โซนปลอดภัยของสกรู Acetabular ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกรวม: หลักฐานทางกายวิภาคและผลกระทบจากการผ่าตัด

การแนะนำ

การยึดสกรูแบบ Acetabular ถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบไร้ซีเมนต์ (THA) เพื่อปรับปรุงความมั่นคงของคัพเริ่มต้น อย่างไรก็ตาม การวางสกรูอาจเสี่ยงต่อการบาดเจ็บที่หลอดเลือดอุ้งเชิงกราน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อสกรูเจาะทะลุกระดูกอะซิตาบูลาร์

การบาดเจ็บของหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานเป็นอาการแทรกซ้อนที่ไม่ธรรมดาแต่อาจเป็นหายนะได้ เนื่องจากหลอดเลือดหลักตั้งอยู่นอกเขตการผ่าตัดโดยตรง เลือดออกจึงอาจเกิดขึ้นในบริเวณ retroperitoneal โดยไม่มีการสูญเสียเลือดอย่างเห็นได้ชัดที่บริเวณอะซิตาบูลาร์ การรับรู้ล่าช้าอาจส่งผลให้เกิดการเจ็บป่วยที่รุนแรงและในกรณีร้ายแรงอาจถึงแก่ชีวิตได้

มีการศึกษาความสัมพันธ์ทางกายวิภาคระหว่างอะซีตาบูลัมและหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานในประชากรชาวตะวันตก อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างในด้านขนาดของร่างกาย สัณฐานวิทยาของกระดูกเชิงกราน และกายวิภาคของหลอดเลือดอาจส่งผลต่อการนำข้อค้นพบเหล่านี้ไปประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยชาวเอเชีย

การศึกษาซากศพของญี่ปุ่นตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างพื้นผิวอะซิตาบูลาร์และหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน เพื่อระบุบริเวณที่อาจมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของหลอดเลือดลดลงในระหว่างที่ THA ไร้ซีเมนต์ การค้นพบนี้ให้คำแนะนำทางกายวิภาคที่เป็นประโยชน์ แต่ควรตีความว่าเป็น หลักฐานการลดความเสี่ยงมากกว่าการรับประกันความปลอดภัยในการผ่าตัด.

เหตุใดการวางสกรูอะซิตาบูลจึงต้องมีการวางแผนอย่างรอบคอบ

ในระหว่างที่ไม่มีซีเมนต์ THA อาจใส่สกรูอะซิตาบูลเพื่อปรับปรุงการยึดถ้วย ความลึกและทิศทางของการเจาะสกรูมีความสำคัญเนื่องจากพื้นผิวด้านในของอะซีตาบูลัมมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานที่สำคัญ

โครงสร้างที่อาจมีความเสี่ยง ได้แก่ :

• หลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายนอกและหลอดเลือดดำ

• หลอดเลือดแดงอุดกั้น

• หลอดเลือดแดงตะโพกที่เหนือกว่า

• หลอดเลือดแดงตะโพกด้านล่าง

• แขนงอื่นๆ ของหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน

ความเสี่ยงไม่กระจายทั่วอะซีตาบูลัมเท่าๆ กัน บางภูมิภาคอยู่ใกล้กับหลอดเลือดหลัก ในขณะที่บางแห่งมีระยะห่างระหว่างพื้นผิวอะซิตาบูลาร์กับโครงสร้างของหลอดเลือดมากกว่า

การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคนี้ทำให้การพิจารณา ทั้งตำแหน่งของสกรูและความยาวของสกรู แทนที่จะอาศัย 'โซนปลอดภัย' โดยทั่วไปเพียงอย่างเดียว

ภูมิหลังการศึกษา: การสำรวจกายวิภาคศพของญี่ปุ่น

การศึกษาวิเคราะห์ ข้อสะโพกซ้าย 30 ข้อจากศพชาวญี่ปุ่น รวมถึงชาย 11 รายและหญิง 19 ราย อายุเฉลี่ยคือ 84.5 ปี โดยมีช่วงอายุ 58 ถึง 98 ปี ส่วนสูงเฉลี่ย 154 ซม. และน้ำหนักตัวเฉลี่ย 36.8 กก.

