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Aufrufe: 0 Autor: Site-Editor Veröffentlichungszeit: 16.09.2026 Herkunft: Website
Einführung
Pilonfrakturen , auch genannt Tibia-Plafond-Frakturen , sind komplexe distale Tibiaverletzungen, die die tragende Oberfläche des Sprunggelenks betreffen. Sie werden häufig durch hochenergetische axiale Belastungen verursacht, wie zum Beispiel bei Autounfällen, Stürzen aus der Höhe und Sporttraumata. Da die distale Tibia von relativ dünnem Weichgewebe bedeckt ist, gehen hochenergetische Pilon-Frakturen häufig mit ausgedehnten Schwellungen, Frakturblasen, Hautbeeinträchtigungen, metaphysären Trümmern und schweren intraartikulären Schäden einher.
Die Hauptziele der chirurgischen Behandlung sind die Wiederherstellung der Länge und Ausrichtung des Schienbeins , die Rekonstruktion der Oberfläche des Sprunggelenks , die Wiederherstellung der Beziehung zwischen Schienbein und Talus sowie eine stabile Fixierung bei gleichzeitiger Minimierung zusätzlicher Weichteilverletzungen.
Bei hochenergetischen Pilonfrakturen ist eine sofortige definitive offene Reposition und interne Fixation (ORIF) möglicherweise nicht geeignet, da starke Schwellungen und Weichteilverletzungen das Risiko von Wundkomplikationen erheblich erhöhen. Eine abgestufte Behandlungsstrategie , die in der Regel eine vorübergehende externe Fixierung gefolgt von einer endgültigen Fixierung nach der Erholung des Weichgewebes umfasst, bleibt ein wichtiges Behandlungskonzept.
Die Wahl des chirurgischen Ansatzes sollte nicht nur auf der Präferenz des Chirurgen basieren. Die präoperative CT ist wichtig, um das Frakturmuster zu verstehen, die wichtigsten Gelenkfragmente zu identifizieren, die hinteren und vorderen Frakturlinien zu beurteilen und den Zugang auszuwählen, der den direktesten Zugang zur Reposition bietet.
In diesem Artikel werden sieben häufig verwendete chirurgische Ansätze für Pilonfrakturen besprochen , einschließlich ihrer Indikationen, Expositionsmerkmale, Fixierungsstrategien und wesentlichen Einschränkungen.
Pilonfrakturen sind dreidimensionale Verletzungen. Die Fraktur kann den vorderen, hinteren, medialen, lateralen und zentralen Teil des distalen Schienbeindeckels betreffen.
Ein einzelner chirurgischer Ansatz kann eine hervorragende Visualisierung einer Säule ermöglichen, während der Zugang zu einer anderen eingeschränkt ist.
Zum Beispiel:
Der anteromediale Zugang bietet einen hervorragenden Zugang zur medialen Säule und zum vorderen Plafond.
Der anterolaterale Zugang bietet einen besseren Zugang zur lateralen Säule und zum Tillaux-Chaput-Fragment.
Der posterolaterale Zugang bietet direkten Zugang zu posterioren und posterolateralen Fragmenten.
Der posteromediale Zugang eignet sich für posteriore und mediale Frakturkomponenten.
Komplexere Muster erfordern möglicherweise kombinierte Ansätze.
In der aktuellen Literatur wird betont, dass der chirurgische Ansatz entsprechend der Frakturrepositionsstrategie und der Lage der großen Frakturlinien ausgewählt werden sollte und nicht nur deshalb ein Ansatz gewählt werden sollte, weil eine bestimmte Platte geplant ist.
Der minimalinvasive mediale Zugang kann bei ausgewählten Pilon-Frakturen in Betracht gezogen werden, bei denen die Hauptfrakturkomponenten indirekt reponiert werden können und der Zustand des Weichgewebes eine ausgedehnte Freilegung unerwünscht macht.
Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, und zur Wiederherstellung der Länge und Ausrichtung kann eine manuelle oder durch einen externen Fixateur unterstützte Traktion eingesetzt werden.
Wenn die Fibulafraktur relativ einfach ist, kann zunächst eine Fibulareposition und -fixierung durchgeführt werden . Die Wiederherstellung der Fibulalänge kann dazu beitragen, die distale Tibiaausrichtung zu verbessern und für zusätzliche Stabilität bei der Tibiarekonstruktion zu sorgen.
Typischerweise wird ein kleiner schräger Einschnitt in der Nähe der Spitze des Innenknöchels vorgenommen. Der Einschnitt kann nach proximal oder zum Gelenk hin verlängert werden, wenn eine begrenzte direkte Reposition einer intraartikulären Frakturlinie erforderlich ist.
Anschließend kann eine distale Tibiaplatte durch einen subkutanen, subperiostalen Tunnel eingeführt und mithilfe einer minimalinvasiven Plattenosteosynthesetechnik ( MIPO ) nach proximal vorgeschoben werden.
Das distale Ende der Platte sollte sorgfältig unter Durchleuchtungskontrolle positioniert werden. Zur Sicherung der Platte können temporäre Kirschnerdrähte verwendet werden, während der Chirurg Folgendes beurteilt:
Tibialänge
Koronale Ausrichtung
Sagittale Ausrichtung
Drehung
Distale Ausrichtung des Tibiagelenks
Wenn eine leichte koronale Deformität bestehen bleibt, kann eine herkömmliche nicht verriegelnde Schraube manchmal als Repositionsschraube fungieren und den Knochen in Richtung Platte ziehen.
Sobald die Ausrichtung zufriedenstellend ist, können Verriegelungsschrauben abwechselnd vom proximalen und distalen Segment eingebracht werden.
Die direkt auf der Bruchebene liegenden Löcher werden bei der Verwendung eines Brückenplattierungskonzepts in der Regel leer gelassen.
Der minimalinvasive mediale Ansatz kann Folgendes bewirken:
Reduzierte Weichteildissektion
Erhaltung der Bruchbiologie
Kleinere chirurgische Schnitte
Effektive Brückenbeschichtung für ausgewählte Bruchbilder
Es ist weniger geeignet, wenn eine direkte Visualisierung und anatomische Rekonstruktion ausgedehnter intraartikulärer Trümmer erforderlich ist.
Der anteromediale Zugang ist einer der traditionellen Ansätze zur Fixierung von Pilonfrakturen.
Es bietet eine gute Belichtung von:
Die mediale Säule
Vorderer Plafond
Malleolus medialis
Anteromediale Gelenkfläche
Dies ist besonders nützlich bei Frakturen, bei denen die große Frakturlinie nach vorne oder medial austritt.
Der Patient liegt in Rückenlage auf einem strahlendurchlässigen Operationstisch. Der Einschnitt beginnt in der Nähe des Innenknöchels und verläuft in einem Bogen zur Vorderseite des Knöchels, bevor er sich proximal entlang der subkutanen Grenze des Schienbeins fortsetzt.
Bei der oberflächlichen Präparation sollten die Vena saphena und die Äste des Nervus saphena identifiziert und geschützt werden.
Das Retinaculum extensorum wird freigelegt und der Ansatz wird um die Tibialis-anterior-Sehne herum entwickelt, wobei die Sehnenscheide nach Möglichkeit erhalten bleibt.
Einfache Gelenkspaltfrakturen können wie folgt reponiert werden:
Zugschrauben
Temporäre Kirschnerdrähte
Eine kleine Antigleit- oder Neutralisationsplatte
Bei impaktierten Gelenkfrakturen können die deprimierten osteochondralen Fragmente angehoben und provisorisch stabilisiert werden.
Verbleibende metaphysäre Hohlräume können je nach Defekt und Rekonstruktionsstrategie eine strukturelle Unterstützung durch autologe oder andere Knochentransplantationsmaterialien erfordern.
