การแตกหักของกระดูกโคนขา Intertrochanteric: การจำแนกประเภท การวินิจฉัย การรักษา และการฟื้นฟูสมรรถภาพ

การแนะนำ

การแตกหักของกระดูกโคนขา Intertrochanteric คือการแตกหักของกระดูกโคนขาใกล้เคียงที่เกิดขึ้นระหว่าง trochanters ที่มากขึ้นและน้อยกว่า พบได้บ่อยในผู้สูงอายุที่เป็นโรคกระดูกพรุน และมักเกิดจากการล้มลงโดยใช้พลังงานต่ำ ในผู้ป่วยอายุน้อย กระดูกหักเหล่านี้มักเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บจากพลังงานสูง รวมถึงการตกจากที่สูงและการชนกับยานยนต์

การรักษาที่ประสบความสำเร็จขึ้นอยู่กับการจำแนกประเภทการแตกหักที่ถูกต้อง การประเมินความเสถียรทางกล การลดลงที่เหมาะสม และการเลือกอุปกรณ์ตรึงที่เหมาะสม วัตถุประสงค์หลักของการรักษาคือเพื่อคืนความสมบูรณ์ทางชีวกลศาสตร์ของกระดูกโคนขาใกล้เคียง ให้การตรึงที่มั่นคงเมื่อมีการระบุการผ่าตัด และอำนวยความสะดวกในการเคลื่อนย้ายตั้งแต่เนิ่นๆ ในขณะที่ลดภาวะแทรกซ้อน

มีการใช้ระบบการจำแนกหลายประเภทในการปฏิบัติงานทางคลินิก รวมถึงการจำแนกประเภท Evans การจำแนกประเภท Boyd และ Griffin และการจำแนกประเภท AO/OTA ตัวเลือกการผ่าตัดตรึงทั่วไป ได้แก่ สกรูสะโพกแบบไดนามิก (DHS) การป้องกันเล็บโคนขาใกล้เคียง (PFNA) และเล็บไขกระดูก INTERTAN

บทความนี้จะทบทวนกายวิภาคศาสตร์ประยุกต์ กลไกการบาดเจ็บ การจำแนกทางคลินิก การวินิจฉัย กลยุทธ์การรักษา เทคนิคการผ่าตัด การฟื้นฟูหลังผ่าตัด และวิธีการแพทย์แผนจีนที่อธิบายไว้ในการจัดการกระดูกต้นขาหักระหว่างช่องโทรจันเทอริก

1. กายวิภาคศาสตร์ประยุกต์ของกระดูกโคนขาใกล้เคียง

การทำความเข้าใจกายวิภาคของกระดูกต้นขาส่วนใกล้เคียงเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการประเมินความมั่นคงของการแตกหักและการวางแผนการตรึงภายใน

1.1 สถาปัตยกรรมสามเหลี่ยมและโครงสร้าง Trabecular ของวอร์ด

สามเหลี่ยมวอร์ดเป็นบริเวณที่มีความหนาแน่นค่อนข้างต่ำภายในโครงสร้างกระดูกเนื้อโปร่งของกระดูกโคนขาใกล้เคียง ซึ่งมักอธิบายไว้ในบริเวณที่กลุ่มกระดูกเนื้อโปร่งตัดกันภายในคอกระดูกต้นขา ลักษณะและความสำคัญของมันจะแตกต่างกันไปตามอายุ ความหนาแน่นของกระดูก และเทคนิคการถ่ายภาพ

ในผู้สูงอายุที่เป็นโรคกระดูกพรุน ความแข็งแรงของกระดูก trabecular ที่ลดลงอาจส่งผลต่อการรองรับโครงสร้างสำหรับการตรึงกระดูกหัก

สถาปัตยกรรม trabecular ของกระดูกโคนขาใกล้เคียงได้รับการจัดวางเพื่อรองรับทิศทางการบรรทุกที่แตกต่างกัน การเปลี่ยนแปลงความหนาแน่นของกระดูกและโครงสร้าง trabecular อาจส่งผลต่อความแข็งแรงทางกลของคอกระดูกต้นขาและบริเวณ trochanteric

1.2 คัลการ์ เฟมอราเล่

กระดูกต้นขาเป็นบริเวณที่มีความหนาแน่นของกระดูกซึ่งอยู่ในกระดูกต้นขาส่วนหลังซึ่งขยายจากบริเวณกระดูกต้นขาไปทางคอกระดูกต้นขา

มีส่วนช่วยในการถ่ายโอนน้ำหนักและการรองรับโครงสร้างภายในกระดูกโคนขาใกล้เคียง ความสมบูรณ์ของเยื่อหุ้มสมองส่วนหลังและบริเวณแคลคาร์เป็นสิ่งสำคัญเมื่อประเมินความเสถียรของการแตกหักระหว่างเซลล์

เมื่อกระดูกหักขัดขวางการรองรับของเยื่อหุ้มสมองด้านใน การคงการลดลงและการตรึงไว้อาจมีความท้าทายมากขึ้น การคืนแนวและการสัมผัสของเยื่อหุ้มสมองหากเป็นไปได้จึงเป็นหลักการสำคัญของการผ่าตัดรักษา

1.3 ความแข็งแรงทางกลของกระดูกโคนขาใกล้เคียง

ความแข็งแรงเชิงกลของกระดูกโคนขาส่วนใกล้เคียงขึ้นอยู่กับความหนาแน่นของกระดูก โครงสร้างเนื้อโปร่ง ความหนาของเยื่อหุ้มสมอง และการกระจายน้ำหนักทางสรีรวิทยา

คำอธิบายดั้งเดิมของความแข็งแรงเชิงกลของกระดูกต้นขาใกล้เคียงระดับ 6 ระดับอาจยังคงอยู่ได้เมื่อมีภาพประกอบทางกายวิภาคหรือการอ้างอิงแหล่งที่มามารองรับ อย่างไรก็ตาม ไม่ควรนำเสนอแผนภาพระดับหกระดับเป็นการจำแนกทางคลินิกที่เป็นที่ยอมรับในระดับสากล เว้นแต่จะมีการระบุระบบการให้เกรดพื้นฐาน

การประเมินความแข็งแรงทางกลของกระดูกโคนขาใกล้เคียง: (1) ชั้นประถมศึกษาปีที่ 6; (2) ชั้นประถมศึกษาปีที่ 5; (3) ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4; (4) ชั้นประถมศึกษาปีที่ 3; (5) ชั้นประถมศึกษาปีที่ 2; (6) ชั้นประถมศึกษาปีที่ 1

2. กลไกการบาดเจ็บ

กลไกของการแตกหักระหว่างเซลล์จะแตกต่างกันไปตามอายุของผู้ป่วย คุณภาพของกระดูก และทิศทางและขนาดของแรงที่กระทำ

2.1 การบาดเจ็บจากพลังงานสูงในผู้ป่วยอายุน้อย

ในผู้ป่วยอายุน้อย กระดูกหักระหว่างช่องหัวใจมักเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บจากพลังงานสูง รวมถึงการตกจากที่สูงและการชนของยานยนต์

การบาดเจ็บเหล่านี้อาจเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนตัวของกระดูกหัก การแตกหัก และความเสียหายต่อเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบ การบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องต้องได้รับการพิจารณาด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับศีรษะ กระดูกสันหลัง หน้าอก หน้าท้อง หรือส่วนอื่น ๆ ของระบบกล้ามเนื้อและกระดูก

การประเมินการบาดเจ็บอย่างเป็นระบบมีความสำคัญก่อนการจัดการกระดูกหักขั้นสุดท้าย

2.2 การหกล้มในผู้สูงอายุ

การหกล้มเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะกระดูกหักระหว่างอวัยวะภายในในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะผู้ที่เป็นโรคกระดูกพรุน

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการล้ม ได้แก่:

• การมองเห็นลดลง

• กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง

• ความไม่แน่นอนของความดันโลหิตหรือความดันเลือดต่ำมีพยาธิสภาพ

• เวลาตอบสนองช้าลงและความสมดุลลดลง

• ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดและหลอดเลือด

• โรคกระดูกและข้อที่มีอยู่

• อาการวิงเวียนศีรษะที่เกี่ยวข้องกับยาหรือการประสานงานบกพร่อง

ในผู้สูงอายุ ความเสี่ยงในการล้มที่เพิ่มขึ้นและความแข็งแรงของกระดูกลดลงอาจส่งผลให้เกิดการแตกหักหลังจากได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย

2.3 ปัจจัยที่กำหนดว่าการล้มทำให้เกิดการแตกหักหรือไม่

โอกาสที่จะกระดูกสะโพกหักภายหลังการหกล้มนั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยที่มีปฏิสัมพันธ์หลายประการ:

1. ความรุนแรงของโรคกระดูกพรุน: ความแข็งแรงของกระดูกที่ลดลงจะเพิ่มความอ่อนแอต่อการแตกหัก

2. ทิศทางของการล้ม: การกระแทกโดยตรงที่สะโพกหรือบริเวณรอบๆ อาจเพิ่มแรงที่ส่งไปยังกระดูกโคนขาใกล้เคียง

3. การตอบสนองในการป้องกัน: การตอบสนองในการป้องกันที่ไม่เพียงพออาจทำให้ร่างกายไม่สามารถกระจายพลังงานของการล้มได้

4. การรองรับแรงกระแทกของเนื้อเยื่ออ่อน: ความสามารถของเนื้อเยื่ออ่อนบริเวณสะโพกในการดูดซับแรงกระแทกส่งผลต่อแรงที่ส่งไปยังกระดูก

5. ความแข็งแรงของกระดูก: ความสมบูรณ์ของโครงสร้างของกระดูกโคนขาใกล้เคียงจะกำหนดความสามารถในการทนต่อภาระที่ใช้

การป้องกันการล้มและการจัดการโรคกระดูกพรุนจึงเป็นองค์ประกอบสำคัญของการป้องกันกระดูกหัก

2.4 กลไกทางตรงและทางอ้อม

การบาดเจ็บโดยตรง

การฟาดที่สะโพกโดยตรง เช่น ระหว่างการชนกันของยานยนต์หรือการล้มลงบนพื้นแข็ง อาจทำให้เกิดการแตกหักระหว่างอวัยวะภายในได้ รูปแบบการแตกหักที่เกิดขึ้นจะขึ้นอยู่กับขนาด ทิศทาง และจุดที่กระแทก

การบาดเจ็บทางอ้อม

แรงหมุนและความเค้นดัดงอยังสามารถส่งผลต่อการแตกหักได้ แรง Varus และแรงทำมุมด้านหน้าอาจส่งผลต่อกระดูกโคนขาส่วนใกล้เคียง ในขณะที่แรงของกล้ามเนื้อมีอิทธิพลต่อการเคลื่อนตัวของชิ้นส่วนที่แตกหัก

โทรจันเตอร์ที่น้อยกว่าอาจกลายเป็นชิ้นส่วนที่แยกจากกัน และการดึงจากกล้ามเนื้อ iliopsoas อาจทำให้เกิดการกระจัดของชิ้นส่วน แรงของกล้ามเนื้อที่แข็งแกร่งรอบๆ เกรตเตอร์โทรชานเทอร์สามารถส่งผลต่อตำแหน่งของชิ้นส่วนโทรชานเทอริกที่ยิ่งใหญ่กว่าได้

รูปแบบการแตกหักขั้นสุดท้ายสะท้อนถึงปฏิสัมพันธ์ของความแข็งแรงของกระดูก ทิศทางการบรรทุก และแรงของเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบ

3. การจำแนกประเภททางคลินิกของการแตกหักของกระดูกโคนขา Intertrochanteric

การจำแนกประเภทกระดูกหักที่เป็นประโยชน์ทางคลินิกควรใช้อย่างตรงไปตรงมา สนับสนุนการวางแผนการรักษา และให้ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการพยากรณ์โรค

สำหรับการแตกหักแบบ intertrochanteric คำถามที่สำคัญสองข้อคือ การแตกหักนั้นมีความเสถียรทางกลไกหรือไม่ และการแตกหักสามารถรักษาแนวที่ยอมรับได้ภายใต้ภาระทางสรีรวิทยาหลังจากการลดลงและการตรึงหรือไม่

3.1 การจัดประเภทอีแวนส์

การจำแนกประเภท Evans เป็นระบบแบบดั้งเดิมสำหรับการประเมินความเสถียรของการแตกหักระหว่างเซลล์ มันแยกแยะความแตกต่างระหว่างรูปแบบการแตกหักแบบธรรมดาจากรูปแบบการเอียงแบบย้อนกลับในวงกว้าง

การจำแนกประเภทเดิมอธิบายการแตกหักแบบที่ 1 ซึ่งมีประเภทย่อยหลายประเภทโดยพิจารณาจากการกระจัด รูปแบบชิ้นส่วน และความเสถียรหลังการลดลง และการแตกหักแบบที่ 2 มีคุณลักษณะเด่นด้วยเรขาคณิตแบบเอียงกลับ

Evans Type I: การแตกหักระหว่างเซลล์แบบธรรมดา

• ประเภท Ia: การแตกหักสองส่วนที่ไม่มีการแทนที่

• ประเภท Ib: การแตกหักสองส่วนที่ถูกแทนที่ซึ่งส่วนรองรับของเยื่อหุ้มสมองตรงกลางยังคงไม่บุบสลายและสามารถฟื้นฟูความมั่นคงได้หลังจากการลดลง

• ประเภท Ic: การแตกหักที่มีชิ้นส่วนโทรชานเทอริกน้อยกว่าหรือชิ้นส่วนโทรชานเทอริกที่แยกออกจากกัน มักเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนตัวหรือความผิดปกติแบบ varus

• รหัสประเภท: รูปแบบที่ซับซ้อนมากขึ้นโดยที่โทรจันเตอร์ทั้งตัวที่ใหญ่กว่าและน้อยกว่าจะแยกออกจากกัน โดยอาจมีการแทนที่แบบ varus

โดยทั่วไปประเภท Ia และ Ib ได้รับการอธิบายว่าเป็นรูปแบบที่เสถียรในการจำแนกแหล่งที่มา ในขณะที่ประเภท Ic และ Id ถือว่าไม่เสถียร

Evans Type II: การแตกหักแบบย้อนกลับ

ในรูปแบบ Reverse-obliquity เส้นแตกหักจะขยายจากด้านล่างของ Greater trochanter ไปยังกระดูกโคนขาที่อยู่ตรงกลางเหนือ Lesser trochanter รูปทรงนี้อาจส่งผลต่อความมั่นคงของการยึดเลื่อนแบบเดิมๆ และอาจส่งผลต่อการเลือกวัสดุเสริมฟันเทียม

คำศัพท์เฉพาะทางและคำจำกัดความของประเภทย่อยอาจแตกต่างกันไปตามสิ่งพิมพ์และเวอร์ชันที่แก้ไขของการจำแนกประเภท Evans ควรคำนึงถึงการอ้างอิงการจำแนกประเภทดั้งเดิมเมื่อสร้างแผนภาพการจำแนกประเภท

3.2 การจัดประเภทบอยด์และกริฟฟิน

การจำแนกประเภทของ Boyd และ Griffin ครอบคลุมการแตกหักที่ขยายจากบริเวณนอกกระดูกซี่โครงของคอกระดูกต้นขาไปจนถึงประมาณ 5 ซม. ใต้กระดูกซี่โครงที่น้อยกว่า

โดยจะอธิบายสัณฐานวิทยาของการแตกหัก การลดขนาด การเคลื่อนตัว และความยากลำบากในการบรรลุและรักษาการลดลง

ประเภทที่ 1: การแตกหักระหว่างเซลล์อย่างง่าย

การแตกหักเหล่านี้เป็นไปตามภูมิภาคระหว่างโทรชานเทอริกจากส่วนที่ยิ่งใหญ่ไปยังส่วนย่อย โดยทั่วไปแล้วจะค่อนข้างง่าย โดยมีการสับเปลี่ยนที่จำกัดและการกระจัดเพียงเล็กน้อย การลดลงมักจะตรงไปตรงมา และการตรึงที่มั่นคงอาจทำได้ง่ายกว่า

แหล่งที่มาดั้งเดิมรายงานว่ากลุ่มนี้มีรอยแตกประมาณ 21% ตามลำดับ

ประเภทที่ 2: การแตกหักระหว่างเซลล์แบบสับเปลี่ยน

การแตกหักเหล่านี้มีหลายชิ้นส่วน โดยส่วนการแตกหักหลักเกี่ยวข้องกับบริเวณระหว่างโทรแชนเทอริกและการแตกของเยื่อหุ้มสมองหลายบริเวณ การแทนที่และการสับเปลี่ยนอาจทำให้การลดยากขึ้น แม้ว่าการลดลงอย่างมั่นคงอาจทำได้ก็ตาม

รูปแบบบางอย่างอาจดูค่อนข้างง่ายบนภาพถ่ายเอ็กซ์เรย์จากด้านหน้าไปด้านหลัง แต่เผยให้เห็นเส้นแตกหักเพิ่มเติมในการฉายภาพอื่น นี่แสดงให้เห็นว่าเหตุใดการประเมินในระนาบมากกว่าหนึ่งรายการจึงมีความสำคัญ