ตัวอย่างที่มีประวัติการผ่าตัดสะโพกหรือการผ่าตัดเกี่ยวกับอวัยวะภายในในอุ้งเชิงกรานจะไม่รวมอยู่ เนื่องจากขั้นตอนก่อนหน้านี้อาจเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ทางกายวิภาคระหว่างอะซิตาบูลัมและหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน

การศึกษานี้ใช้ถ้วยตวงครึ่งทรงกลมที่มี รูนำทาง 52 รู เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างพื้นผิวอะซิตาบูลาร์และหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน สายไฟของ Kirschner ถูกสอดเข้าไปในรูนำ และนักวิจัยได้สังเกตว่าสายไฟนั้นตัดกับภาชนะหรือไม่

เรือที่ได้รับการประเมินได้แก่:

• หลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายนอก

• หลอดเลือดดำอุ้งเชิงกรานภายนอก

• หลอดเลือดแดงอุดกั้น

• หลอดเลือดแดงตะโพกที่เหนือกว่า

• หลอดเลือดแดงตะโพกด้านล่าง

การศึกษานี้ไม่ได้รวมหลอดเลือดดำในอุ้งเชิงกรานบางส่วนเนื่องจากตำแหน่งของหลอดเลือดดำนั้นยากที่จะระบุได้อย่างน่าเชื่อถือในตัวอย่างซากศพ

โซนกายวิภาค Acetabular

อะซีตาบูลัมถูกแบ่งออกเป็นสี่ควอแดรนท์โดยใช้เส้นอ้างอิงสองเส้นที่ผ่านศูนย์กลางอะซิตาบูลาร์:

• โซน: จตุภาคหน้า

• โซน B: ควอแดรนต์ซูพีเรียร์

• โซน C: จตุภาคหลัง

• โซน D: ควอแดรนท์ที่ต่ำกว่า

แผนกนี้ช่วยให้นักวิจัยสามารถเปรียบเทียบการกระจายตัวของหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานและระยะห่างขั้นต่ำจากพื้นผิวอะซีตาบูลาร์ไปยังหลอดเลือดได้

รูปที่ 1 ถ้วยตวงอะซิตาบูลและการแบ่งเขตอะซิตาบูลาร์: ถ้วยตวงอะซิตาบูลมีรูนำ 52 รูสำหรับสอดสาย Kirschner เส้น X: เส้นขนานกับเส้น Roser-Nelaton และผ่านจุดศูนย์กลางของอะซีตาบูลัม เส้น Y: เส้นตั้งฉากกับเส้น X และผ่านจุดศูนย์กลางของอะซีตาบูลัม Quadrant ด้านหน้าของอะซีตาบูลัมถูกกำหนดให้เป็นโซน A, Quadrant ที่เหนือกว่าคือโซน B, Quadrant หลังคือโซน C และ Quadrant ด้อยกว่าคือโซน D

การค้นพบที่สำคัญ: ความเสี่ยงหลอดเลือดไม่สม่ำเสมอ

1. anterior acetabulum มีความเสี่ยงต่อหลอดเลือดสูงที่สุด

บริเวณด้านหน้า โดยเฉพาะส่วนหน้าของ โซน A แสดงให้เห็นว่ามีความถี่สูงในการเจาะหลอดเลือด

ในบางพื้นที่ อัตราการเจาะที่สังเกตได้เกิน 50% และในภาคกลางด้านหน้านั้นเกิน 75%.

การค้นพบเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าควรเข้าหาอะซีตาบูลัมด้านหน้าด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษเมื่อพิจารณาการยึดสกรู

2. อะซีตาบูลัมด้านล่างยังมีโครงสร้างของหลอดเลือดที่อ่อนแออีกด้วย

บางส่วนของ โซน D มีอัตราการเจาะทะลุเกิน 50%

หลอดเลือดแดง obturator ถูกระบุในบริเวณส่วนล่างส่วนใหญ่ เช่นเดียวกับในบริเวณที่ยื่นออกไปสู่ศูนย์กลางอะซีตาบูลาร์

สิ่งนี้สนับสนุนความสำคัญของการหลีกเลี่ยงการเจาะสกรูโดยไม่จำเป็นในบริเวณอะซิตาบูลที่ต่ำกว่า

3. โดยทั่วไป acetabulum หลังจะมีระยะห่างของหลอดเลือดมากกว่า

การศึกษาพบว่าบางพื้นที่ของ โซน B และ C ไม่มีหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานหลักที่อยู่ติดกับพื้นผิวอะซีตาบูลาร์โดยตรง

อย่างไรก็ตาม การไม่มีเรือในภูมิภาคใดภูมิภาคหนึ่งไม่ได้หมายความว่าภูมิภาคนั้นปลอดภัยในระดับสากลโดยอัตโนมัติ กายวิภาคของหลอดเลือดแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล และหลอดเลือดบางส่วนยังคงอยู่ในส่วนของอะซิตาบูลัมส่วนหลัง

การค้นพบที่สำคัญคือ ในบางพื้นที่ด้านหลัง ระยะห่างขั้นต่ำจากพื้นผิวอะซีตาบูลาร์ถึงหลอดเลือดที่ระบุคือประมาณ 31 มม. หรือมากกว่า.