Mittels Durchleuchtung wird die Wiederherstellung der Gelenkoberfläche, der Tibia-Ausrichtung und der Hardware-Position bestätigt.
Der anteromediale Zugang ermöglicht eine relativ breite Darstellung des vorderen und medialen Plafonds und eignet sich für die Fixierung der medialen Säule.
Die größte Einschränkung besteht in der eingeschränkten Visualisierung des anterolateralen Tillaux-Chaput-Fragments und der lateralen Säule . Eine übermäßige mediale Weichteildissektion kann ebenfalls zu Problemen bei der Wundheilung führen.
Der anterolaterale Zugang ist besonders nützlich bei Pilonfrakturen, die die laterale Säule und den anterolateralen Plafond betreffen.
Zu den häufigsten Indikationen gehören:
Anterolaterale Frakturmuster
Tillaux-Chaput-Fragmente
Seitliche Säulenzerkleinerung
Distale Tibiadeformität vom Valgus-Typ
Pilonfrakturen, die eine seitliche Abstützung oder eine anterolaterale Verplattung erfordern
Im Vergleich zum anteromedialen Zugang bietet der anterolaterale Zugang einen besseren Zugang zum lateralen Plafond und zur Syndesmoseregion. In ausgewählten Fällen kann damit auch die Behandlung einer damit verbundenen Wadenbeinfraktur durch denselben Einschnitt möglich sein.
Der Schnitt erfolgt üblicherweise zwischen Wadenbein und Schienbeinkamm und erstreckt sich nach distal in Richtung Knöchel.
Der Nervus peroneus superficialis und seine Äste müssen sorgfältig identifiziert und geschützt werden.
Das vordere Kompartiment wird sanft mobilisiert, um die distale Tibia freizulegen.
Das anterolaterale Fragment, insbesondere das Tillaux-Chaput-Fragment, kann mobilisiert werden, um die Visualisierung des zentralen betroffenen Deckenbalkens zu verbessern.
Die Gelenkoberfläche wird sequentiell rekonstruiert, wobei temporäre Kirschner-Drähte die Reposition aufrechterhalten.
Wenn der hintere oder zentrale Deckenbalken nicht ausreichend indirekt reduziert werden kann, kann eine zusätzliche Freilegung oder ein posteriorer Zugang erforderlich sein.
Anschließend kann eine distale tibiale anterolaterale Verriegelungsplatte entlang der lateralen Oberfläche der distalen Tibia positioniert werden.
Der anterolaterale Ansatz bietet:
Hervorragender Zugang zur Seitensäule
Direkte Visualisierung des Tillaux-Chaput-Fragments
Zugang zum vorderen Deckengemälde
Die Möglichkeit, ausgewählte Fibulafrakturen über denselben Schnitt zu behandeln
Relativ günstige Weichteileigenschaften im Vergleich zu ausgedehnter medialer Exposition
Die mediale Säule lässt sich mit diesem Ansatz nur schwer darstellen. Komplexe mediale Trümmerverletzungen oder Verletzungen vom Varustyp können daher einen zusätzlichen medialen oder posteromedialen Zugang erfordern.
Der extensile anteriore Zugang ist für hochkomplexe Pilon-Frakturen konzipiert, bei denen die distale Tibia-Gelenkfläche stark fragmentiert ist und sowohl mediale als auch laterale Säulen eine direkte Visualisierung erfordern.
Es kann bei Frakturen in Betracht gezogen werden, bei denen der Gelenkblock im Wesentlichen vom Tibiaschaft getrennt ist und der Plafond umfangreiche mehrspaltige Trümmer aufweist.
Im Gegensatz zu einem begrenzten anteromedialen oder anterolateralen Zugang kann der dehnbare Zugang eine breite Freilegung des vorderen Knöchels und beider Seiten des distalen Schienbeindeckels ermöglichen.