แหล่งที่มาดั้งเดิมรายงานว่ากลุ่มนี้มีรอยแตกประมาณ 36% ตามลำดับ

ประเภทที่ 3: กระดูกหักที่มีส่วนขยายใต้ผิวหนัง

การแตกหักเหล่านี้เกี่ยวข้องกับเพลากระดูกต้นขาใกล้เคียงที่หรือต่ำกว่าระดับของโทรชานเตอร์ที่น้อยกว่า และอาจรวมถึงบริเวณที่มีการสับละเอียดขนาดใหญ่ด้านหลัง

พวกมันมักจะไม่เสถียรทางกลไกและอาจลดและแก้ไขได้ยากกว่า การรักษาอาจเกี่ยวข้องกับความท้าทายทางเทคนิคที่มากขึ้นและความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่สูงขึ้น ขึ้นอยู่กับรูปแบบการแตกหักและลักษณะเฉพาะของผู้ป่วย

แหล่งที่มาดั้งเดิมรายงานว่ากลุ่มนี้มีรอยแตกประมาณ 28% ตามลำดับ

ประเภทที่ 4: การแตกหักแบบหลายระนาบ

การแตกหักเหล่านี้เกี่ยวข้องกับบริเวณโทรชานเทอริกและเพลาต้นขาใกล้เคียงในระนาบอย่างน้อยสองระนาบ ส่วนประกอบของเพลาอาจเป็นรูปเกลียว เฉียง หรือรูปผีเสื้อ

การกำหนดค่าสามมิติที่ซับซ้อนอาจทำให้การลดและการตรึงซับซ้อนขึ้น แผนการผ่าตัดต้องคำนึงถึงระนาบการแตกหักที่แตกต่างกัน และต้องจัดให้มีความมั่นคงเพียงพอในการรักษา

แหล่งที่มาดั้งเดิมรายงานว่ากลุ่มนี้มีรอยแตกประมาณ 15% ตามลำดับ

เปอร์เซ็นต์เหล่านี้อธิบายชุดแหล่งที่มา และไม่ควรตีความว่าเป็นค่าประมาณความชุกสากล การจำแนกประเภท Boyd และ Griffin ค่อนข้างตรงไปตรงมา แต่มีการใช้น้อยกว่าในสถานพยาบาลร่วมสมัยบางแห่งมากกว่าวิธีการจำแนกประเภทแบบใหม่

3.3 การจำแนกประเภท AO/OTA

การจำแนกประเภท AO/OTA เป็นกรอบการทำงานที่เป็นมาตรฐานสำหรับการอธิบายสัณฐานวิทยาการแตกหักของกระดูกต้นขาส่วนใกล้เคียง และสนับสนุนการสื่อสาร การวิจัย และการวางแผนการรักษา

ในการจำแนกประเภท AO แบบดั้งเดิมของการแตกหักของกระดูกโทรชานเทอริก กลุ่มหลัก ได้แก่ A1, A2 และ A3

AO/OTA 31-A1: การแตกหักแบบเปอร์โตชานเทอริกอย่างง่าย

โดยทั่วไปแล้ว การแตกหักแบบ A1 เป็นการแตกหักแบบเปอร์โตชานเทอริกแบบธรรมดาสองส่วน เยื่อหุ้มสมองส่วนตรงกลางให้การสนับสนุนค่อนข้างดี และเยื่อหุ้มสมองด้านข้างยังคงสภาพเดิม

กลุ่มย่อยแบบดั้งเดิมอธิบายถึงเส้นแตกหักที่:

• ปฏิบัติตามสาย intertrochanteric

• ผ่านโทรจันเตอร์ที่ยิ่งใหญ่กว่า

• ผ่านโทรจันเตอร์ที่น้อยกว่า

รูปแบบเหล่านี้มักจะถือว่าค่อนข้างคงที่เมื่อการลดลงช่วยฟื้นฟูการรองรับของเยื่อหุ้มสมองอย่างเพียงพอ

AO/OTA 31-A2: การแตกหักแบบหลายส่วนแบบเปอร์โทรชานเทอริก

การแตกหักของ A2 มีหลายส่วน เยื่อหุ้มสมองด้านในถูกรบกวนมากกว่าหนึ่งระดับ ในขณะที่ผนังด้านข้างไม่เสียหายตามคำอธิบายการจำแนกแบบดั้งเดิม

กลุ่มย่อยรวมถึงรูปแบบที่มีชิ้นส่วนตรงกลางหนึ่งชิ้น ชิ้นส่วนตรงกลางหลายชิ้น หรือการแตกหักที่ขยายออกไปด้านล่างของโทรจันเตอร์ที่น้อยกว่า

ขอบเขตของการแตกหักและความสมบูรณ์ของผนังด้านข้างมีอิทธิพลต่อความเสถียรของการแตกหักและการเลือกการตรึง

AO/OTA 31-A3: Reverse-Obliquity และ Transverse Fractures

การแตกหักของ A3 รวมถึงรูปแบบการเอียงแบบย้อนกลับ ตามขวาง และรูปแบบที่ซับซ้อนมากขึ้นที่เกี่ยวข้องกับเยื่อหุ้มสมองด้านข้าง

การแตกหักเหล่านี้อาจไม่เสถียรทางกลไก และมักได้รับการพิจารณาสำหรับการตรึงภายในไขกระดูก ขึ้นอยู่กับรูปทรงการแตกหักที่แน่นอนและสถานการณ์ทางคลินิก

ในการจำแนกประเภทแบบดั้งเดิมที่อธิบายไว้ในบทความต้นฉบับ โดยทั่วไป A1.1 ถึง A2.1 จะถูกจัดประเภทว่าเสถียร ในขณะที่ A2.2 ถึง A3.3 จะถูกจัดประเภทว่าไม่เสถียร อย่างไรก็ตาม ความเสถียรที่แท้จริงควรได้รับการประเมินจากสัณฐานวิทยาของการแตกหักและการลดลง แทนที่จะอนุมานจากฉลากกลุ่มย่อยเพียงอย่างเดียว

3.4 คุณค่าทางคลินิกและข้อจำกัดของการจำแนกประเภท AO/OTA

การจำแนกประเภท AO/OTA มีประโยชน์สำหรับคำอธิบายการแตกหักที่เป็นมาตรฐาน การวิเคราะห์ทางสถิติ การวิจัยทางคลินิก และการสื่อสารระหว่างศัลยแพทย์

นอกจากนี้ยังสามารถแจ้งการเลือกรากฟันเทียมโดยการระบุรูปแบบการแตกหักที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียการรองรับของเยื่อหุ้มสมองที่อยู่ตรงกลางหรือด้านข้าง

อย่างไรก็ตาม ป้ายจำแนกประเภทเพียงอย่างเดียวไม่สามารถทำนายความเสถียรหรือผลลัพธ์หลังการผ่าตัดได้อย่างสมบูรณ์ คุณภาพการลดขนาด คุณภาพของกระดูก การออกแบบรากฟันเทียม ตำแหน่งการปลูกถ่าย และความสมบูรณ์ของผนังด้านข้างต้องได้รับการพิจารณาด้วย

4. การนำเสนอและการวินิจฉัยทางคลินิก

4.1 ความเจ็บปวดและความบกพร่องทางการทำงาน

ผู้ป่วยมักมีอาการปวดสะโพกหรือขาหนีบหลังจากการล้มหรือเหตุการณ์ที่กระทบกระเทือนจิตใจอื่นๆ

กระดูกหักที่เคลื่อนตัวมักทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถยืนหรือเดินได้ และการเคลื่อนไหวของสะโพกอาจถูกจำกัดอย่างรุนแรงด้วยความเจ็บปวด ผู้ป่วยบางรายที่มีกระดูกหักแบบไม่เคลื่อนตัวอาจมีความสามารถในการเดินที่จำกัดแม้จะรู้สึกไม่สบายก็ตาม

เนื่องจากผู้ป่วยบางรายรายงานเฉพาะอาการปวดต้นขาหรือสะโพก และอาจจำเหตุการณ์ที่กระทบกระเทือนจิตใจไม่ได้อย่างชัดเจน แพทย์จึงควรพิจารณาความเป็นไปได้ที่จะกระดูกสะโพกหักเมื่ออาการและผลการตรวจร่างกายน่าสงสัย