ระยะห่างที่มากขึ้นนี้อาจเป็นประโยชน์ต่อระยะขอบทางกายวิภาคเมื่อเลือกความยาวของสกรู

รูปที่ 2 แผนที่การกระจายของอุบัติการณ์ของการเจาะหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน: อุบัติการณ์ของการเจาะหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานค่อนข้างสูงในโซน A และ D โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนหน้าของโซน A คำอธิบาย: 0%, 1%–25%, 26%–50%, 51%–75%, 76%–100% (ช่วงอุบัติการณ์ของการเจาะ)

เหตุใด Posterior Acetabulum จึงมักถูกมองว่าเป็นบริเวณที่มีความเสี่ยงต่ำกว่า

โดยทั่วไปแล้ว acetabulum ส่วนหลังถือเป็นบริเวณที่มีความเสี่ยงต่ำกว่าสำหรับการยึดสกรู เนื่องจากหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานหลักมักอยู่ห่างจากพื้นผิว acetabular มากกว่าบริเวณด้านหน้าและด้านล่าง

อย่างไรก็ตาม การศึกษาเน้นย้ำว่าอะซิตาบูลัมส่วนหลังไม่มีโครงสร้างหลอดเลือดสม่ำเสมอ

นักวิจัยระบุรูปแบบทั่วไปดังต่อไปนี้:

ภูมิภาคอะซิตาบูลาร์	โครงสร้างหลอดเลือดหลักระบุ	ความหมายทางกายวิภาคทั่วไป
ภูมิภาคด้านหน้า	หลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายนอกและหลอดเลือดดำ	ความเสี่ยงต่อหลอดเลือดสูงขึ้น
ภูมิภาคที่ต่ำกว่า	หลอดเลือดแดงอุดกั้น	ความเสี่ยงต่อหลอดเลือดสูงขึ้น
ภูมิภาคที่เหนือกว่า	หลอดเลือดแดงตะโพกที่เหนือกว่า	ระยะห่างจากเรือถึงพื้นผิวมากขึ้นในบางพื้นที่
ภาคหลัง	เรือตะโพกที่เหนือกว่าและด้อยกว่าในพื้นที่ที่เลือก	ความเสี่ยงลดลงในภูมิภาคที่เลือก แต่ไม่ใช่แบบปลอดภาชนะทั่วโลก

ผลกระทบทางคลินิกคือ การจัดวางด้านหลังอาจลดความเสี่ยงของหลอดเลือด แต่ไม่ได้ขจัดความจำเป็นในการวางแผนเป็นรายบุคคล.

ความสำคัญของความยาวของสกรู

ระยะห่างระหว่างพื้นผิวอะซิตาบูลาร์และหลอดเลือดอุ้งเชิงกรานเป็นเพียงส่วนหนึ่งของการคำนวณความปลอดภัย

ศัลยแพทย์จะต้องพิจารณาด้วย:

• ความหนาของกระดูกอะซิตาบูล

• ทิศทางของการเจาะ

• ความลึกของวิถีการเจาะ

• ความยาวของสกรู

• ตำแหน่งของถ้วยอะซิตาบูล

• สัณฐานวิทยาของกระดูกเชิงกรานส่วนบุคคล

สกรูที่ปลอดภัยในทิศทางเดียวอาจเกิดอันตรายได้หากวิถีเปลี่ยน

การศึกษาชี้ให้เห็นว่า ในพื้นที่ด้านหลังที่เลือก ระยะห่างจากหลอดเลือดถึงพื้นผิวที่มากขึ้นอาจอนุญาตให้ใช้ สกรูขนาด 15–25 มม. ในขณะที่ยังคงความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของหลอดเลือดลดลง

อย่างไรก็ตาม ไม่ควรตีความว่าเป็นคำแนะนำสากลสำหรับผู้ป่วยทุกราย ความยาวของสกรูยังคงต้องพิจารณาตามลักษณะทางกายวิภาคของผู้ป่วยและความลึกที่แท้จริงของกระดูกที่มีอยู่

ผลกระทบจากการผ่าตัดของการศึกษานี้

1. หลีกเลี่ยงการถือว่า 'โซนปลอดภัย' เป็นการรับประกันทางกายวิภาคโดยสมบูรณ์

การศึกษานี้แสดงหลักฐานว่าบริเวณด้านหลังบางแห่งอาจมีระยะห่างจากหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานมากกว่า