Bei einfacheren Frakturbildern sollte es jedoch nicht routinemäßig eingesetzt werden.
Der Einschnitt beginnt in der Nähe des distalen Malleolus medialis und verläuft über den vorderen Knöchel, bevor er entlang der distalen Tibia nach proximal verläuft.
Es wird sorgfältig ein Hautlappen voller Haut entwickelt.
Das Retinaculum extensorum wird geöffnet und gleichzeitig die Tibialis-anterior-Sehne und ihre Scheide geschützt.
Die Sprunggelenkskapsel wird geöffnet, um die Taluskuppel und den distalen Schienbeindeckel freizulegen.
Eine systematische Reduktionsstrategie ist unerlässlich.
Eine häufig verwendete Sequenz ist:
Identifizieren Sie die wichtigsten Gelenkfragmente.
Reduzieren Sie ggf. das Tillaux-Chaput- oder laterale Säulenfragment.
Stellen Sie die hintere Gelenkfläche wieder her.
Rekonstruieren Sie die zentrale betroffene Region.
Reduzieren Sie die mediale Säule.
Verbinden Sie den rekonstruierten Gelenkblock mit dem proximalen Tibiasegment.
Stellen Sie die Länge und Ausrichtung der Tibia wieder her.
Tragen Sie eine definitive Fixierung auf.
Kirschnerdrähte werden häufig zur provisorischen Stabilisierung verwendet, bevor definitive Schrauben und Platten eingebracht werden.
Bei Frakturen, die sich nach proximal erstrecken, können Platten durch die offene distale Freilegung eingeführt und subkutan in Richtung der proximalen Tibia vorgeschoben werden.
Dieser Ansatz kann bei komplexen Mehrsäulenfrakturen eine umfassende anteriore Visualisierung ermöglichen.
Die größte Sorge gilt der Weichteilmorbidität . Die größere Exposition kann zu Wundheilungsproblemen führen, insbesondere bei Patienten mit starker Schwellung, geschädigter Haut, Diabetes, Raucheranamnese oder erheblicher Weichteilverletzung.
Daher sind eine sorgfältige Auswahl des Patienten und eine sorgfältige Auswahl des Weichteilgewebes unerlässlich.
Der posterolaterale Zugang ist besonders nützlich, wenn die Pilon-Fraktur ein erhebliches hinteres oder posterolaterales Fragment enthält, das durch einen anterioren Zugang nicht ausreichend reponiert werden kann.
Es bietet direkten Zugriff auf:
Hintere distale Tibia
Posterolateraler Plafond
Fragmente vom Volkmann-Typ
Hinteres Wadenbein
Hintere Syndesmoseregion
Der posterolaterale Ansatz wird üblicherweise für die Rekonstruktion der hinteren Säule verwendet und kann auch die Fixierung der hinteren Stützplatte erleichtern.
Je nach Frakturmuster und ob auch ein anteriorer Zugang erforderlich ist, kann der Patient in Bauch- oder Seitenlage gelagert werden.
Wenn eine kombinierte anteriore und posteriore Strategie geplant ist, sollten die chirurgische Reihenfolge und die Neupositionierung des Patienten sorgfältig abgewogen werden.
Der Schnitt erfolgt in der Regel zwischen der Achillessehne und dem hinteren Wadenbeinrand.
Der Nervus suralis muss identifiziert und geschützt werden.
Der Abstand zwischen den Peroneusmuskeln und dem Flexor hallucis longus kann den Zugang zur hinteren distalen Tibia ermöglichen.
Die hinteren tibialen neurovaskulären Strukturen bleiben medial und sollten geschützt werden.
Hintere Bruchfragmente können direkt mobilisiert und reponiert werden.
Bei einem verschobenen hinteren Säulenfragment kann eine direkte Reposition mit anschließender hinterer Abstützplatte eine mechanische Unterstützung gegen eine hintere Verschiebung und eine Verkürzung der Tibia bieten.