4.2 อาการบวมและช้ำ

บริเวณ trochanteric มีกระดูกที่เป็นเนื้อเดียวกันของหลอดเลือด เลือดออกบริเวณกระดูกหักอาจทำให้เกิดอาการบวมเฉพาะที่และมีรอยช้ำใต้ผิวหนังเป็นวงกว้าง

รอยช้ำอาจปรากฏชัดเจนมากขึ้นในบริเวณที่ต้องพึ่งพาเนื่องจากเลือดไหลผ่านเนื้อเยื่ออ่อน ระดับของรอยช้ำที่มองเห็นได้นั้นไม่สามารถกำหนดขอบเขตหรือความมั่นคงของการแตกหักได้โดยตัวมันเอง

4.3 ความผิดปกติ

การแตกหักระหว่างอวัยวะภายในที่พลัดถิ่นอาจทำให้สั้นลงและการหมุนภายนอกของรยางค์ล่างที่ได้รับผลกระทบ ระดับของความผิดปกติโดยทั่วไปขึ้นอยู่กับการเคลื่อนตัวของรอยแตกและแรงที่กระทำต่อชิ้นส่วน

การแตกหักแบบไม่มีการเคลื่อนที่อาจไม่ทำให้เกิดความผิดปกติอย่างเห็นได้ชัด การไม่มีการทำให้สั้นลงหรือการหมุนภายนอกจึงไม่รวมถึงการแตกหัก

4.4 การตรวจร่างกาย

การประเมินควรรวมถึงประวัติการบาดเจ็บ ตำแหน่งที่ปวด อาการบวม ช้ำ อาการกดเจ็บ ความบกพร่องในการทำงาน และการจัดตำแหน่งแขนขา

ควรประเมินสถานะหลอดเลือดของระบบประสาทส่วนปลายด้วย แพทย์ควรหลีกเลี่ยงการกระตุ้นให้เกิดความเจ็บปวดซ้ำๆ หรือพยายามแบกน้ำหนักที่ไม่ได้รับการสนับสนุนเมื่อสงสัยว่ากระดูกหัก

เมื่อเปรียบเทียบกับการแตกหักของกระดูกต้นขาหลายแบบ การแตกหักระหว่างกระดูกซี่โครงที่เคลื่อนตัวออกอาจทำให้เกิดการหมุนรอบตัวเองภายนอก การทำให้สั้นลง และมีเลือดคั่งเฉพาะที่อย่างกว้างขวางมากขึ้น การค้นพบเหล่านี้ไม่เฉพาะเจาะจงเพียงพอที่จะแยกแยะอาการบาดเจ็บทั้งสองได้โดยไม่ต้องถ่ายภาพ

4.5 การตรวจด้วยภาพ

การถ่ายภาพรังสีธรรมดาเป็นวิธีการถ่ายภาพแนวแรกสำหรับการแตกหักระหว่างเซลล์ที่สงสัยว่าจะเกิดขึ้น การประเมินโดยทั่วไปรวมถึงมุมมองกระดูกเชิงกรานจากด้านหน้าไปด้านหลังและมุมมองที่เหมาะสมของสะโพกที่ได้รับผลกระทบ

การถ่ายภาพควรได้รับการตรวจสอบสำหรับ:

• ทิศทางและขอบเขตของเส้นแตกหัก

• การกระจัดและการสับเปลี่ยน

• ชิ้นส่วนโทรชานเทอริกที่มากขึ้นและน้อยลง

• ความสมบูรณ์ของเยื่อหุ้มสมองตรงกลางและด้านข้าง

• Reverse-obliquity หรือส่วนขยาย subtrochanteric

• คุณภาพของกระดูกและความผิดปกติที่เกี่ยวข้อง

บทความต้นฉบับแนะนำให้หมุนภายในสำหรับมุมมองจากหน้าไปหลังเพื่อปรับปรุงการมองเห็น ในทางปฏิบัติ ควรปรับตำแหน่งให้เหมาะกับความเจ็บปวดและการบาดเจ็บของผู้ป่วย และไม่ควรบังคับหมุนแขนขาที่ได้รับผลกระทบเมื่อสงสัยว่าเกิดการแตกหัก

มุมมองด้านข้างสามารถให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับชิ้นส่วนด้านหลังและโครงร่างการแตกหักได้ CT อาจมีประโยชน์สำหรับการแตกหักที่ซับซ้อนที่เลือกไว้ หรือเมื่อกายวิภาคศาสตร์การถ่ายภาพรังสีไม่ชัดเจน

หากผลเอ็กซ์เรย์เป็นลบ แต่ยังคงมีข้อสงสัยทางคลินิกเกี่ยวกับกระดูกสะโพกหัก แนะนำให้ทำ MRI หากมีและเหมาะสม CT อาจได้รับการพิจารณาเมื่อ MRI ไม่พร้อมใช้งานหรือมีข้อห้าม ตามหลักเกณฑ์ท้องถิ่น

5. ตัวเลือกการรักษาสำหรับการแตกหักของกระดูกโคนขา Intertrochanteric

การเลือกการรักษาควรคำนึงถึงความมั่นคงของการแตกหัก คุณภาพของกระดูก การเคลื่อนไหวก่อนได้รับบาดเจ็บ สมรรถภาพทางการแพทย์ และเป้าหมายในการดูแลของผู้ป่วย

การผ่าตัดตรึงตรึงเป็นวิธีที่นิยมใช้สำหรับกระดูกหักระหว่างกระดูกที่เคลื่อนตัวมากที่สุด เมื่อผู้ป่วยสามารถเข้ารับการผ่าตัดได้อย่างเหมาะสม การจัดการแบบไม่ผ่าตัดยังคงเป็นทางเลือกในสถานการณ์ที่เลือก

5.1 การรักษาโดยไม่ผ่าตัด

แม้ว่าการผ่าตัดจะเป็นที่ต้องการโดยทั่วไป แต่การจัดการโดยไม่ผ่าตัดอาจมีความจำเป็นเมื่อความเสี่ยงของการดมยาสลบและการผ่าตัดถือว่าไม่สามารถยอมรับได้ หรือเมื่อการรักษาสอดคล้องกับเป้าหมายในการดูแลของผู้ป่วยดีกว่า

บทความต้นฉบับอธิบายแนวทางอนุรักษ์นิยมสองวิธี

แนวทางที่ 1: การระดมพลตั้งแต่เนิ่นๆ พร้อมการควบคุมอาการ

วิธีการที่เกิดจาก Shaftan เน้นการหลีกเลี่ยงการนอนบนเตียงเป็นเวลานาน หลังจากระงับความเจ็บปวดอย่างเหมาะสม ผู้ป่วยอาจได้รับการช่วยเหลือบนรถเข็นและเคลื่อนย้ายได้ตามสภาพที่เอื้ออำนวย การเคลื่อนย้ายและการเดินโดยใช้เครื่องช่วยที่เหมาะสมอาจถูกนำมาใช้เมื่อมีความเหมาะสมทางคลินิก

วิธีการนี้อาจพิจารณาได้ในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกซึ่งมีโรคประจำตัวที่สำคัญ อย่างไรก็ตาม ไม่ได้รับประกันความเสถียรของการแตกหักหรือป้องกันการเสียรูป ผู้ป่วยและผู้ดูแลควรเข้าใจถึงความเป็นไปได้ที่จะเกิดอาการผิดปกติ อาการสั้นลง การหมุนตัวจากภายนอก และความผิดปกติแบบ varus

วิธีที่ 2: การดึงโครงกระดูก

ในอดีตการดึงโครงกระดูกถูกนำมาใช้เพื่อแก้ไขการทำให้สั้นลง การหมุนภายนอก และการเคลื่อนตัวของ varus ขณะเดียวกันก็รักษาการจัดตำแหน่งระหว่างการรักษา

แหล่งที่มาดั้งเดิมอธิบายการดึงกระดูกแข้งโดยใช้ประมาณ 15% ของน้ำหนักตัวเป็นเวลา 8-12 สัปดาห์ โดยใช้ภาพเอ็กซ์เรย์ต่อเนื่องเพื่อติดตามตำแหน่งการแตกหักและการปรับแนวทาง การเคลื่อนไหวสะโพกและการแบกรับน้ำหนักบางส่วนตามมาจะถูกนำมาใช้ตามการรักษา

นี่เป็นคำอธิบายโปรโตคอลของแหล่งข้อมูลต้นฉบับ ไม่ใช่คำแนะนำสากลร่วมสมัย การฉุดลากเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนที่สำคัญได้ และไม่ควรนำมาใช้โดยไม่มีการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญ การตัดสินใจในการรักษาในปัจจุบันต้องคำนึงถึงสภาพของผู้ป่วย ทางเลือกอื่นที่มีอยู่ และคำแนะนำทางคลินิกในท้องถิ่น

