كسور عظم الفخذ بين المدورين: التصنيف والتشخيص والعلاج وإعادة التأهيل

مقدمة

كسور عظم الفخذ بين المدورين هي كسور خارج المحفظة في عظم الفخذ القريب تحدث بين المدورين الأكبر والأصغر. وهي شائعة بشكل خاص عند كبار السن المصابين بهشاشة العظام، وغالبًا ما تنتج عن السقوط المنخفض الطاقة. في المرضى الأصغر سنًا، غالبًا ما ترتبط هذه الكسور بصدمات عالية الطاقة، بما في ذلك السقوط من ارتفاع واصطدام السيارات.

يعتمد العلاج الناجح على التصنيف الدقيق للكسر، وتقييم الاستقرار الميكانيكي، والتصغير المناسب، واختيار جهاز التثبيت المناسب. الهدف الأساسي من العلاج هو استعادة السلامة الميكانيكية الحيوية لعظم الفخذ القريب، وتحقيق التثبيت المستقر عند الحاجة إلى الجراحة، وتسهيل التعبئة المبكرة مع تقليل المضاعفات.

يتم استخدام العديد من أنظمة التصنيف في الممارسة السريرية، بما في ذلك تصنيف إيفانز، وتصنيف بويد وجريفين، وتصنيف AO/OTA. تتضمن خيارات التثبيت الجراحي الشائعة مسمار الورك الديناميكي (DHS)، ومضاد دوران مسمار الفخذ القريب (PFNA)، ومسمار INTERTAN داخل النخاع.

تستعرض هذه المقالة التشريح التطبيقي، وآليات الإصابة، والتصنيف السريري، والتشخيص، واستراتيجيات العلاج، والتقنيات الجراحية، وإعادة التأهيل بعد العملية الجراحية، وأساليب الطب الصيني التقليدي الموصوفة في إدارة كسور عظم الفخذ بين المدورين.

1. التشريح التطبيقي لعظم الفخذ القريب

يعد فهم تشريح الفخذ القريب أمرًا ضروريًا لتقييم استقرار الكسر وتخطيط التثبيت الداخلي.

1.1 مثلث الجناح والعمارة التربيقية

مثلث وارد هو منطقة منخفضة الكثافة نسبيًا داخل البنية التربيقية لعظم الفخذ القريب، ويتم وصفها تقليديًا في المنطقة التي تتقاطع فيها المجموعات التربيقية داخل عنق الفخذ. يختلف مظهره وأهميته باختلاف العمر وكثافة العظام وتقنية التصوير.

في كبار السن المصابين بهشاشة العظام، يمكن أن يؤدي انخفاض قوة العظام التربيقية إلى إضعاف الدعم الهيكلي المتاح لتثبيت الكسر.

يتم تنظيم البنية التربيقية لعظم الفخذ القريب لاستيعاب اتجاهات التحميل المختلفة. يمكن أن تؤثر التغيرات في كثافة العظام والبنية التربيقية على القوة الميكانيكية لعنق الفخذ والمنطقة المدورية.

1.2 كالكار الفخذي

العقب الفخذي عبارة عن منطقة كثيفة من العظم تقع في عظم الفخذ القريب الخلفي الإنسي، وتمتد من منطقة عمود الفخذ نحو عنق الفخذ.

فهو يساهم في نقل الأحمال والدعم الهيكلي داخل عظم الفخذ القريب. تعد سلامة القشرة الخلفية الإنسية ومنطقة الكلس أمرًا مهمًا عند تقييم ثبات الكسر بين المدورين.

عندما يعطل الكسر الدعم القشري الإنسي، قد يصبح الحفاظ على التخفيض والتثبيت أكثر صعوبة. استعادة المحاذاة والاتصال القشري، حيثما أمكن ذلك، هو مبدأ مهم في العلاج الجراحي.

1.3 القوة الميكانيكية لعظم الفخذ القريب

تعتمد القوة الميكانيكية لعظم الفخذ القريب على كثافة العظام، والبنية التربيقية، والسمك القشري، وتوزيع الأحمال الفسيولوجية.

يمكن الاحتفاظ بالوصف الأصلي المكون من ستة درجات للقوة الميكانيكية الفخذية القريبة عند دعمه بالتوضيح التشريحي المصاحب أو مرجع المصدر. ومع ذلك، لا ينبغي تقديم مخطط من ستة درجات كتصنيف سريري مقبول عالميًا ما لم يتم تحديد نظام الدرجات الأساسي.

تصنيف القوة الميكانيكية لعظم الفخذ القريب: (1) الدرجة 6؛ (2) الصف 5؛ (3) الصف 4؛ (4) الصف 3؛ (5) الصف 2؛ (6) الصف 1

2. آليات الإصابة

تختلف آلية حدوث الكسر بين المدورين وفقًا لعمر المريض وجودة العظام واتجاه وحجم القوة المطبقة.

2.1 الصدمات عالية الطاقة لدى المرضى الأصغر سنًا

في المرضى الأصغر سنًا، ترتبط الكسور بين المدورين عادةً بإصابات عالية الطاقة، بما في ذلك السقوط من ارتفاع واصطدام السيارات.

قد تنطوي هذه الإصابات على إزاحة كسور كبيرة وتفتت وتلف الأنسجة الرخوة المحيطة. ويجب أيضًا أخذ الإصابات المصاحبة في الاعتبار، وخاصة الصدمات التي تشمل الرأس أو العمود الفقري أو الصدر أو البطن أو أجزاء أخرى من الجهاز العضلي الهيكلي.

من المهم إجراء تقييم منهجي للصدمة قبل إدارة الكسر بشكل نهائي.

2.2 السقوط عند كبار السن

تعتبر السقوط سببًا رئيسيًا للكسور بين المدورين لدى كبار السن، وخاصة المصابين بهشاشة العظام.

تشمل العوامل التي تزيد من خطر السقوط ما يلي:

• انخفاض حدة البصر

• ضعف عضلات الأطراف السفلية

• عدم استقرار ضغط الدم أو انخفاض ضغط الدم الانتصابي

• أوقات رد فعل أبطأ وضعف التوازن

• اضطرابات القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية

• أمراض العظام والمفاصل الموجودة

• الدوخة المرتبطة بالأدوية أو ضعف التنسيق

عند كبار السن، يمكن أن يؤدي الجمع بين زيادة خطر السقوط وانخفاض قوة العظام إلى حدوث كسر بعد صدمة بسيطة نسبيًا.