Dieser Ansatz ist besonders wertvoll, wenn das hintere Fragment groß, verschoben oder impaktiert ist oder mit einer hinteren metaphysären-diaphysären Trümmerung einhergeht.
Der posterolaterale Ansatz bietet:
Direkte Visualisierung hinterer Frakturfragmente
Direkte Reduzierung von Verletzungen der hinteren Säule
Zugang für die hintere Stützplatte
Mögliche gleichzeitige Behandlung ausgewählter Fibulafrakturen
Es ermöglicht eine eingeschränkte Visualisierung des vorderen Plafonds.
Daher ist ein posterolateraler Zugang allein bei Frakturen mit ausgedehnter vorderer oder zentraler Gelenktrümmerung möglicherweise nicht ausreichend.
Hintere Zugänge erfordern außerdem eine sorgfältige Behandlung des Nervus suralis und der umgebenden Weichteile.
Der posteromediale Zugang bietet direkten Zugang zur posteromedialen distalen Tibia und ist besonders nützlich bei Frakturen mit einem erheblichen posteromedialen Fragment.
Es kann in Betracht gezogen werden, wenn:
Die posteromediale Säule ist deutlich verschoben
Die Verkürzung der hinteren Tibia muss kontrolliert werden
Eine hintere Stützplatte ist erforderlich
Die Fraktur erstreckt sich bis in den medialen hinteren Plafond
Hintere Strukturen können durch einen anterioren Zugang nicht ausreichend behandelt werden
Der posteromediale Zugang ist bei ausgewählten komplexen Pilonfrakturen besonders relevant, da die Fixierung der hinteren Säule die Kontrolle des hinteren Fragments verbessern kann.
Der Einschnitt erfolgt entlang der posteromedialen Seite der distalen Tibia.
Zu den wichtigen Bauwerken in dieser Region gehören:
Hintere Schienbeinsehne
Flexor digitorum longus
Schienbeinnerv
Hintere Schienbeinarterie und Venen
Diese Strukturen müssen sorgfältig identifiziert und geschützt werden.
Die Fraktur wird durch das entsprechende Intervall freigelegt, was eine direkte Manipulation des posteromedialen Fragments ermöglicht.
Das posteromediale Fragment kann direkt reponiert und mit Kirschnerdrähten provisorisch stabilisiert werden.
Abhängig von der Frakturmorphologie kann dann eine posteromediale Stützplatte angebracht werden.
Bei stark zerkleinerten Frakturen kann die posteriore Rekonstruktion mit einem anterioren oder anterolateralen Zugang kombiniert werden.
Jüngste vergleichende Erkenntnisse deuten darauf hin, dass posteromediale Ansätze bei ausgewählten Pilonfrakturpopulationen zu günstigen Funktions- und Heilungsergebnissen führen können, obwohl die Erkenntnisse heterogen bleiben und nicht als Etablierung eines allgemein überlegenen Ansatzes interpretiert werden sollten.
Der posteromediale Zugang bietet direkten Zugang zu:
Posteromediale Fragmente
Hintere Säule
Medialer hinterer Plafond
Hintere Stützpfeilerfixierung
Der vordere und anterolaterale Plafond sind weiterhin schwer zu erkennen.
Ein sorgfältiger Schutz der neurovaskulären Strukturen der hinteren Tibia ist unerlässlich.
Bei hochkomplexen Pilonfrakturen bietet ein einzelner chirurgischer Ansatz möglicherweise keine ausreichende Visualisierung oder Fixierungskontrolle.
Kombinierte Ansätze können daher in Betracht gezogen werden, wenn die Fraktur mehrere Säulen umfasst und nicht durch einen Schnitt ausreichend rekonstruiert werden kann.