การป้องกันภาวะแทรกซ้อนระหว่างการจัดการแบบอนุรักษ์นิยม

ผู้ป่วยที่ได้รับการจัดการโดยไม่ต้องผ่าตัดจำเป็นต้องติดตามภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการไม่สามารถเคลื่อนไหวอย่างระมัดระวัง ได้แก่:

• โรคปอดบวมและภาวะแทรกซ้อนในปอดอื่น ๆ

• การบาดเจ็บจากแรงกดทับ โดยเฉพาะบริเวณ sacrum และส้นเท้า

• เอ็นร้อยหวายสั้นลงหรือหดตัว

• ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ

• การสูญเสียกล้ามเนื้อและการสูญเสียความเป็นอิสระ

แผนการพยาบาลและการฟื้นฟูที่มีโครงสร้างเป็นสิ่งสำคัญ

5.2 การผ่าตัดรักษา

ก่อนการผ่าตัด แพทย์ควรตรวจสอบภาพเอ็กซ์เรย์อย่างระมัดระวัง และพิจารณาว่าการแตกหักนั้นคงที่หรือไม่ หรือสามารถกลับคืนสภาพเดิมได้หรือไม่หลังจากการลดลง

วัตถุประสงค์หลักคือการบรรลุการลดลงที่ยอมรับได้และการตรึงที่มั่นคงเพียงพอเพื่ออำนวยความสะดวกในการระดมพล

ความแข็งแรงและความทนทานของการยึดขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ:

1. คุณภาพกระดูก

2. สัณฐานวิทยาของการแตกหัก

3. ลดคุณภาพ

4. การออกแบบรากฟันเทียม

5. ตำแหน่งและเทคนิคการปลูกถ่าย

ตัวเลือกการตรึงทั่วไป ได้แก่ ระบบภายนอกไขกระดูก เช่น ไดนามิกฮิปสกรู (DHS) และไดนามิกคอนไดลาร์สกรู (DCS) และอุปกรณ์เข้าไขกระดูก เช่น เล็บแกมมา PFNA และ INTERTAN

ส่วนต่อไปนี้จะอธิบายสามวิธีที่เน้นในบทความต้นฉบับ

6. DHS กับ PFNA หรือ INTERTAN: วิธีการตรึงด้วยการผ่าตัด

6.1 การตรึงสกรูสะโพกแบบไดนามิก (DHS)

สกรูสะโพกแบบไดนามิกคือระบบตรึงนอกไขกระดูกที่รวมสกรูใกล้เคียงแบบเลื่อนเข้ากับแผ่นด้านข้าง

ขั้นตอนการผ่าตัดทั่วไป

โดยทั่วไปขั้นตอนนี้จะดำเนินการภายใต้การให้ยาระงับความรู้สึกเกี่ยวกับกระดูกสันหลังหรือการดมยาสลบโดยให้ผู้ป่วยนอนหงายบนโต๊ะที่แตกหัก

การลดการแตกหักแบบปิดจะดำเนินการภายใต้การแนะนำของฟลูออโรสโคป เมื่อได้ตำแหน่งที่ยอมรับได้แล้ว สนามผ่าตัดจะถูกเตรียมและปิดโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ

มีการทำแผลตามยาวเหนือด้านข้างของกระดูกโคนขาใกล้เคียงใกล้กับส่วนโทรจันเตอร์ที่ใหญ่กว่า ลวดนำจะถูกสอดเข้าไปในศีรษะและคอของกระดูกต้นขาใต้คำแนะนำในการถ่ายภาพ เตรียมช่องที่เหมาะสมแล้วใส่สกรู DHS จากนั้นแผ่นด้านข้างจะถูกจัดตำแหน่งและยึดให้แน่นตามระบบรากฟันเทียมที่เลือกและรูปแบบการแตกหัก

หลังจากยืนยันการลดลงและตำแหน่งการฝังด้วยกล้องจุลทรรศน์ แผลจะถูกชลประทานและปิดเป็นชั้นๆ การวางท่อระบายขึ้นอยู่กับผลการผ่าตัดและความต้องการของศัลยแพทย์

การลดและการจัดการ Trochanter น้อย

โดยทั่วไปการตรึง DHS จะดำเนินการหลังจากการรีดักชันแบบปิด ไม่จำเป็นต้องลดส่วน trochanteric ที่แยกได้แบบเปิดเป็นประจำ

แม้ว่าการคืนค้ำยันด้านหลังอาจช่วยปรับปรุงการรองรับทางกล แต่การสัมผัสโดยตรงและการตรึงชิ้นส่วนอาจเพิ่มการบาดเจ็บจากการผ่าตัด และอาจรบกวนการยึดติดของเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบและการจัดหาเลือด การตัดสินใจควรขึ้นอยู่กับสัณฐานวิทยาของการแตกหัก และการลดลงและความเสถียรที่น่าพอใจสามารถทำได้โดยไม่ต้องสัมผัสเพิ่มเติมหรือไม่

เสถียรภาพในการหมุนและสกรูเพิ่มเติม

บทความต้นฉบับอธิบายว่าจำเป็นต้องใช้สกรูที่มีคานเพิ่มเติมเพื่อป้องกันการหมุนหลังจากการตรึง DHS หรือไม่ ไม่ควรถือว่าสกรูเพิ่มเติมมีความจำเป็นในระดับสากล การใช้งานขึ้นอยู่กับรูปแบบการแตกหัก โครงสร้างการตรึงเฉพาะ และการประเมินความเสถียรในการหมุนของศัลยแพทย์

บทบาทของการตรึงเพิ่มเติมควรแยกความแตกต่างจากการใช้งานที่กำหนดไว้ในกระดูกต้นขาหรือกระดูกซี่โครงหักขั้นพื้นฐานที่เลือกไว้

ข้อผิดพลาดทางเทคนิคทั่วไป

ข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นได้แก่:

• การเลือก DHS สำหรับรูปแบบการแตกหักที่ไม่เหมาะกับการตรึงแบบเลื่อนแบบทั่วไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งการแตกหักแบบเอียงกลับบางประการ

• ลวดนำทางหรือตำแหน่งสกรูไม่ถูกต้อง

• ความลึกไม่เพียงพอหรือมีวิถีการเคลื่อนที่ของสกรูที่ไม่เอื้ออำนวย

• การสูญเสียการแตกหักลดลงระหว่างการใส่สกรู

• ตำแหน่งหรือการประกอบสกรูและแผ่นด้านข้างไม่ถูกต้อง

• ความล้มเหลวในการระบุส่วนรองรับผนังด้านข้างที่ถูกบุกรุก

ควรวางตำแหน่งสกรูใกล้เคียงตามหลักการผ่าตัดที่เป็นที่ยอมรับและคำแนะนำเฉพาะของการปลูกถ่าย ระยะห่างคงที่จากพื้นผิวข้อต่อไม่ควรแทนที่การประเมินตำแหน่งรากฟันเทียมและสัณฐานวิทยาของการแตกหักแบบรายบุคคล

6.2 การตรึงเล็บป้องกันกระดูกต้นขาใกล้เคียง (PFNA)

PFNA เป็นระบบตรึงไขกระดูกที่ออกแบบมาสำหรับกระดูกต้นขาหัก การออกแบบ PFNA จำนวนมากใช้ใบมีดแบบเกลียวเป็นส่วนประกอบในการตรึงส่วนใกล้เคียงเพื่อให้การตรึงภายในศีรษะและคอของกระดูกต้นขา

ขั้นตอนการผ่าตัดทั่วไป

โดยทั่วไปขั้นตอนนี้จะดำเนินการภายใต้การให้ยาระงับความรู้สึกเกี่ยวกับไขสันหลังหรือการดมยาสลบ โดยให้ผู้ป่วยนอนหงายอยู่บนโต๊ะที่กระดูกหัก

หลังจากการย่อขนาดแบบปิดและการยืนยันด้วยฟลูออโรสโคป กระดูกโคนขาใกล้เคียงจะถูกเข้าหาผ่านแผลตามยาวเหนือ Greater trochanter จุดเริ่มต้นจะกำหนดขึ้นตามการออกแบบเล็บเฉพาะและกายวิภาคของผู้ป่วย

กระดูกโคนขาใกล้เคียงจะเปิดออก และเล็บหลักจะถูกสอดเข้าไปในคลองกระดูกต้นขา ข้อกำหนดในการรีมขึ้นอยู่กับอุปกรณ์และลักษณะทางกายวิภาค ควรปฏิบัติตามคำแนะนำของผู้ผลิตมากกว่ากฎสากล

