintenir l'alignement
Permettre au gonflement de diminuer
Une fois l’alignement temporaire rétabli, la tomodensitométrie peut fournir une représentation plus claire du type de fracture et aider à déterminer l’approche chirurgicale définitive.
La fixation définitive est réalisée une fois que les tissus mous ont suffisamment récupéré.
L’objectif est d’atteindre :
Reconstruction articulaire anatomique ou quasi anatomique
Alignement mécanique restauré
Fixation stable
Un soutien métaphysaire approprié
Lésions supplémentaires minimes des tissus mous
Cette philosophie par étapes est devenue un principe important dans la prise en charge des fractures graves du Pilon, car un ORIF précoce agressif à travers des tissus mous enflés ou compromis peut augmenter les complications.
La structure de fixation doit correspondre au type de fracture.
En fonction de la blessure, les chirurgiens peuvent utiliser :
Plaques de verrouillage antéro-médiales
Plaques de verrouillage antérolatérales
Plaques de contrefort médiales
Plaques de contrefort postérieures
Plaques postéro-médiales
Constructions de plaques combinées
Plaques tibiales distales mini-invasives
Pour la fragmentation métaphysaire, le pontage peut préserver la biologie de la fracture tout en maintenant l'alignement.
Pour les fragments articulaires simples, des vis tire-fond peuvent être utilisées pour obtenir une compression interfragmentaire avant d'appliquer une plaque de neutralisation ou de contrefort.
Pour la fragmentation osseuse ou métaphysaire ostéoporotique, la technologie des plaques de verrouillage peut fournir une stabilité angulaire tout en minimisant le besoin d'une compression importante plaque-os.
Les complications des plaies restent une préoccupation majeure car le tibia distal a une couverture limitée des tissus mous.
Même après une fixation réussie, de graves lésions du cartilage peuvent entraîner une arthrite post-traumatique.
Un varus résiduel, un valgus, un procurvatum, un recurvatum ou une déformation en rotation peuvent affecter la mécanique de la cheville.
Une restauration inadéquate du plafond tibial peut augmenter le risque de dégénérescence articulaire à long terme.
Une infection profonde peut être dévastatrice et nécessiter le retrait de l’implant, une reconstruction par étapes ou des procédures supplémentaires.
La rééducation doit être individualisée en fonction de la stabilité de la fracture, de la cicatrisation des tissus mous, de la qualité des os et de la force de fixation.
Les objectifs typiques incluent :
Surveillance des tissus mous
Contrôle de l'œdème
Élévation
Mouvement des orteils et de la cheville lorsque cela est autorisé
Prévention de la thromboembolie selon le risque du patient
Une fois que les tissus mous ont guéri et que la fixation est considérée comme stable, des exercices progressifs d’amplitude de mouvement de la cheville peuvent être progressés.
La mise en charge est généralement retardée jusqu'à ce qu'il y ait des preuves radiographiques adéquates de la guérison de la fracture et que le chirurgien considère que la structure de fixation est suffisamment stable.
Une mise en charge prématurée peut augmenter le risque de perte de réduction, d’échec de l’implant ou de retard de cicatrisation.
Il n’existe pas d’approche unique qui soit la meilleure pour chaque fracture du Pilon.
Le choix dépend de la morphologie de la fracture, de la localisation des fragments articulaires clés, de l'état des tissus mous et de la stratégie de réduction envisagée.
Ils offrent une exposition différente plutôt que simplement une exposition universellement meilleure.
L'approche antérolatérale permet un meilleur accès à la colonne latérale et au fragment de Tillaux-Chaput, tandis que l'approche antéromédiale permet un accès plus large à la colonne médiale et au plafond antérieur.
Il est particulièrement utile pour les fragments postérieurs ou postéro-latéraux déplacés qui nécessitent une réduction directe et une fixation de contrefort postérieur.
Il peut être utile pour les fragments postéro-médian déplacés et les blessures de la colonne postérieure, en particulier lorsqu'une fixation postérieure directe est requise.
Oui. Les fractures complexes à trois colonnes peuvent nécessiter des approches combinées lorsqu'une seule incision ne peut pas assurer une réduction et une fixation adéquates.
Cependant, des approches supplémentaires augmentent les exigences des tissus mous et doivent être soigneusement planifiées.
Les radiographies simples peuvent sous-estimer la complexité tridimensionnelle d'une fracture du Pilon.
La tomodensitométrie fournit des informations détaillées sur les lignes de fracture, les fragments articulaires, l'impaction centrale et l'implication de la colonne, permettant au chirurgien de sélectionner une approche chirurgicale et une séquence de réduction appropriées.
La chirurgie des fractures du pilon nécessite un équilibre entre reconstruction anatomique et préservation des tissus mous.
Les sept approches abordées dans cet article comprennent :
Approche médiale mini-invasive
Approche antéromédiale
Approche antérolatérale
Abord antérieur extensible
Abord postérolatéral
Approche postéromédiale
Approches combinées ou à double incision
Chaque approche donne accès à une partie différente du plafond tibial distal et présente des avantages et des limites spécifiques.
Le principe clé est que c’est le type de fracture qui doit déterminer l’approche, et non l’inverse . Un scanner préopératoire, une analyse minutieuse des principaux fragments de fracture, une évaluation des tissus mous et une stratégie de traitement par étapes appropriée sont essentiels pour les fractures complexes du Pilon.
Pour les blessures graves à haute énergie, la restauration de la surface articulaire n’est qu’une partie d’un traitement réussi. Le maintien de la viabilité des tissus mous, la restauration de l’alignement, l’obtention d’une fixation stable et la minimisation des traumatismes chirurgicaux supplémentaires sont tout aussi importants.
Alors que les preuves contemporaines continuent de comparer les approches antéro-médiale, antéro-latérale, postéro-médiale, postéro-latérale et combinée, le traitement individualisé reste central. Des recherches comparatives récentes suggèrent que les approches postérieures peuvent offrir des avantages pour certaines blessures de la colonne postérieure, tandis que les approches combinées peuvent être utiles pour les fractures complexes à plusieurs colonnes ; cependant, les preuves actuelles n'établissent pas une approche chirurgicale universelle pour toutes les fractures du Pilon.