Zu den gängigen Kombinationen gehören:
Anterolateral + anteromedial
Anterolateral + posteromedial
Anteromedial + posterolateral
Posterolateral + posteromedial
Anteriore + posteriore Zugänge
Die spezifische Kombination sollte durch die im CT identifizierte Frakturmorphologie bestimmt werden.
Kombinierte Ansätze können nützlich sein, wenn Folgendes vorliegt:
Umfangreiche Drei-Säulen-Beteiligung
Schwere vordere und hintere Gelenkfragmentierung
Ein großes verschobenes hinteres Fragment
Erhebliche mediale und laterale Säulenverschiebung
Metaphysäre-diaphysäre Dissoziation
Ein Frakturmuster, das durch einen Einschnitt nicht ausreichend reponiert werden kann
Der Hauptvorteil ist der direkte Zugang zu mehreren Bruchkomponenten.
Allerdings erhöhen zusätzliche Einschnitte auch die Dissektion des Weichgewebes, die operative Komplexität und die Notwendigkeit einer sorgfältigen Schnittplanung.
Ein ausreichender Abstand zwischen den Einschnitten und die Erhaltung der dazwischen liegenden Hautbrücke sind wichtige Überlegungen.
Eine aktuelle Netzwerk-Metaanalyse von 17 Studien mit 1.054 Patienten ergab, dass unterschiedliche Ansätze zu unterschiedlichen Mustern in Bezug auf Funktion, Heilung, Operationszeit, Blutverlust und Komplikationsergebnisse führten. Die Autoren betonten jedoch, dass die Auswahl des Ansatzes je nach Frakturmuster, Weichteilzustand und chirurgischen Zielen individualisiert bleiben sollte.
Der am besten geeignete Ansatz sollte anhand der bestimmt werden Frakturanatomie und nicht allein anhand der Platte .
Ein praktischer Entscheidungsprozess umfasst die folgenden Schritte.
Die präoperative CT sollte Folgendes identifizieren:
Vordere Bruchlinien
Hintere Bruchfragmente
Tillaux-Chaput-Fragment
Beteiligung der medialen Säule
Beteiligung der seitlichen Säule
Zentrale Gelenkimpaktion
Metaphysäre Zerkleinerung
Morphologie der Fibulafraktur
Eine CT-basierte Planung kann Chirurgen dabei helfen, einen Zugang zu wählen, der einen direkten Zugang zu den wichtigsten Frakturfragmenten ermöglicht.
Das wichtigste Fragment ist nicht unbedingt das größte Fragment.
Stattdessen sollten Chirurgen das Fragment identifizieren, das die beste Referenz für die Rekonstruktion der verbleibenden Gelenkfläche bietet.
Der chirurgische Ansatz sollte dann eine direkte Visualisierung und Manipulation dieses kritischen Fragments ermöglichen.
Der Zustand des Weichgewebes ist ein wichtiger Faktor für den Zeitpunkt und das Vorgehen.
Patienten mit:
Starke Schwellung
Bruchblasen
Hautnekrose
Offene Wunden
Erhebliche Weichteilprellung
kann eine abgestufte Behandlung erfordern.
Eine vorübergehende externe Fixierung kann Länge und Ausrichtung wiederherstellen und gleichzeitig die Erholung des Weichgewebes vor der endgültigen Fixierung ermöglichen.
Einfache oder weniger zersplitterte Frakturen können mit einem einzigen Ansatz behandelt werden.
Bei komplexen AO/OTA-Frakturen vom Typ C können mehrere Ansätze erforderlich sein, wenn eine direkte Reposition sonst nicht möglich ist.
Die Verwendung mehrerer Ansätze, nur um die Exposition zu erhöhen, ist jedoch nicht unbedingt vorteilhaft, da eine zusätzliche Entfernung des Weichgewebes die Wundheilungsprobleme erhöhen kann.
Bei Hochenergie-Pilon-Frakturen ist die Weichteilbehandlung ebenso wichtig wie die Frakturreposition.