ภายใต้การนำทางด้วยแสงฟลูออโรสโคป ลวดนำทางจะถูกเลื่อนเข้าไปในศีรษะและคอของกระดูกต้นขา ประเมินตำแหน่งของมันถูกประเมินทั้งในมุมมองด้านหน้าและด้านหลัง ใส่ใบมีดเกลียวที่เหมาะสม และกลไกการล็อคทำงานตามระบบรากฟันเทียม

การล็อคระยะไกลจะดำเนินการโดยใช้ระบบการกำหนดเป้าหมายที่กำหนดหรือเทคนิคทางเลือกที่เหมาะสม การถ่ายภาพขั้นสุดท้ายใช้เพื่อยืนยันการลดลง ตำแหน่งการปลูกถ่าย และการตรึงก่อนที่จะทำการล้างและปิดแผล

การใช้งานทางคลินิกและข้อดีที่เป็นไปได้

โดยทั่วไปแล้ว PFNA จะได้รับการพิจารณาสำหรับการแตกหักระหว่างเซลล์โทรจันเทอริกที่ไม่เสถียร รวมถึงรูปแบบที่เลือกซึ่งแสดงโดย Evans Types Ic, Id และ II

ข้อดีที่เป็นไปได้ ได้แก่ :

• การกำหนดค่าการแบ่งปันโหลดภายในไขกระดูก

• การตรึงใกล้เคียงที่ออกแบบมาเพื่อต้านทานการหมุน

• ใช้ได้กับรูปแบบการแตกหักที่ไม่เสถียรหลายรูปแบบ

• แขนงัดแบบกลไกที่ค่อนข้างสั้นเมื่อเทียบกับโครงสร้างนอกไขกระดูกหลายชิ้น

บทความต้นฉบับอธิบายว่า PFNA ให้ประสิทธิภาพในการต้านการหมุนที่ดี อาจใช้เวลาผ่าตัดสั้นลง ลดการสูญเสียเลือด และลดความเสี่ยงของความล้มเหลวในการตรึงใกล้เคียงในการตั้งค่าที่เลือก ผลลัพธ์เหล่านี้ไม่รับประกันและขึ้นอยู่กับสัณฐานวิทยาของการแตกหัก คุณภาพการลดลง ตำแหน่งการปลูกถ่าย คุณภาพของกระดูก เทคนิคการผ่าตัด และอุปกรณ์เปรียบเทียบ

การออกแบบ PFNA ขนาดเล็กโดยเฉพาะอาจมีลักษณะที่แตกต่างจากรุ่น PFNA อื่นๆ การกล่าวอ้างเกี่ยวกับความเจ็บปวดที่ลดลงหรือภาวะแทรกซ้อนที่น้อยลงควรได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานทางคลินิกที่เกี่ยวข้องก่อนที่จะนำไปใช้เป็นการกล่าวอ้างผลิตภัณฑ์ทั่วไป

6.3 การตรึงเล็บภายในไขกระดูกของ INTERTAN

INTERTAN เป็นระบบตรึงไขกระดูกที่พัฒนาขึ้นสำหรับการแตกหักของกระดูกต้นขาใกล้เคียง รวมถึงกระดูกหักระหว่างกระดูกซี่โครงด้วย โครงสร้างแบบสกรูคู่ในตัวที่โดดเด่นได้รับการออกแบบเพื่อให้มีการยึดติดที่ใกล้เคียง และช่วยควบคุมการหมุนและการยุบตัวของรอยแตก

ขั้นตอนการผ่าตัดทั่วไป

โดยทั่วไปขั้นตอนนี้จะดำเนินการภายใต้การให้ยาระงับความรู้สึกเกี่ยวกับกระดูกสันหลังหรือการดมยาสลบโดยให้ผู้ป่วยนอนหงายบนโต๊ะที่แตกหัก

หลังจากการลดขนาดแบบปิดและการยืนยันด้วยฟลูออโรสโคป จะมีการทำแผลตามยาวเหนือเครื่องโทรจันเตอร์ที่ใหญ่กว่า จุดเริ่มต้นใกล้เคียงของกระดูกต้นขาถูกสร้างขึ้นตามการออกแบบการปลูกถ่าย INTERTAN และเทคนิคการผ่าตัดเฉพาะ

กระดูกโคนขาใกล้เคียงจะเปิดออก และเล็บหลักจะถูกสอดเข้าไปในคลองกระดูกต้นขา การส่องกล้อง (Fluoroscopy) ใช้เพื่อยืนยันตำแหน่งและการจัดแนวเล็บ

จากนั้นจึงวางลวดนำไว้ที่ศีรษะและคอของกระดูกต้นขา ตำแหน่งของมันถูกประเมินในมุมมองจากด้านหน้าไปด้านหลังและด้านข้าง โดยมีการยืนยันวิถีและความลึกที่ต้องการก่อนที่จะใส่ส่วนประกอบการตรึงใกล้เคียง

การใส่ส่วนประกอบสกรูใกล้เคียงแบบรวมเข้าตามเทคนิคของผู้ผลิต จากนั้นการล็อคส่วนปลายจะดำเนินการโดยใช้เครื่องมือที่กำหนดหรือวิธีการอื่นที่เหมาะสม ภาพฟลูออโรสโคปขั้นสุดท้ายจะได้มาเพื่อประเมินตำแหน่งการลดลงและการปลูกถ่ายก่อนการชลประทานและการปิดแผล

ลำดับการใส่ที่แน่นอน ขนาดของสกรู และการวัดเป้าหมายควรเป็นไปตามคำแนะนำสำหรับระบบรากฟันเทียมเฉพาะ

ลักษณะการออกแบบและข้อดีที่เป็นไปได้

INTERTAN มีการออกแบบการตรึงใกล้เคียงแบบบูรณาการที่โดดเด่น หน้าตัดของเล็บและรูปทรงใกล้เคียงมีจุดมุ่งหมายเพื่อรองรับการใส่และการตรึง ในขณะที่ยังคงรักษากระดูกต้นขาใกล้เคียงที่อยู่โดยรอบ ตามขอบเขตที่อนุญาตโดยเทคนิคทางกายวิภาคและการผ่าตัด

โครงสร้างแบบสกรูคู่ในตัวได้รับการออกแบบมาเพื่อปรับปรุงการควบคุมการหมุนและลดการเคลื่อนที่ของสกรูแบบสัมพัทธ์บางโหมด บทความต้นฉบับเน้นย้ำถึงศักยภาพในการลดเอฟเฟกต์ Z ที่สังเกตได้จากการออกแบบเล็บต้นขาที่มีองค์ประกอบคู่อื่นๆ

INTERTAN อาจได้รับการพิจารณาสำหรับรูปแบบการแตกหักระหว่างเซลล์โทรจันเทอริกที่เลือก รวมถึงกรณีที่การตรึงใกล้เคียงที่เสถียรมีความสำคัญในกรณีที่กระดูกมีคุณภาพไม่ดี

อย่างไรก็ตาม ไม่มีการออกแบบรากเทียมช่วยลดความเสี่ยงของการยึดติดล้มเหลว ผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับการลดลง ตำแหน่งรากฟันเทียม คุณภาพของกระดูก ความคงตัวของการแตกหัก และเทคนิคการผ่าตัด การเรียกร้องผลลัพธ์ที่เหนือกว่าหรือความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่เป็นโรคกระดูกพรุนขั้นรุนแรงจำเป็นต้องได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานทางคลินิกเชิงเปรียบเทียบที่เหมาะสม

6.4 การเปรียบเทียบ DHS, PFNA และ INTERTAN

DHS, PFNA และ INTERTAN แตกต่างกันในหลักการตรึงและการกำหนดค่าทางกล ทางเลือกควรขึ้นอยู่กับรูปแบบการแตกหักและสถานการณ์ทางคลินิกของผู้ป่วย ไม่ใช่ชื่อรากฟันเทียมเพียงอย่างเดียว