2.3 العوامل التي تحدد ما إذا كان السقوط يسبب الكسر

يعتمد احتمال حدوث كسر في الورك بعد السقوط على عدة عوامل متفاعلة:

1. شدة هشاشة العظام: انخفاض قوة العظام يزيد من قابلية التعرض للكسور.

2. اتجاه السقوط: التأثير المباشر على الورك أو المنطقة المحيطة به مباشرة قد يزيد من القوة المنقولة إلى عظم الفخذ القريب.

3. الاستجابات الوقائية: قد تمنع الاستجابة الوقائية غير الكافية الجسم من تبديد طاقة السقوط.

4. توسيد الأنسجة الرخوة: تؤثر قدرة الأنسجة الرخوة حول الورك على امتصاص الصدمات على القوة التي تنتقل إلى العظام.

5. قوة العظام: تحدد السلامة الهيكلية لعظم الفخذ القريب قدرته على تحمل الحمل المطبق.

ولذلك فإن الوقاية من السقوط وإدارة هشاشة العظام هي مكونات مهمة للوقاية من الكسور.

2.4 الآليات المباشرة وغير المباشرة

الصدمة المباشرة

قد تؤدي الضربة المباشرة إلى الورك، كما هو الحال أثناء اصطدام سيارة أو السقوط على سطح صلب، إلى حدوث كسر بين المدورين. يعتمد تكوين الكسر الناتج على الحجم والاتجاه ونقطة التأثير.

الصدمة غير المباشرة

يمكن أن تساهم قوى الدوران وضغوط الانحناء أيضًا في تكوين الكسر. قد تؤثر قوى التقوس والتزوي الأمامي على عظم الفخذ القريب، بينما تؤثر القوى العضلية على إزاحة شظايا الكسر.

قد يصبح المدور الأصغر جزءًا منفصلاً، وقد يساهم الجر من العضلة الحرقفية في إزاحة الجزء. يمكن للقوى العضلية القوية حول المدور الأكبر أن تؤثر أيضًا على موضع الجزء المدور الأكبر.

يعكس نمط الكسر النهائي تفاعل قوة العظام، واتجاه التحميل، وقوى الأنسجة الرخوة المحيطة.

3. التصنيف السريري لكسور عظم الفخذ بين المدورين

يجب أن يكون تصنيف الكسور المفيد سريريًا سهل التطبيق، ويدعم تخطيط العلاج، ويوفر المعلومات ذات الصلة بالتشخيص.

بالنسبة للكسور بين المدورين، هناك سؤالان مهمان بشكل خاص هما ما إذا كان الكسر مستقرًا ميكانيكيًا وما إذا كان الكسر يمكنه الحفاظ على محاذاة مقبولة تحت التحميل الفسيولوجي بعد التخفيض والتثبيت.

3.1 تصنيف إيفانز

تصنيف إيفانز هو نظام تقليدي لتقييم ثبات الكسر بين المدورين. إنه يميز على نطاق واسع بين أنماط الكسور بين المدورين التقليدية وأنماط الميل العكسي.

وصف التصنيف الأصلي كسور النوع الأول مع عدة أنواع فرعية تعتمد على الإزاحة، وتكوين الشظايا، والثبات بعد التخفيض، وكسور النوع الثاني التي تتميز بهندسة الميل العكسي.

إيفانز النوع الأول: الكسور بين المدورين التقليدية

• النوع Ia: كسر من جزأين غير مزاح.

• النوع Ib: كسر من جزأين مهجور حيث يظل الدعم القشري الإنسي سليمًا نسبيًا ويمكن استعادة الاستقرار بعد التخفيض.

• النوع Ic: كسر يحتوي على جزء مدور صغير منفصل أو جزء مدور أكبر معزول، وغالبًا ما يرتبط بالإزاحة أو تشوه التقوس.

• معرف النوع: نمط أكثر تعقيدًا يصبح فيه كل من المدورين الأكبر والأصغر شظايا منفصلة، ​​مع احتمال إزاحة التقوس.

يتم وصف النوعين Ia وIb عمومًا على أنهما أنماط مستقرة في تصنيف المصدر، بينما يعتبر النوعان Ic وId غير مستقرين.

إيفانز النوع الثاني: كسور الميل العكسي

في نمط الميل العكسي، يمتد خط الكسر من أسفل المدور الأكبر نحو عظم الفخذ القريب الإنسي فوق المدور الأصغر. قد تؤثر هذه الهندسة على استقرار التثبيت المنزلق التقليدي ويمكن أن تؤثر على اختيار الغرسة.

قد تختلف المصطلحات الدقيقة وتعريفات الأنواع الفرعية بين المنشورات والإصدارات المعدلة لتصنيف إيفانز. يجب الرجوع إلى مرجع التصنيف الأصلي عند إعادة إنتاج مخطط التصنيف.

3.2 تصنيف بويد وغريفين

يغطي تصنيف بويد وجريفين الكسور الممتدة من المنطقة خارج المحفظة في عنق الفخذ إلى ما يقرب من 5 سم تحت المدور الأصغر.

ويصف مورفولوجيا الكسر، والتفتت، والإزاحة، وصعوبة تحقيق التخفيض والحفاظ عليه.

النوع الأول: الكسور بين المدورين البسيطة

تتبع هذه الكسور منطقة ما بين المدورين من المدور الأكبر إلى المدور الأصغر. وهي عمومًا بسيطة نسبيًا، مع تفتيت محدود وإزاحة قليلة. عادةً ما يكون التخفيض واضحًا ومباشرًا، وقد يكون تحقيق التثبيت المستقر أسهل.

يشير المصدر الأصلي إلى أن هذه المجموعة تمثل حوالي 21% من الكسور في سلسلتها.

النوع الثاني: الكسور بين المدورين المفتتة

تحتوي هذه الكسور على شظايا متعددة، حيث يشمل الكسر الرئيسي المنطقة بين المدورين ومناطق متعددة من الخلل القشري. يمكن أن يؤدي الإزاحة والتفتت إلى جعل التخفيض أكثر صعوبة، على الرغم من إمكانية تحقيق التخفيض المستقر.