Ein häufig verwendetes Stufenprotokoll umfasst:
Das anfängliche Verfahren konzentriert sich auf:
Wiederherstellung der Gliedmaßenlänge
Korrektur grober Deformitäten
Weichgewebe schützen
Aufrechterhaltung der Ausrichtung
Dadurch kann die Schwellung abklingen
Sobald die vorübergehende Ausrichtung wiederhergestellt ist, kann die CT eine klarere Darstellung des Frakturmusters liefern und dabei helfen, den endgültigen chirurgischen Ansatz zu bestimmen.
Die endgültige Fixierung erfolgt, sobald sich das Weichgewebe ausreichend erholt hat.
Das Ziel besteht darin, Folgendes zu erreichen:
Anatomische oder anatomisch anatomische Gelenkrekonstruktion
Mechanische Ausrichtung wiederhergestellt
Stabile Fixierung
Angemessene metaphysäre Unterstützung
Minimale zusätzliche Weichteilverletzung
Diese abgestufte Philosophie ist zu einem wichtigen Prinzip bei der Behandlung schwerer Pilonfrakturen geworden, da eine aggressive frühe ORIF durch geschwollenes oder beeinträchtigtes Weichgewebe zu Komplikationen führen kann.
Das Fixationskonstrukt sollte dem Frakturbild entsprechen.
Abhängig von der Verletzung können Chirurgen Folgendes verwenden:
Anteromediale Verriegelungsplatten
Anterolaterale Verriegelungsplatten
Mediale Stützplatten
Hintere Stützplatten
Posteromediale Platten
Kombinationsplattenkonstruktionen
Minimalinvasive distale Tibiaplatten
Bei der metaphysären Zertrümmerung kann die Brückenplattierung die Frakturbiologie bewahren und gleichzeitig die Ausrichtung beibehalten.
Bei einfachen Gelenkfragmenten können Zugschrauben verwendet werden, um eine interfragmentäre Kompression zu erreichen, bevor eine Neutralisations- oder Stützplatte angebracht wird.
Bei osteoporotischem Knochen oder metaphysärer Zertrümmerung kann die Verriegelungsplattentechnologie für Winkelstabilität sorgen und gleichzeitig die Notwendigkeit einer umfassenden Platte-zu-Knochen-Kompression minimieren.
Wundkomplikationen stellen nach wie vor ein großes Problem dar, da die distale Tibia nur über eine begrenzte Weichteilabdeckung verfügt.
Selbst nach erfolgreicher Fixierung kann eine schwere Knorpelverletzung zu einer posttraumatischen Arthritis führen.
Restvarus-, Valgus-, Procurvatum-, Recurvatum- oder Rotationsdeformitäten können die Knöchelmechanik beeinträchtigen.
Eine unzureichende Wiederherstellung des Schienbeinschoners kann das Risiko einer langfristigen Gelenkdegeneration erhöhen.
Eine tiefe Infektion kann verheerende Folgen haben und eine Implantatentfernung, eine schrittweise Rekonstruktion oder zusätzliche Eingriffe erfordern.
Die Rehabilitation sollte individuell nach Frakturstabilität, Weichteilheilung, Knochenqualität und Fixationsstärke erfolgen.
Typische Ziele sind:
Überwachung des Weichteilgewebes
Ödemkontrolle
Elevation
Zehen- und Knöchelbewegung, sofern erlaubt
Thromboembolie-Prävention entsprechend dem Patientenrisiko
Sobald das Weichgewebe verheilt ist und die Fixierung als stabil gilt, können schrittweise Übungen zur Beweglichkeit des Sprunggelenks durchgeführt werden.
Die Belastung wird im Allgemeinen verzögert, bis ausreichende röntgenologische Hinweise auf eine Frakturheilung vorliegen und der Chirurg das Fixierungskonstrukt für ausreichend stabil hält.
Eine vorzeitige Belastung kann das Risiko eines Repositionsverlusts, eines Implantatversagens oder einer verzögerten Heilung erhöhen.