นำเสนอ	DHS	PFNA	INTERTAN
การกำหนดค่าการตรึง	สกรูเลื่อนนอกกระดูกและแผ่นด้านข้าง	เล็บไขกระดูกที่มีใบมีดเป็นเกลียวใกล้เคียงในรูปแบบทั่วไป	เล็บไขกระดูกที่มีโครงแบบสกรูคู่ใกล้เคียงในตัว
หลักการตรึงใกล้เคียง	การเลื่อนตรึงภายในศีรษะและคอต้นขา	การตรึงใกล้เคียงออกแบบมาเพื่อให้การซื้อและการควบคุมการหมุน	การยึดสกรูคู่ในตัวที่ออกแบบมาเพื่อการซื้อและการควบคุมการหมุน
การเลือกการแตกหัก	มักเหมาะสำหรับรูปแบบการแตกหักที่มั่นคงที่เลือกไว้	โดยทั่วไปจะพิจารณาถึงรูปแบบที่ไม่เสถียรหลายๆ รูปแบบ	โดยทั่วไปจะพิจารณาสำหรับรูปแบบระหว่างเซลล์ที่เลือก รวมถึงการแตกหักที่ไม่เสถียรบางส่วน
การพิจารณาผนังด้านข้าง	ความสมบูรณ์ของผนังด้านข้างมีความสำคัญอย่างยิ่ง	การวางตำแหน่งไขกระดูกอาจเป็นประโยชน์ในรูปแบบที่ไม่เสถียรที่เลือกไว้	การวางตำแหน่งไขกระดูกอาจเป็นประโยชน์ในรูปแบบที่ไม่เสถียรที่เลือกไว้
ข้อควรพิจารณาทางเทคนิคหลัก	การย่อขนาด ตำแหน่งสกรู การวางแผ่น และการรองรับผนังด้านข้าง	การลดลง จุดเริ่มต้น ตำแหน่งใบมีด และการล็อค	การย่อส่วน จุดเริ่มต้น การวางตำแหน่งสกรูใกล้เคียง และการล็อค
ข้อจำกัดที่สำคัญ	อาจไม่เหมาะสมสำหรับการกำหนดค่าแบบ Reverse-obliquity หรือที่ไม่เสถียร	ความล้มเหลวในการยึดตรึงยังคงเกิดขึ้นได้หากมีการลดลงต่ำหรือตำแหน่งรากฟันเทียมต่ำกว่ามาตรฐาน	ความล้มเหลวในการยึดยังคงเกิดขึ้นได้แม้จะมีการออกแบบสกรูในตัวก็ตาม

การตีความทางคลินิก

DHS ยังคงเป็นตัวเลือกที่กำหนดไว้สำหรับกระดูกหักระหว่างเซลล์โทรจันเทอริกที่เลือกไว้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อสามารถลดขนาดลงอย่างมั่นคงและรองรับเยื่อหุ้มสมองได้อย่างเหมาะสม

PFNA และ INTERTAN เป็นทางเลือกทดแทนภายในไขกระดูกที่อาจได้รับการพิจารณาสำหรับรูปแบบการแตกหักที่ไม่เสถียร การออกแบบการตรึงใกล้เคียงนั้นแตกต่างกัน และไม่ควรถือว่าทั้งสองมีความเหนือกว่าแบบอื่นในระดับสากล

เมื่อเปรียบเทียบอุปกรณ์เหล่านี้ แพทย์ควรพิจารณาความมั่นคงของการแตกหัก คุณภาพการลดลง คุณภาพกระดูก การวางตำแหน่งรากฟันเทียม ความเสี่ยงในการผ่าตัด ข้อกำหนดในการฟื้นฟู และหลักฐานที่มีสำหรับกลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ

7. การจัดการและการฟื้นฟูหลังผ่าตัด

การจัดการหลังการผ่าตัดมีเป้าหมายเพื่อฟื้นฟูการเคลื่อนไหว ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์ และสนับสนุนการรักษากระดูกหัก

7.1 การระดมพลและการแบกรับน้ำหนักตั้งแต่เนิ่นๆ

บทความต้นฉบับแนะนำให้เริ่มการฝึกเดินในวันแรกหลังการผ่าตัด โดยใช้เครื่องช่วยเดินและการแบกน้ำหนักบางส่วนตามความเหมาะสม นอกจากนี้ยังอธิบายถึงแผนการรับน้ำหนักในช่วงสัปดาห์แรกถึงประมาณ 50% ของน้ำหนักที่แขนขาปกติอนุญาต

ตัวเลขเหล่านี้แสดงถึงแนวทางการฟื้นฟูของแหล่งที่มาดั้งเดิม ไม่ใช่โปรโตคอลสากล แผนการรับน้ำหนักที่เหมาะสมขึ้นอยู่กับสัณฐานวิทยาของการแตกหัก คุณภาพการลดลง ความคงตัวในการตรึง ผลการตรวจระหว่างการผ่าตัด และคำแนะนำของศัลยแพทย์ที่ทำการรักษา

การระดมพลตั้งแต่เนิ่นๆ ควรได้รับการสนับสนุนเมื่อมีความเหมาะสมทางการแพทย์และทางกลไก ข้อจำกัดที่ไม่ได้รับการสนับสนุนจากสถานการณ์การแตกหักหรือการตรึงของผู้ป่วยอาจทำให้การฟื้นฟูสมรรถภาพมีความซับซ้อน แต่ไม่ควรกำหนดน้ำหนักที่ไม่จำกัดโดยอัตโนมัติสำหรับทุกกรณี

ผู้ป่วยที่มีแขนขาส่วนบนอ่อนแอหรือกระดูกปลายแขนหักร่วมด้วยอาจพบว่าการใช้อุปกรณ์ช่วยเดินหรือไม้ค้ำทำได้ยาก ควรเลือกเครื่องช่วยฟื้นฟูและความช่วยเหลือตามข้อจำกัดการใช้งานของแต่ละบุคคล

7.2 ข้อพิจารณาทางชีวกลศาสตร์ในระหว่างการระดมพล

การบรรทุกสะโพกไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะระหว่างเดินเท่านั้น การเคลื่อนไหว การเปลี่ยนตำแหน่ง การนั่ง และกิจกรรมอื่นๆ ในชีวิตประจำวันยังสร้างแรงบริเวณสะโพกอีกด้วย

การหดตัวของกล้ามเนื้อระหว่างการออกกำลังกายบนเตียงสามารถบรรทุกกระดูกโคนขาใกล้เคียงได้เช่นกัน ผลที่ตามมา การนอนบนเตียงเป็นเวลานานไม่ได้ช่วยลดภาระทางกลไก และอาจเพิ่มความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการไม่สามารถเคลื่อนไหวได้

ควรทบทวนการศึกษาและแนวปฏิบัติทางคลินิกเมื่อพิจารณาว่าการแบกน้ำหนักที่ไม่จำกัดหรือจำกัดนั้นเหมาะสมกับโครงสร้างการแตกหักและการตรึงเฉพาะหรือไม่ แผนสุดท้ายควรเป็นแบบรายบุคคลมากกว่าที่จะอยู่บนพื้นฐานของกฎแบบครอบคลุม

7.3 การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก

การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำเป็นองค์ประกอบสำคัญของการดูแลหลังการผ่าตัดหลังการผ่าตัดกระดูกสะโพกหัก

ขึ้นอยู่กับสภาพทางการแพทย์ของผู้ป่วยและความเสี่ยงต่อการตกเลือด มาตรการป้องกันอาจรวมถึง:

• การป้องกันทางเภสัชวิทยา เช่น เฮปารินน้ำหนักโมเลกุลต่ำ เมื่อมีความเหมาะสม

• อุปกรณ์บีบอัดทางกล

• ถุงน่องแบบไล่ระดับเมื่อระบุ

• การระดมพลตั้งแต่เนิ่นๆ และการฟื้นฟูที่เหมาะสม

ทางเลือก ระยะเวลา และระยะเวลาในการป้องกันควรเป็นไปตามแนวทางปัจจุบันและการประเมินความเสี่ยงของแต่ละบุคคล

7.4 การติดตามการฟื้นตัว

การติดตามผลหลังการผ่าตัดควรประเมินความเจ็บปวด การหายของบาดแผล การฟื้นตัวจากการทำงาน การจัดเรียงกระดูกหัก และหลักฐานการรักษา อาจจำเป็นต้องมีการถ่ายภาพตามหลักสูตรทางคลินิกและการประเมินของศัลยแพทย์

ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำที่ชัดเจนเกี่ยวกับการเคลื่อนย้ายที่ปลอดภัย การใช้เครื่องช่วยเดิน ข้อจำกัดในการรับน้ำหนักที่กำหนด และสัญญาณที่ต้องได้รับการตรวจจากแพทย์โดยทันที

8. แนวทางการแพทย์แผนจีน

บทความต้นฉบับอธิบายแนวทางการแพทย์แผนจีน (TCM) ที่จัดตามขั้นตอนของการฟื้นตัวของกระดูกหัก แนวทางเหล่านี้ควรเข้าใจว่าเป็นกรอบการรักษาแบบดั้งเดิม แทนที่จะใช้วิธีทดแทนการตรึงกระดูกหัก การฟื้นฟูสมรรถภาพ หรือการจัดการทางการแพทย์ตามหลักฐานเชิงประจักษ์