อย่างไรก็ตาม คำว่า 'โซนปลอดภัย' ควรจะตีความอย่างระมัดระวัง

คำอธิบายทางคลินิกที่แม่นยำยิ่งขึ้นคือ:

บริเวณที่มีความเสี่ยงต่ำกว่าสำหรับการวางสกรูอะซิตาบูลาร์ โดยพิจารณาจากความสัมพันธ์ทางกายวิภาคที่สังเกตได้ระหว่างพื้นผิวอะซิตาบูลาร์และหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน

ความแตกต่างนี้มีความสำคัญเนื่องจากการศึกษานี้มีพื้นฐานมาจากกายวิภาคศาสตร์ของซากศพมากกว่าผลลัพธ์ทางคลินิก

2. พิจารณาความแปรผันทางกายวิภาคของแต่ละบุคคล

การศึกษานี้รวมศพชาวญี่ปุ่นที่ไม่มีความผิดปกติของสะโพกด้วย ผู้ป่วยที่ได้รับ THA อาจมี:

• การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคที่เกี่ยวข้องกับโรคข้อเข่าเสื่อม

• พัฒนาการ dysplasia ของสะโพก

• ความผิดปกติของ Acetabular

• ออสทีโอไฟต์

• การสูญเสียกระดูกเชิงกราน

• หลอดเลือดตีบตัน

• การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด

ปัจจัยเหล่านี้อาจเปลี่ยนแปลงระยะห่างระหว่างพื้นผิวอะซิตาบูลาร์และหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน

ดังนั้นจึงไม่ควรนำผลการศึกษาไปใช้โดยไม่พิจารณาถึงลักษณะทางกายวิภาคของผู้ป่วยแต่ละคน

3. คำนึงถึงการวางตำแหน่งถ้วยและข้อผิดพลาดในการผ่าตัด

ถ้วยอะซิตาบูลาร์ไม่ได้อยู่ในตำแหน่งที่วางแผนไว้เสมอไป

การศึกษานี้พิจารณาถึงข้อผิดพลาดในการวางตำแหน่งถ้วยที่อาจเกิดขึ้นประมาณ 15° เมื่อประเมินความปลอดภัยในทางปฏิบัติของการวางสกรู

สิ่งนี้มีความเกี่ยวข้องทางคลินิกเนื่องจากแม้การเปลี่ยนแปลงทิศทางของสกรูเพียงเล็กน้อยก็สามารถเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ระหว่างปลายสกรูและหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานได้

ความหมายก็คือไม่ควรถือว่าวิถีการเคลื่อนที่ของสกรูปลอดภัยเพียงอย่างเดียว เนื่องจากตั้งอยู่ในพื้นที่ที่ดีตามทฤษฎี

4. ใช้สกรูที่สั้นที่สุดที่ให้การยึดที่เหมาะสม

เป้าหมายของการยึดสกรูอะซิตาบูลคือเพื่อให้ได้ความมั่นคงในช่วงเริ่มต้นที่เพียงพอ ในขณะเดียวกันก็ลดความเสี่ยงที่จะทะลุเกินกระดูกอะซิตาบูลาร์

สกรูที่ยาวกว่าไม่ใช่สกรูที่ดีกว่าโดยอัตโนมัติ

ศัลยแพทย์ควรปรับสมดุล:

• ความมั่นคงของถ้วยเริ่มต้น

• สต็อกกระดูกที่มีอยู่

• รับซื้อสกรู

• ความเสี่ยงของการแทรกซึมของหลอดเลือด

• ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดและหลังการผ่าตัด

ข้อค้นพบจากการศึกษาสนับสนุนแนวคิดที่ว่า ควรเลือกความยาวของสกรูตามความต้องการทางกายวิภาค แทนที่จะใช้ความยาวที่สม่ำเสมอสำหรับผู้ป่วยทุกคน.