Es gibt keinen einzigen Ansatz, der für jede Pilonfraktur am besten geeignet ist.
Die Wahl hängt von der Frakturmorphologie, der Lage der wichtigsten Gelenkfragmente, dem Zustand des Weichgewebes und der geplanten Repositionsstrategie ab.
Sie bieten eine unterschiedliche Belichtung und nicht nur eine, die allgemein besser ist.
Der anterolaterale Zugang bietet einen besseren Zugang zur lateralen Säule und zum Tillaux-Chaput-Fragment, während der anteromediale Zugang einen breiteren Zugang zur medialen Säule und zum vorderen Plafond bietet.
Es ist besonders nützlich für verschobene posteriore oder posterolaterale Fragmente, die eine direkte Reposition und eine posteriore Stützpfeilerfixierung erfordern.
Es kann bei verschobenen posteromedialen Fragmenten und Verletzungen der hinteren Säule nützlich sein, insbesondere wenn eine direkte posteriore Fixierung erforderlich ist.
Ja. Bei komplexen Drei-Säulen-Frakturen können kombinierte Ansätze erforderlich sein, wenn ein Einschnitt nicht für eine ausreichende Reposition und Fixierung sorgen kann.
Allerdings erhöhen zusätzliche Ansätze die Anforderungen an das Weichgewebe und sollten sorgfältig geplant werden.
Einfache Röntgenaufnahmen unterschätzen möglicherweise die dreidimensionale Komplexität einer Pilon-Fraktur.
Die CT liefert detaillierte Informationen über Frakturlinien, Gelenkfragmente, zentrale Impaktion und Säulenbeteiligung und ermöglicht es dem Chirurgen, einen geeigneten chirurgischen Ansatz und eine geeignete Repositionssequenz auszuwählen.
Bei einer Pilonfrakturoperation ist ein Gleichgewicht zwischen anatomischer Rekonstruktion und Weichteilerhalt erforderlich.
Zu den sieben in diesem Artikel diskutierten Ansätzen gehören:
Minimalinvasiver medialer Zugang
Anteromedialer Zugang
Anterolateraler Ansatz
Extensiler vorderer Zugang
Posterolateraler Ansatz
Posteromedialer Ansatz
Kombinierte oder Dual-Incision-Ansätze
Jeder Ansatz ermöglicht den Zugang zu einem anderen Teil des distalen Schienbeindeckels und hat spezifische Vorteile und Einschränkungen.
Das Grundprinzip besteht darin, dass das Frakturmuster den Ansatz bestimmen sollte und nicht umgekehrt . Bei komplexen Pilon-Frakturen sind eine präoperative CT, eine sorgfältige Analyse der großen Bruchfragmente, eine Beurteilung des Weichgewebes und eine geeignete, abgestufte Behandlungsstrategie unerlässlich.
Bei schweren hochenergetischen Verletzungen ist die Wiederherstellung der Gelenkoberfläche nur ein Teil einer erfolgreichen Behandlung. Ebenso wichtig sind die Aufrechterhaltung der Lebensfähigkeit des Weichgewebes, die Wiederherstellung der Ausrichtung, die Erzielung einer stabilen Fixierung und die Minimierung zusätzlicher chirurgischer Traumata.
Da aktuelle Erkenntnisse weiterhin anteromediale, anterolaterale, posteromediale, posterolaterale und kombinierte Ansätze vergleichen, bleibt die individuelle Behandlung von zentraler Bedeutung. Jüngste vergleichende Untersuchungen legen nahe, dass posteriore Ansätze bei ausgewählten Verletzungen der hinteren Säule Vorteile bieten können, während kombinierte Ansätze bei komplexen Mehrsäulenfrakturen nützlich sein können; Die aktuellen Erkenntnisse belegen jedoch keinen einheitlichen chirurgischen Ansatz für alle Pilon-Frakturen.