قد تظهر بعض الأنماط بسيطة نسبيًا في الصورة الشعاعية الأمامية الخلفية ولكنها تكشف عن خطوط كسر إضافية في إسقاط آخر. وهذا يوضح أهمية التقييم في أكثر من مستوى.

أفاد المصدر الأصلي أن هذه المجموعة تمثل حوالي 36% من الكسور في سلسلتها.

النوع الثالث: الكسور ذات الامتداد تحت المدور

تشتمل هذه الكسور على العمود الفخذي القريب عند مستوى المدور الأصغر أو أقل منه وقد تشمل منطقة مفتتة خلفية وسطية كبيرة.

غالبًا ما تكون غير مستقرة ميكانيكيًا وقد يكون من الصعب تقليلها وإصلاحها. قد ينطوي العلاج على تحديات تقنية أكبر وخطر أكبر لحدوث مضاعفات، اعتمادًا على نمط الكسر وخصائص المريض.

يذكر المصدر الأصلي أن هذه المجموعة تمثل حوالي 28% من الكسور في سلسلتها.

النوع الرابع: الكسور متعددة المستويات

تشمل هذه الكسور المنطقة المدورية والعمود الفخذي القريب في طائرتين على الأقل. قد يكون مكون العمود حلزونيًا أو مائلًا أو على شكل فراشة.

يمكن أن يؤدي التكوين المعقد ثلاثي الأبعاد إلى تعقيد عملية التخفيض والتثبيت. يجب أن تتناول الخطة الجراحية مستويات الكسر المختلفة وتوفر الاستقرار الكافي للشفاء.

يذكر المصدر الأصلي أن هذه المجموعة تمثل حوالي 15% من الكسور في سلسلتها.

تصف هذه النسب سلسلة المصادر ولا ينبغي تفسيرها على أنها تقديرات للانتشار العالمي. يعد تصنيف Boyd and Griffin واضحًا نسبيًا ولكنه أقل استخدامًا في بعض الإعدادات السريرية المعاصرة مقارنة بأساليب التصنيف الأحدث.

3.3 تصنيف AO/OTA

يوفر تصنيف AO/OTA إطارًا موحدًا لوصف مورفولوجيا كسر الفخذ القريب ويدعم التواصل والبحث وتخطيط العلاج.

في تصنيف AO التقليدي لكسور المدور، تشمل المجموعات الرئيسية A1 وA2 وA3.

AO/OTA 31-A1: الكسور الفوقية البسيطة

كسور A1 هي بشكل عام كسور بسيطة من جزأين. توفر القشرة الوسطى دعمًا جيدًا نسبيًا، وتظل القشرة الجانبية سليمة.

تصف المجموعات الفرعية التقليدية خطوط الكسر التي:

• اتبع الخط بين المدورين

• تمر عبر المدور الأكبر

• تمر عبر المدور الأصغر

غالبًا ما تعتبر هذه الأنماط مستقرة نسبيًا عندما يستعيد التخفيض الدعم القشري الكافي.

AO/OTA 31-A2: الكسور المدورية المتعددة الأجزاء

كسور A2 متعددة الأجزاء. القشرة الوسطية معطلة في أكثر من مستوى، بينما الجدار الجانبي سليم في وصف التصنيف التقليدي.

تتضمن المجموعات الفرعية أنماطًا تحتوي على جزء وسطي واحد، أو عدة شظايا وسطية، أو امتداد كسر أسفل المدور الأصغر.

يؤثر مدى التفتت وسلامة الجدار الجانبي على ثبات الكسر واختيار التثبيت.

AO/OTA 31-A3: الميل العكسي والكسور المستعرضة

تشتمل كسور A3 على أنماط مائلة عكسية وعرضية وأكثر تعقيدًا تشمل القشرة الجانبية.

قد تكون هذه الكسور غير مستقرة ميكانيكيًا وغالبًا ما يتم أخذها بعين الاعتبار للتثبيت داخل النخاع، اعتمادًا على هندسة الكسر الدقيقة والظروف السريرية.

في التصنيف التقليدي الموصوف في المقالة الأصلية، يتم تصنيف A1.1 إلى A2.1 بشكل عام على أنها مستقرة، بينما يتم تصنيف A2.2 إلى A3.3 على أنها غير مستقرة. ومع ذلك، ينبغي تقييم الاستقرار الفعلي من مورفولوجيا الكسر وتقليله بدلاً من استنتاجه فقط من تسمية المجموعة الفرعية.

3.4 القيمة السريرية وقيود تصنيف AO/OTA

يعد تصنيف AO/OTA مفيدًا لوصف الكسور الموحد والتحليل الإحصائي والأبحاث السريرية والتواصل بين الجراحين.

ويمكنه أيضًا تحديد اختيار الغرسة عن طريق تحديد تكوينات الكسر المرتبطة بفقد الدعم القشري الإنسي أو الجانبي.

ومع ذلك، لا يمكن لعلامة التصنيف وحدها التنبؤ بشكل كامل باستقرار أو نتائج ما بعد الجراحة. يجب أيضًا مراعاة جودة التخفيض وجودة العظام وتصميم الزرع وموضع الزرع وسلامة الجدار الجانبي.

4. العرض السريري والتشخيص

4.1 الألم والضعف الوظيفي

عادة ما يعاني المرضى من ألم في الورك أو الفخذ بعد السقوط أو أي حدث مؤلم آخر.

غالبًا ما تمنع الكسور المنزاحة المريض من الوقوف أو المشي، وقد تكون حركة الورك محدودة بشدة بسبب الألم. قد يحتفظ بعض المرضى الذين يعانون من كسور غير نازحة بقدرة محدودة على المشي على الرغم من عدم الراحة.

نظرًا لأن بعض المرضى يبلغون عن آلام في الفخذ أو الورك فقط وقد لا يتذكرون حدثًا صادمًا واضحًا، يجب على الأطباء النظر في احتمال كسر الورك عندما تكون الأعراض ونتائج الفحص مشبوهة.

4.2 التورم والكدمات

تحتوي المنطقة المدورية على عظم إسفنجي وعائي. قد يؤدي النزيف حول الكسر إلى تورم موضعي وكدمات واسعة النطاق تحت الجلد.

قد تصبح الكدمات أكثر وضوحًا في المناطق التابعة حيث يتدفق الدم عبر الأنسجة الرخوة. لا تحدد درجة الكدمات المرئية في حد ذاتها بشكل موثوق مدى الكسر أو ثباته.

4.3 التشوه

قد يتسبب الكسر بين المدورين النازح في تقصير وتدوير خارجي للطرف السفلي المصاب. تعتمد درجة التشوه بشكل عام على إزاحة الكسر والقوى المؤثرة على الشظايا.

قد لا تنتج الكسور غير النازحة تشوهًا واضحًا. وبالتالي فإن غياب القصر أو الدوران الخارجي لا يستبعد حدوث الكسر.

4.4 الفحص البدني

يجب أن يشمل التقييم تاريخ الإصابة، وموقع الألم، والتورم، والكدمات، والألم، والضعف الوظيفي، ومحاذاة الأطراف.

ينبغي أيضًا تقييم حالة الأوعية الدموية العصبية البعيدة. يجب على الأطباء تجنب إثارة الألم بشكل متكرر أو محاولة حمل الوزن بشكل غير مدعوم عند الاشتباه في حدوث كسر.

بالمقارنة مع العديد من كسور عنق الفخذ، قد تنتج الكسور النازحة بين المدورين دورانًا خارجيًا أكثر وضوحًا، وقصرًا، وورمًا دمويًا موضعيًا واسع النطاق. هذه النتائج ليست محددة بما فيه الكفاية للتمييز بين الإصابة دون التصوير.

4.5 فحص التصوير

التصوير الشعاعي البسيط هو طريقة التصوير الأولى للكسور بين المدورين المشتبه بها. يتضمن التقييم عادة رؤية الحوض الأمامي الخلفي ورؤية مناسبة للورك المصاب.

يجب مراجعة التصوير من أجل:

• اتجاه ومدى خط الكسر

• التهجير والتفتت

• شظايا مدورة أكبر وأصغر

• السلامة القشرية الإنسية والجانبية

• الميل العكسي أو الامتداد تحت المدور

• جودة العظام والتشوهات المرتبطة بها

توصي المقالة الأصلية بالتدوير الداخلي للعرض الأمامي الخلفي لتحسين التصور. ومن الناحية العملية، ينبغي تكييف الوضعية مع ألم المريض وإصابته، ولا ينبغي تدوير الطرف المصاب بالقوة عند الاشتباه في حدوث كسر.

يمكن أن يوفر العرض الجانبي معلومات إضافية حول الشظايا الخلفية وتكوين الكسر. قد يكون التصوير المقطعي مفيدًا لكسور معقدة مختارة أو عندما يكون التشريح الشعاعي غير واضح.

إذا كانت الصور الشعاعية سلبية ولكن لا يزال هناك شك سريري بوجود كسر في الورك، يوصى بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي عندما يكون متاحًا ومناسبًا؛ يمكن أخذ التصوير المقطعي في الاعتبار عندما لا يتوفر التصوير بالرنين المغناطيسي أو يُمنع استخدامه، وفقًا للإرشادات المحلية.

5. خيارات العلاج لكسور عظم الفخذ بين المدورين

يجب أن يأخذ اختيار العلاج في الاعتبار ثبات الكسر، وجودة العظام، والتنقل قبل الإصابة، واللياقة الطبية، وأهداف رعاية المريض.

التثبيت الجراحي هو النهج المفضل لمعظم الكسور النازحة بين المدورين عندما يتمكن المريض من الخضوع لعملية جراحية بشكل مناسب. تظل الإدارة غير الجراحية خيارًا في ظروف محددة.

5.1 العلاج غير الجراحي

على الرغم من أن الجراحة مفضلة بشكل عام، إلا أن الإدارة غير الجراحية قد تكون ضرورية عندما تعتبر مخاطر التخدير والجراحة غير مقبولة أو عندما يتوافق العلاج بشكل أفضل مع أهداف رعاية المريض.

تصف المقالة الأصلية نهجين محافظين.

النهج 1: التعبئة المبكرة مع السيطرة على الأعراض

يؤكد النهج المنسوب إلى شفتان على تجنب الراحة الطويلة في الفراش. بعد التسكين المناسب، يمكن مساعدة المرضى على الجلوس على كرسي متحرك وتعبئتهم حسب ما تسمح به حالتهم. يمكن تقديم المساعدة في النقل والمشي بمساعدة مناسبة عندما يكون ذلك مناسبًا سريريًا.

ويمكن النظر في هذا النهج في المرضى المختارين الذين يعانون من أمراض مصاحبة طبية كبيرة. ومع ذلك، فإنه لا يضمن استقرار الكسر أو يمنع التشوه. يجب على المرضى ومقدمي الرعاية فهم احتمالية حدوث سوء الالتحام، والقصر، والدوران الخارجي، وتشوه التقوس.

النهج 2 : الجر الهيكل العظمي

تم استخدام الجر الهيكلي تاريخيًا لتصحيح التقصير والدوران الخارجي وإزاحة التقوس مع الحفاظ على المحاذاة أثناء الشفاء.

يصف المصدر الأصلي جر الهيكل العظمي الظنبوبي باستخدام ما يقرب من 15% من وزن الجسم لمدة 8-12 أسبوعًا، مع استخدام الصور الشعاعية التسلسلية لمراقبة موضع الكسر وتوجيه التعديل. يتم تقديم حركة الورك اللاحقة وتحمل الوزن الجزئي وفقًا للشفاء.

هذا وصف لبروتوكول المصدر الأصلي، وليس توصية عالمية معاصرة. يمكن أن يسبب الجر لفترة طويلة مضاعفات كبيرة ويجب عدم اعتماده دون تقييم متخصص. يجب أن تأخذ قرارات العلاج الحالية في الاعتبار حالة المريض والبدائل المتاحة والإرشادات السريرية المحلية.

منع المضاعفات أثناء الإدارة المحافظة

يحتاج المرضى الذين يتم علاجهم دون جراحة إلى مراقبة دقيقة للمضاعفات المرتبطة بعدم القدرة على الحركة، بما في ذلك:

• الالتهاب الرئوي والمضاعفات الرئوية الأخرى

• إصابات الضغط، وخاصة فوق العجز والكعب

• تقصير أو انكماش وتر العرقوب

• الجلطات الدموية الوريدية

• هزال العضلات وفقدان الاستقلالية

من الضروري وجود خطة منظمة للتمريض وإعادة التأهيل.

5.2 العلاج الجراحي

قبل الجراحة، يجب على الأطباء مراجعة الصور الشعاعية بعناية وتحديد ما إذا كان الكسر مستقرًا أو ما إذا كان من الممكن استعادة الاستقرار بعد الرد.

الهدف الرئيسي هو تحقيق تخفيض مقبول وتثبيت مستقر بما فيه الكفاية لتسهيل التعبئة.

تعتمد قوة ومتانة التثبيت على عدة عوامل:

1. جودة العظام

2. مورفولوجيا الكسر

3. جودة التخفيض

4. تصميم الزرع

5. موضع الزرع وتقنيته

تتضمن خيارات التثبيت الشائعة الأنظمة خارج النخاع، مثل برغي الورك الديناميكي (DHS) والمسمار اللقمي الديناميكي (DCS)، والأجهزة داخل النخاع، مثل مسمار جاما، وPFNA، وINTERTAN.

تصف الأقسام التالية الطرق الثلاث التي تم التأكيد عليها في المقالة الأصلية.

6. DHS مقابل PFNA أو INTERTAN: طرق التثبيت الجراحي

6.1 التثبيت الديناميكي لبرغي الورك (DHS).

برغي الورك الديناميكي هو نظام تثبيت خارج النقي يجمع بين المسمار القريب المنزلق واللوحة الجانبية.

الإجراء الجراحي العام

يتم إجراء هذا الإجراء عادة تحت التخدير النخاعي أو العام مع وضع المريض مستلقيًا على طاولة الكسر.

يتم إجراء رد الكسر المغلق تحت توجيه التنظير الفلوري. بمجرد الحصول على وضع مقبول، يتم إعداد المجال الجراحي وتغطيته باستخدام تقنية معقمة.

يتم إجراء شق طولي على الجانب الجانبي لعظم الفخذ القريب بالقرب من المدور الأكبر. يتم إدخال سلك التوجيه في رأس وعنق الفخذ تحت توجيه التصوير. يتم إعداد القناة المناسبة، ويتم إدخال المسمار DHS. يتم بعد ذلك وضع اللوحة الجانبية وتأمينها وفقًا لنظام الزرع المحدد وتكوين الكسر.

بعد التأكد من التصغير ووضعية الزرع بالمنظار الفلوري، يتم ري الجرح وإغلاقه في طبقات. يعتمد موضع التصريف على نتائج الجراحة وتفضيلات الجراح.

الحد من وإدارة المدور أقل

عادةً ما يتم إجراء تثبيت DHS بعد الرد المغلق. ليس من الضروري بالضرورة إجراء رد مفتوح روتيني لجزء مدوري صغير معزول.

على الرغم من أن استعادة الدعامة الخلفية الإنسية قد تحسن الدعم الميكانيكي، إلا أن التعرض المباشر للجزء وتثبيته يمكن أن يزيد من الصدمة الجراحية وقد يعطل ملحقات الأنسجة الرخوة المحيطة وإمدادات الدم. يجب أن يعتمد القرار على شكل الكسر وما إذا كان من الممكن تحقيق التخفيض والاستقرار بشكل مرض دون تعرض إضافي.

الاستقرار الدوراني ومسامير إضافية

تتناول المقالة الأصلية ما إذا كان هناك حاجة إلى برغي مقني إضافي لمنع التدوير بعد تثبيت DHS. لا ينبغي اعتبار المسمار الإضافي ضروريًا عالميًا. يعتمد استخدامه على نمط الكسر، وبناء التثبيت المحدد، وتقييم الجراح للاستقرار الدوراني.

يجب التمييز بين دور التثبيت الإضافي واستخدامه الثابت في تكوينات محددة في عنق الفخذ أو كسر في قاع الرحم.

الأخطاء الفنية الشائعة

تتضمن الأخطاء المحتملة ما يلي:

• اختيار DHS لنمط الكسر غير المناسب للتثبيت المنزلق التقليدي، وخاصةً بعض كسور الميل العكسي

• وضع سلك التوجيه أو المسمار غير صحيح

• عمق غير كاف أو مسار المسمار غير المواتية

• فقدان الحد من الكسر أثناء إدخال المسمار

• وضع أو تجميع غير صحيح للمسمار واللوحة الجانبية

• الفشل في تحديد دعم الجدار الجانبي المخترق

يجب وضع المسمار القريب وفقًا للمبادئ الجراحية المقبولة وتعليمات الزرع المحددة. لا ينبغي أن تحل المسافة الثابتة من سطح المفصل محل التقييم الفردي لموضع الزرع وتشكل الكسر.

6.2 تثبيت مسمار الفخذ القريب المضاد للدوران (PFNA).

PFNA هو نظام تثبيت داخل النخاع مصمم لكسور الفخذ القريبة. تستخدم العديد من تصميمات PFNA شفرة حلزونية كعنصر التثبيت القريب لتوفير التثبيت داخل رأس وعنق الفخذ.

الإجراء الجراحي العام

يتم إجراء هذا الإجراء عادةً تحت التخدير النخاعي أو العام، حيث يكون المريض مستلقيًا على طاولة الكسور.

بعد الرد المغلق والتأكيد بالتنظير الفلوري، يتم الاقتراب من عظم الفخذ القريب من خلال شق طولي فوق المدور الأكبر. يتم تحديد نقطة الدخول وفقًا لتصميم الأظافر المحدد وتشريح المريض.

يتم فتح عظم الفخذ القريب، ويتم إدخال المسمار الرئيسي في قناة الفخذ. تعتمد متطلبات التوسيع على الجهاز والتشريح؛ يجب عليهم اتباع تعليمات الشركة المصنعة بدلاً من اتباع قاعدة عالمية.

تحت التوجيه الفلوري، يتم إدخال سلك التوجيه إلى رأس وعنق الفخذ. يتم تقييم موقعه في كل من وجهات النظر الأمامية والخلفية. يتم إدخال الشفرة الحلزونية المناسبة، ويتم تشغيل آلية القفل وفقًا لنظام الزرع.

يتم إجراء القفل البعيد باستخدام نظام الاستهداف المخصص أو تقنية بديلة مناسبة. يتم استخدام التصوير النهائي لتأكيد التصغير ووضعية الزرع والتثبيت قبل ري الجروح وإغلاقها.

التطبيقات السريرية والمزايا المحتملة

يُستخدم PFNA عادة في علاج الكسور بين المدورين غير المستقرة، بما في ذلك الأنماط المحددة التي يمثلها Evans Types Ic وId وII.

تشمل المزايا المحتملة ما يلي:

• تكوين تقاسم الحمل داخل النخاع

• التثبيت القريب مصمم لمقاومة الدوران

• قابلية التطبيق على العديد من أنماط الكسر غير المستقرة

• ذراع رافعة ميكانيكية قصيرة نسبيًا مقارنة بالعديد من التركيبات خارج النخاع

تصف المقالة الأصلية PFNA بأنه يقدم أداءً مناسبًا لمقاومة الدوران، ويحتمل أن يكون وقت الجراحة أقصر، ويقلل فقدان الدم، ويقلل خطر فشل التثبيت القريب في إعدادات محددة. هذه النتائج غير مضمونة وتعتمد على شكل الكسر، وجودة التخفيض، وموضع الزرع، وجودة العظام، والتقنية الجراحية، وجهاز المقارنة.

قد يكون لتصميم PFNA الأصغر أيضًا خصائص مختلفة عن نماذج PFNA الأخرى. يجب دعم الادعاءات المتعلقة بتقليل الألم أو تقليل المضاعفات بالأدلة السريرية ذات الصلة قبل استخدامها كمطالبات عامة للمنتج.

6.3 تثبيت الأظافر داخل النخاع INTERTAN

INTERTAN هو نظام تثبيت داخل النخاع تم تطويره لكسور الفخذ القريبة، بما في ذلك الكسور بين المدورين. تم تصميم تكوينه المزدوج المميز والمتكامل لتوفير التثبيت القريب والمساعدة في التحكم في الدوران وانهيار الكسر.

الإجراء الجراحي العام

يتم إجراء هذا الإجراء عادةً تحت التخدير النخاعي أو العام مع وضع المريض مستلقيًا على طاولة الكسر.

بعد الرد المغلق والتأكيد الفلوري، يتم إجراء شق طولي فوق المدور الأكبر. يتم إنشاء نقطة دخول الفخذ القريبة وفقًا لتصميم زرعة INTERTAN المحددة والتقنية الجراحية.

يتم فتح عظم الفخذ القريب، ويتم إدخال المسمار الرئيسي في قناة الفخذ. يستخدم التنظير الفلوري لتأكيد موضع الظفر ومحاذاة.

ثم يتم وضع سلك التوجيه في رأس وعنق الفخذ. ويتم تقييم موقعه في المنظر الأمامي الخلفي والجانبي، مع تأكيد المسار المقصود والعمق قبل إدخال مكونات التثبيت القريبة.

يتم إدخال المكونات اللولبية القريبة المدمجة وفقًا لتقنية الشركة المصنعة. يتم بعد ذلك إجراء القفل البعيد باستخدام الأجهزة المخصصة أو طريقة بديلة مناسبة. يتم الحصول على الصور الفلورية النهائية لتقييم التخفيض وموضع الزرع قبل ري الجروح وإغلاقها.

يجب أن يتبع تسلسل الإدخال الدقيق وأبعاد المسمار والقياسات المستهدفة الإرشادات الخاصة بنظام الزرع المحدد.

خصائص التصميم والمزايا المحتملة

يتمتع INTERTAN بتصميم تثبيت قريب متكامل ومميز. يهدف المقطع العرضي للأظافر والهندسة القريبة إلى دعم الإدخال والتثبيت مع الحفاظ على عظم الفخذ القريب المحيط إلى الحد الذي يسمح به التشريح والتقنية الجراحية.

تم تصميم تكوين اللولب المزدوج المتكامل لتحسين التحكم في الدوران وتقليل أوضاع معينة لحركة اللولب النسبية. يسلط المقال الأصلي الضوء على إمكانية تقليل تأثير Z الذي لوحظ في بعض تصميمات الأظافر الفخذية القريبة ذات العنصر المزدوج.

يمكن أخذ INTERTAN في الاعتبار لأنماط مختارة من الكسور بين المدورين، بما في ذلك الحالات التي يكون فيها التثبيت القريب المستقر مهمًا في وجود ضعف جودة العظام.

ومع ذلك، لا يوجد تصميم للزرعة يزيل خطر فشل التثبيت. تعتمد النتائج على التصغير، وتحديد موضع الزرع، وجودة العظام، وثبات الكسر، والتقنية الجراحية. تتطلب ادعاءات النتائج المتفوقة أو الملاءمة لجميع المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام الشديدة دعمًا من الأدلة السريرية المقارنة المناسبة.

6.4 مقارنة بين DHS وPFNA وINTERTAN

تختلف DHS وPFNA وINTERTAN في مبادئ التثبيت والتكوينات الميكانيكية. يجب أن يعتمد الاختيار على نمط الكسر والظروف السريرية للمريض بدلاً من اسم الزرعة وحده.

ميزة	DHS	PFNA	INTERTAN
تكوين التثبيت	المسمار المنزلق خارج النقي واللوحة الجانبية	مسمار داخل النخاع مع شفرة حلزونية قريبة في التصاميم الشائعة	مسمار داخل النخاع مع تكوين لولبي مزدوج قريب متكامل
مبدأ التثبيت القريب	التثبيت المنزلق داخل رأس وعنق الفخذ	التثبيت القريب مصمم لتوفير التحكم في الشراء والتناوب	تثبيت مدمج مزدوج اللولب مصمم لتوفير التحكم في الشراء والدوران
اختيار الكسر	غالبًا ما يكون مناسبًا لأنماط الكسر المستقرة المختارة	يعتبر شائعًا للعديد من الأنماط غير المستقرة	يُنظر إليه عادةً في أنماط مختارة بين المدورين، بما في ذلك بعض الكسور غير المستقرة
اعتبارات الجدار الجانبي	سلامة الجدار الجانبي لها أهمية خاصة	قد يكون تحديد المواقع داخل النخاع مفيدًا في أنماط غير مستقرة مختارة	قد يكون تحديد المواقع داخل النخاع مفيدًا في أنماط غير مستقرة مختارة
الاعتبارات الفنية الرئيسية	التخفيض، وضع المسمار، وضع اللوحة، ودعم الجدار الجانبي	التخفيض ونقطة الدخول وموضع الشفرة والقفل	التخفيض، نقطة الدخول، تحديد موضع المسمار القريب، والقفل
قيود مهمة	قد يكون غير مناسب لبعض حالات الميل العكسي أو التكوينات غير المستقرة	يظل فشل التثبيت ممكنًا مع التخفيض الضعيف أو موضع الزرع دون المستوى الأمثل	يظل فشل التثبيت ممكنًا على الرغم من تصميم المسمار المتكامل

التفسير السريري

يظل DHS خيارًا ثابتًا لكسور ما بين المدورين المحددة، خاصة عندما يمكن تحقيق التخفيض المستقر والدعم القشري المناسب.

تعد PFNA وINTERTAN من البدائل داخل النخاع التي يمكن أخذها في الاعتبار لتكوينات الكسر غير المستقرة. تختلف تصميمات التثبيت القريبة الخاصة بهم، ولا ينبغي افتراض أن أيًا منهما متفوق عالميًا على الآخر.

عند مقارنة هذه الأجهزة، يجب على الأطباء النظر في استقرار الكسر، وجودة التخفيض، وجودة العظام، ووضع الزرع، والمخاطر الجراحية، ومتطلبات إعادة التأهيل، والأدلة المتاحة لمجموعة المرضى المحددة.

7. إدارة ما بعد الجراحة وإعادة التأهيل

تهدف إدارة ما بعد الجراحة إلى استعادة الحركة ومنع المضاعفات الطبية ودعم شفاء الكسور.

7.1 التعبئة المبكرة وتحمل الوزن

توصي المقالة الأصلية ببدء التدريب على المشي في اليوم الأول بعد العملية الجراحية، باستخدام أداة مساعدة على المشي وتحمل جزئي للوزن عند الاقتضاء. ويصف أيضًا خطة يصل فيها تحمل الوزن خلال الأسبوع الأول إلى ما يقرب من 50% من الحمل المسموح به للطرف الطبيعي.

تمثل هذه الأرقام نهج إعادة تأهيل المصدر الأصلي، وليس بروتوكولًا عالميًا. تعتمد خطة تحمل الوزن المناسبة على شكل الكسر وجودة التخفيض وثبات التثبيت والنتائج أثناء العملية وتعليمات الجراح المعالج.

يجب تشجيع التعبئة المبكرة عندما يكون ذلك مناسبًا طبيًا وميكانيكيًا. القيود التي لا تدعمها ظروف الكسر أو التثبيت لدى المريض قد تؤدي إلى تعقيد عملية إعادة التأهيل، ولكن لا ينبغي وصف حمل الوزن غير المقيد تلقائيًا لكل حالة.

قد يجد المرضى الذين يعانون من ضعف الأطراف العلوية أو كسور الطرف العلوي المصاحبة صعوبة في استخدام المشاية أو العكازات. يجب اختيار أدوات إعادة التأهيل والمساعدة وفقًا للقيود الوظيفية الفردية.

7.2 الاعتبارات الميكانيكية الحيوية أثناء التعبئة

تحميل الورك لا يحدث فقط أثناء المشي. تؤدي عمليات النقل وإعادة التموضع والجلوس والأنشطة اليومية الأخرى أيضًا إلى توليد قوى حول الورك.

يمكن لتقلص العضلات أثناء تمارين السرير أيضًا تحميل عظم الفخذ القريب. وبالتالي، فإن الراحة في السرير لفترة طويلة لا تقضي على التحميل الميكانيكي وقد تزيد من المخاطر المرتبطة بعدم الحركة.

ينبغي مراجعة الدراسات والمبادئ التوجيهية السريرية عند تحديد ما إذا كان تحمل الوزن غير المقيد أو المقيد مناسبًا لبناء كسر وتثبيت معين. يجب أن تكون الخطة النهائية فردية وليس مبنية على قاعدة شاملة.

7.3 الوقاية من تجلط الأوردة العميقة

تعد الوقاية من الجلطات الدموية الوريدية عنصرًا مهمًا في رعاية ما بعد الجراحة بعد جراحة كسر الورك.

اعتمادًا على الحالة الطبية للمريض وخطر النزيف، قد تشمل التدابير الوقائية ما يلي:

• العلاج الوقائي الدوائي، مثل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي عند الاقتضاء

• أجهزة الضغط الميكانيكية

• جوارب ضغط متدرجة عند الحاجة

• التعبئة المبكرة وإعادة التأهيل المناسب

يجب أن يتبع اختيار وتوقيت ومدة العلاج الوقائي الإرشادات الحالية وتقييم المخاطر الفردية.

7.4 مراقبة الاسترداد

يجب أن تقوم متابعة ما بعد الجراحة بتقييم الألم، وشفاء الجروح، والشفاء الوظيفي، ومحاذاة الكسر، ودليل الشفاء. قد يكون التصوير مطلوبًا وفقًا للدورة السريرية وتقييم الجراح.

يجب أن يتلقى المرضى تعليمات واضحة بشأن النقل الآمن، واستخدام أدوات المساعدة على المشي، وحدود تحمل الوزن الموصوفة، والعلامات التي تتطلب مراجعة طبية سريعة.

8. مناهج الطب الصيني التقليدي

تصف المقالة الأصلية أساليب الطب الصيني التقليدي (TCM) المنظمة وفقًا لمراحل تعافي الكسر. ينبغي فهم هذه الأساليب على أنها أطر علاجية تقليدية وليست بدائل ثابتة لتثبيت الكسور أو إعادة التأهيل أو الإدارة الطبية القائمة على الأدلة.

8.1 المرحلة المبكرة: حوالي 1-2 أسابيع

يصف الإطار التقليدي المرحلة المبكرة من حيث إصابة العضلات والعظام وخطوط الطول، مع التركيز على ركود الدم والتورم والألم.

الوصفات التقليدية المذكورة في المصدر تشمل تعديل Heying Zhitong Tang و Fuyuan Huoxue Tang. يمكن إضافة تركيبات أو أعشاب أخرى في الممارسة التقليدية وفقًا لحالة المريض.

يجب تقييم الاستخدام السريري لهذه الوصفات بشكل فردي. تختلف الأدلة على الفعالية والسلامة لدى المرضى الذين يعانون من كسور الورك، ويجب مراعاة التفاعلات المحتملة مع مضادات التخثر وأدوية التخدير والأدوية الأخرى.

8.2 المرحلة المتوسطة: حوالي 2-6 أسابيع

ويصف المصدر المرحلة المتوسطة بأنها الفترة التي قد يتحسن فيها التورم والألم تدريجياً بينما يظل شفاء العظام غير مكتمل.

تؤكد مبادئ العلاج التقليدية على دعم تعافي العظام والأوتار. تتضمن الصيغ المذكورة تعديل Xin Shang Xu Duan Tang وTaohong Siwu Tang.

لا ينبغي أن تحل هذه العلاجات محل المتابعة المناسبة بعد العملية الجراحية أو إعادة التأهيل أو الدعم الغذائي أو تقييم المضاعفات.

8.3 المرحلة اللاحقة: حوالي 6-12 أسبوعًا

ترتبط المرحلة اللاحقة تقليديًا بتكوين الكالس وشفاء الكسور التدريجي. ويؤكد المصدر على تقوية العضلات والعظام ودعم تعافي الجسم.

تشمل الصيغ التقليدية المذكورة Liuwei Dihuang Tang وBazhen Tang وHuqian Wan.

يتطلب استخدام المستحضرات العشبية تقييمًا احترافيًا مناسبًا، خاصة عند كبار السن المصابين بأمراض مصاحبة متعددة أو أولئك الذين يتناولون العديد من الأدوية. يجب تقييم شفاء الكسور سريريًا وشعاعيًا بدلاً من استنتاجه فقط من الوقت المنقضي أو مرحلة العلاج التقليدية.

9. الوقاية والتعافي على المدى الطويل

ترتبط الكسور بين المدورين الناتجة عن هشاشة العظام ارتباطًا وثيقًا بانخفاض قوة العظام والسقوط. ويجب أن تعالج الوقاية كلا العاملين.

تشمل الاستراتيجيات المهمة ما يلي:

• تقييم وعلاج هشاشة العظام

• كمية كافية من البروتين الغذائي والكالسيوم وفيتامين د عند الإشارة إليه

• ممارسة النشاط البدني بانتظام بما يتناسب مع قدرات المريض

• تدريب القوة والتوازن

• مراجعة الأدوية التي قد تزيد من خطر السقوط

• تقييم الرؤية والمشية والمخاطر البيئية

• تعديلات منزلية لتقليل مخاطر السقوط

• المتابعة لتقييم صحة العظام ومخاطر الكسور في المستقبل

بالنسبة للمرضى الذين أصيبوا بالفعل بكسر في الورك، تعد الوقاية من الكسر الثانوي جزءًا مهمًا من الرعاية طويلة المدى.

خاتمة

تتطلب كسور عظم الفخذ بين المدورين تقييمًا دقيقًا لشكل الكسر، والاستقرار الميكانيكي، وجودة العظام، والحالة السريرية العامة للمريض. تساعد أنظمة تصنيف Evans وBoyd وGriffin وAO/OTA في وصف أنماط الكسور وإرشاد تخطيط العلاج، على الرغم من أنه لا يوجد نظام تصنيف يمكن أن يحل محل التقييم الفردي بالكامل.

بالنسبة للمرضى الذين يخضعون لعملية جراحية، فإن الهدف الرئيسي هو استعادة المحاذاة المقبولة وتحقيق التثبيت المستقر الذي يدعم التعبئة المناسبة. تعد DHS وPFNA وINTERTAN من خيارات التثبيت المهمة ذات التكوينات والمؤشرات الميكانيكية المختلفة. قد يكون المسح DHS مناسبًا لأنماط مستقرة مختارة، في حين يمكن اعتبار الأنظمة داخل النخاع للعديد من الكسور غير المستقرة. يعتمد الاختيار النهائي على خصائص الكسر، وتصميم الزرع، وجودة التخفيض، وجودة العظام، والأدلة السريرية.

يجب أن تركز إدارة ما بعد الجراحة على التعبئة المبكرة عند الاقتضاء، وإعادة التأهيل الفردي، والوقاية من الجلطات الدموية الوريدية والمضاعفات الأخرى، وتقييم هشاشة العظام. يمكن مناقشة أساليب الطب الصيني التقليدي كرعاية مساعدة عند الاقتضاء، ولكن يجب تقييم سلامتها وأدلتها ولا ينبغي أن تحل محل علاج الكسور الثابت.

يمكن أن يساعد النهج الشامل الذي يركز على المريض في دعم شفاء الكسور وتقليل المضاعفات والحفاظ على القدرة على الحركة وتحسين نوعية الحياة.

مراجع

1. المعهد الوطني للتميز في الصحة والرعاية (NICE). كسر الورك: الإدارة (CG124).
   https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/chapter/recommendations

2. الأكاديمية الأمريكية لجراحي العظام (AAOS). إدارة كسور الورك لدى كبار السن: إرشادات الممارسة السريرية.
   https://new.aaos.org/quality/quality-programs/hip-fractures-in-older-adults/

3. مؤسسة ايه او. تصنيف الكسر والخلع AO/OTA.
   https://www.aofoundation.org/trauma/clinical-library-and-tools/journals-and-publications

4. مرجع جراحة AO. كسور عظم الفخذ القريبة: الأساليب الجراحية ومبادئ التثبيت.
   https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur

5. المكتبة الوطنية للطب. طب العظام وإدارة كسور الورك لدى كبار السن.
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK565572/

إخلاء المسؤولية الطبية: هذه المقالة مخصصة لأغراض المعلومات التعليمية والمهنية فقط. ولا يحل محل التقييم السريري الفردي، أو حكم الجراح المعالج، أو الإرشادات السريرية المعمول بها، أو تعليمات الاستخدام المرفقة مع غرسة عظمية محددة. يجب أن يتم تحديد الإجراءات الجراحية وبروتوكولات تحمل الوزن بعد العملية الجراحية من قبل متخصصي الرعاية الصحية المؤهلين.