8.1 ระยะเริ่มต้น: ประมาณ 1–2 สัปดาห์

กรอบการทำงานแบบดั้งเดิมอธิบายถึงระยะเริ่มแรกในแง่ของการบาดเจ็บต่อกล้ามเนื้อ กระดูก และเส้นเมอริเดียน โดยเน้นที่ภาวะเลือดหยุดนิ่ง อาการบวม และความเจ็บปวด

ใบสั่งยาแบบดั้งเดิมที่กล่าวถึงในแหล่งที่มา ได้แก่ Heying Zhitong Tang และ Fuyuan Huoxue Tang ที่ได้รับการแก้ไข อาจเพิ่มสูตรหรือสมุนไพรอื่นๆ ในการปฏิบัติแบบดั้งเดิมตามการนำเสนอของผู้ป่วย

การใช้ใบสั่งยาเหล่านี้ทางคลินิกควรได้รับการประเมินเป็นรายบุคคล หลักฐานด้านประสิทธิผลและความปลอดภัยในผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักนั้นแตกต่างกันไป และต้องพิจารณาถึงปฏิกิริยาที่อาจเกิดขึ้นกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาชา และยาอื่นๆ

8.2 ระยะกลาง: ประมาณ 2–6 สัปดาห์

แหล่งที่มาอธิบายว่าระยะกลางเป็นช่วงเวลาที่อาการบวมและปวดอาจค่อยๆ ดีขึ้นในขณะที่การรักษากระดูกยังไม่สมบูรณ์

หลักการรักษาแบบดั้งเดิมเน้นการสนับสนุนการฟื้นฟูกระดูกและเส้นเอ็น สูตรที่กล่าวถึง ได้แก่ Xin Shang Xu Duan Tang และ Taohong Siwu Tang ที่ดัดแปลง

การรักษาเหล่านี้ไม่ควรทดแทนการติดตามผลหลังการผ่าตัด การฟื้นฟูสมรรถภาพ การสนับสนุนทางโภชนาการ หรือการประเมินภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดอย่างเหมาะสม

8.3 ระยะต่อมา: ประมาณ 6–12 สัปดาห์

ระยะหลังมีความเกี่ยวข้องกับการสร้างแคลลัสและการรักษากระดูกหักแบบก้าวหน้า แหล่งที่มาเน้นการเสริมสร้างกล้ามเนื้อและกระดูกและสนับสนุนการฟื้นตัวของร่างกาย

สูตรดั้งเดิมที่กล่าวถึง ได้แก่ Liuwei Dihuang Tang, Bazhen Tang และ Huqian Wan

การใช้สมุนไพรต้องได้รับการประเมินจากผู้เชี่ยวชาญอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะในผู้สูงอายุที่มีโรคประจำตัวหลายชนิดหรือผู้ที่รับประทานยาหลายชนิด การรักษากระดูกหักควรได้รับการประเมินทางคลินิกและด้วยภาพรังสี แทนที่จะอนุมานจากเวลาที่ผ่านไปหรือขั้นตอนการรักษาแบบดั้งเดิมเท่านั้น

9. การป้องกันและการฟื้นฟูระยะยาว

การแตกหักระหว่างกระดูกพรุนมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับความแข็งแรงของกระดูกที่ลดลงและการล้ม การป้องกันควรกล่าวถึงทั้งสองปัจจัย

กลยุทธ์ที่สำคัญ ได้แก่ :

• การประเมินและการรักษาโรคกระดูกพรุน

• มีโปรตีน แคลเซียม และวิตามินดีเพียงพอตามข้อบ่งชี้

• ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอให้เหมาะสมกับความสามารถของผู้ป่วย

• การฝึกความแข็งแกร่งและความสมดุล

• การทบทวนยาที่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการล้ม

• การประเมินการมองเห็น การเดิน และอันตรายต่อสิ่งแวดล้อม

• การปรับเปลี่ยนบ้านเพื่อลดความเสี่ยงของการหกล้ม

• ติดตามผลเพื่อประเมินสุขภาพกระดูกและความเสี่ยงกระดูกหักในอนาคต

สำหรับผู้ป่วยที่มีกระดูกสะโพกหักอยู่แล้ว การป้องกันการแตกหักแบบทุติยภูมิเป็นส่วนสำคัญของการดูแลระยะยาว

บทสรุป

การแตกหักของกระดูกโคนขาแบบ Intertrochanteric จำเป็นต้องมีการประเมินอย่างรอบคอบเกี่ยวกับสัณฐานวิทยาของการแตกหัก ความเสถียรทางกล คุณภาพกระดูก และสภาพทางคลินิกโดยรวมของผู้ป่วย ระบบการจำแนกประเภท Evans, Boyd และ Griffin และ AO/OTA ช่วยอธิบายรูปแบบการแตกหักและแจ้งการวางแผนการรักษา แม้ว่าจะไม่มีระบบการจำแนกประเภทใดที่สามารถแทนที่การประเมินรายบุคคลได้อย่างสมบูรณ์

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด วัตถุประสงค์หลักคือเพื่อฟื้นฟูการจัดตำแหน่งที่ยอมรับได้ และบรรลุการตรึงที่มั่นคงซึ่งสนับสนุนการเคลื่อนไหวที่เหมาะสม DHS, PFNA และ INTERTAN เป็นตัวเลือกการตรึงที่สำคัญซึ่งมีการกำหนดค่าทางกลและข้อบ่งชี้ที่แตกต่างกัน DHS อาจเหมาะสมกับรูปแบบที่คงที่ที่เลือก ในขณะที่ระบบไขกระดูกอาจได้รับการพิจารณาสำหรับการแตกหักที่ไม่เสถียรจำนวนมาก ทางเลือกสุดท้ายขึ้นอยู่กับลักษณะการแตกหัก การออกแบบรากฟันเทียม คุณภาพการลดขนาด คุณภาพของกระดูก และหลักฐานทางคลินิก

การจัดการหลังการผ่าตัดควรเน้นการเคลื่อนย้ายตั้งแต่เนิ่นๆ ตามความเหมาะสม การฟื้นฟูสมรรถภาพเป็นรายบุคคล การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ และการประเมินโรคกระดูกพรุน แนวทางการแพทย์แผนจีนอาจถูกกล่าวถึงเป็นการดูแลเสริมตามความเหมาะสม แต่ควรประเมินความปลอดภัยและหลักฐาน และไม่ควรแทนที่การรักษากระดูกหักที่กำหนดไว้

วิธีการที่ครอบคลุมและคำนึงถึงผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางสามารถช่วยสนับสนุนการรักษากระดูกหัก ลดภาวะแทรกซ้อน รักษาการเคลื่อนไหว และปรับปรุงคุณภาพชีวิต

อ้างอิง

1. สถาบันแห่งชาติเพื่อความเป็นเลิศด้านสุขภาพและการดูแล (NICE) สะโพกหัก: การจัดการ (CG124)
   https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/chapter/recommendations

2. สถาบันศัลยแพทย์กระดูกและข้อแห่งอเมริกา (AAOS) การจัดการกระดูกสะโพกหักในผู้สูงอายุ: แนวปฏิบัติทางคลินิก
   https://new.aaos.org/quality/quality-programs/hip-fractures-in-older-adults/

3. มูลนิธิเอโอ. การจำแนกการแตกหักและการเคลื่อนตัวของ AO/OTA
   https://www.aofoundation.org/trauma/clinical-library-and-tools/journals-and-publications

4. อ้างอิงการผ่าตัด AO การแตกหักของกระดูกโคนขาใกล้เคียง: วิธีการผ่าตัดและหลักการตรึง
   https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur

5. หอสมุดแห่งชาติแพทยศาสตร์. ออร์โธจีเรียทริคและการจัดการภาวะกระดูกสะโพกหักในผู้สูงอายุ
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK565572/

ข้อสงวนสิทธิ์ทางการแพทย์: บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลทางการศึกษาและวิชาชีพเท่านั้น โดยไม่ได้แทนที่การประเมินทางคลินิกรายบุคคล การตัดสินของศัลยแพทย์ที่ทำการรักษา หลักเกณฑ์ทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง หรือคำแนะนำสำหรับการใช้งานที่มาพร้อมกับอุปกรณ์ปลูกถ่ายกระดูกแบบเฉพาะ ขั้นตอนการผ่าตัดและเกณฑ์วิธีในการแบกน้ำหนักหลังผ่าตัดจะต้องถูกกำหนดโดยผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพที่มีคุณสมบัติเหมาะสม