รูปที่ 3 โซนการยึดที่ปลอดภัยสำหรับสกรูที่มีความยาว ≤25 มม. โดยคำนึงถึงข้อผิดพลาดเชิงมุมของการวางถ้วยอะซิตาบูลาร์: หลังจากพิจารณาข้อผิดพลาดเชิงมุมของตำแหน่งประมาณ 15° อย่างครอบคลุมแล้ว โซนปลอดภัยจะถูกกำหนดโดยการยกเว้นบริเวณอะซิตาบูลาร์ส่วนกลาง (ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดแดงอุดฟันและหลอดเลือดแดงตะโพกด้านล่าง) บริเวณด้านหน้า (ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายนอกและหลอดเลือดดำอุ้งเชิงกรานภายนอก) และบริเวณด้านล่าง (ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บที่หลอดเลือดแดงอุดกั้น)

ข้อจำกัดของหลักฐาน

การศึกษานี้ให้ข้อมูลทางกายวิภาคที่มีคุณค่า แต่ควรพิจารณาข้อจำกัดหลายประการ

ขั้นแรก กลุ่มตัวอย่างประกอบด้วย สะโพกซากศพของญี่ปุ่น 30 ชิ้น ซึ่งจำกัดความสามารถทั่วไปของการค้นพบนี้ให้กับประชากรอื่นๆ

ประการที่สอง ตัวอย่างส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ โดยมีอายุเฉลี่ย 84.5 ปี ลักษณะทางกายวิภาคของพวกเขาอาจแตกต่างจากผู้ป่วยอายุน้อยที่ได้รับ THA

ประการที่สาม การศึกษานี้ไม่ได้ประเมินผู้ป่วยที่เป็นโรคข้อสะโพกเสื่อม พัฒนาการผิดปกติ หรือความผิดปกติของอะซีตาบูลาร์โดยตรง

ประการที่สี่ การศึกษาประเมินความสัมพันธ์ทางกายวิภาคระหว่างอะซีตาบูลัมและหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน แต่ไม่ได้พิสูจน์ว่าตำแหน่งหรือความยาวของสกรูเฉพาะนั้นไม่มีความเสี่ยงทางคลินิก

สุดท้ายนี้ การศึกษาไม่ได้เปรียบเทียบความยาวหรือวิถีของสกรูที่แตกต่างกันโดยตรงในการทดลองทางคลินิก

ประเด็นทางคลินิก

การศึกษาซากศพของญี่ปุ่นให้หลักฐานทางกายวิภาคที่สำคัญสำหรับการวางสกรูอะซีตาบูลาร์ระหว่าง THA ที่ไม่มีซีเมนต์

การค้นพบหลักคือ:

1. บริเวณอะซิตาบูลาร์ด้านหน้าและด้านล่างมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการบาดเจ็บของหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน

2. โดยทั่วไปบริเวณด้านหลังที่เลือกจะมีระยะห่างจากหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานหลักมากกว่า

3. อะซีตาบูลัมส่วนหลังอาจเป็นตัวแทนของบริเวณที่มีความเสี่ยงต่ำกว่าสำหรับการยึดสกรู แต่ก็ไม่ได้ไม่มีภาชนะรองรับทั่วๆ ไป

4. ต้องพิจารณาความยาวและวิถีของสกรูร่วมกัน

5. กายวิภาคศาสตร์ส่วนบุคคลและการวางตำแหน่งถ้วยยังคงมีความสำคัญต่อการวางแผนการผ่าตัด

การศึกษานี้สนับสนุน แนวทางลดความเสี่ยง ในการยึดสกรูอะซิตาบูลาร์ มากกว่าแนวคิดเรื่องเขตปลอดภัยทางกายวิภาคสัมบูรณ์

บทสรุป

การยึดสกรูอะซิตาบูลาร์เป็นเทคนิคสำคัญในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบไร้ซีเมนต์ แต่จะต้องดำเนินการด้วยความเอาใจใส่อย่างระมัดระวังต่อกายวิภาคของหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน

การศึกษาซากศพของญี่ปุ่นชี้ให้เห็นว่าบริเวณอะซีตาบูลาร์ด้านหลังที่เลือกอาจมีระยะห่างจากหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานมากกว่าบริเวณด้านหน้าและด้านล่าง ซึ่งอาจช่วยให้ศัลยแพทย์เลือกตำแหน่งและความยาวของสกรูที่ช่วยลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บของหลอดเลือด

อย่างไรก็ตาม การค้นพบนี้ควรตีความว่าเป็น แนวทางทางกายวิภาค ไม่ใช่เพื่อทดแทนการวางแผนการผ่าตัดเฉพาะรายบุคคล

สำหรับการปฏิบัติทางคลินิก วิธีที่เหมาะสมที่สุดคือการผสมผสานความรู้ทางกายวิภาค การถ่ายภาพก่อนการผ่าตัด การวางตำแหน่งถ้วยอย่างระมัดระวัง และการเลือกความยาวสกรูอย่างระมัดระวังเพื่อให้เกิดการยึดที่มั่นคงในขณะที่ลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บของหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน