กายวิภาคศาสตร์ของวง Iliotibial และการเลือกปล่อยระหว่างการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม: เทคนิคการผ่าตัดเพื่อแก้ไขข้อเข่า Valgus

การแนะนำ

ความผิดปกติของข้อเข่า Valgus ถือเป็นความท้าทายที่สำคัญระหว่างการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม (TKA) นอกจากการแก้ไขการจัดตำแหน่งกระดูกแล้ว ศัลยแพทย์ยังต้องปรับสมดุลของเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบเพื่อฟื้นฟูกลไกของข้อเข่าให้คงที่ตลอดการงอและการยืดตัว

แถบ iliotibial (ITB) เป็นองค์ประกอบสำคัญของซองเนื้อเยื่ออ่อนของข้อเข่าด้านข้าง เมื่อหดตัวหรือแน่นเกินไป อาจส่งผลให้ช่องด้านข้างมีความแน่นหนา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนต่อขยาย อย่างไรก็ตาม ITB ยังมีส่วนร่วมในการรักษาเสถียรภาพเข่าด้านข้างด้วย การปล่อยสารที่ตรงเป้าหมายมากเกินไปหรือไม่ดีอาจส่งผลต่อความมั่นคงหลังการผ่าตัด

การทำความเข้าใจกายวิภาคส่วนปลายของ ITB ความสัมพันธ์กับเอ็นยึดด้านข้าง (LCL) และเอ็นพอพไลเทียส และความตึงเครียดที่เปลี่ยนแปลงระหว่างการเคลื่อนไหวของข้อเข่าสามารถช่วยให้ศัลยแพทย์วางแผนการปลดปล่อยที่มีการควบคุมได้มากขึ้น

บทความนี้ทบทวนกายวิภาคและพฤติกรรมการทำงานของ ITB และอภิปรายหลักการเลือกออกสำหรับการแก้ไขข้อเข่าวาวในระหว่าง TKA เทคนิคที่อธิบายไว้มีไว้สำหรับการศึกษาทางคลินิกระดับมืออาชีพ การตัดสินใจผ่าตัดจริงจะต้องขึ้นอยู่กับลักษณะทางกายวิภาคเฉพาะของผู้ป่วย ผลการตรวจระหว่างการผ่าตัด และดุลยพินิจของศัลยแพทย์

1. ทำความเข้าใจเกี่ยวกับกายวิภาคของวง Iliotibial

1.1 การแนบส่วนปลายของแถบ iliotibial

ITB เป็นส่วนที่หนาขึ้นของพังผืดลาตาที่ทอดยาวไปตามต้นขาด้านข้างและยึดติดกับส่วนปลายรอบเข่าด้านข้างและกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียง กายวิภาคส่วนปลายของมันซับซ้อนกว่าการใส่ตุ่มของ Gerdy เพียงครั้งเดียว

การศึกษาการผ่าทางกายวิภาคได้อธิบายกลุ่มเส้นใยส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับหน้าที่การทำงานสามกลุ่ม ซึ่งกำหนดให้ที่นี่เป็นมัดด้านหน้า (A) ส่วนกลาง (C) และด้านหลัง (P)

• มัดด้านหน้า (A): เส้นใยกว้างที่เกี่ยวข้องกับเอ็นสี่ส่วน, บริเวณกระดูกสะบ้าด้านข้าง และเอ็นกระดูกสะบ้า

• มัดกลาง (C): กลุ่มเส้นใยที่มีความหนาแน่นและหนาแน่นยึดติดกับตุ่มของ Gerdy และพังผืดลึกของขาท่อนล่าง

• มัดหลัง (P): กลุ่มที่บางกว่าแต่ระบุได้สม่ำเสมอซึ่งขยายออกไปทางด้านหลังไปยังกล้ามเนื้อและเอ็นลูกหนู femoris, หัว fibular และพังผืดของ crural ลึก

คำอธิบายเหล่านี้เน้นย้ำถึงการเชื่อมต่อส่วนปลายที่กว้างของ ITB และความสัมพันธ์กับโครงสร้างหลายอย่างที่มีอิทธิพลต่อกลไกของข้อเข่าด้านข้าง

การรวมกลุ่มควรเข้าใจว่าเป็นกรอบทางกายวิภาคมากกว่าการแบ่งส่วนการผ่าตัดที่เป็นมาตรฐานสากล สัณฐานวิทยาและความผูกพันที่แม่นยำอาจแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคลและการศึกษาทางกายวิภาค

1.2 ความสัมพันธ์กับเอ็นยึดด้านข้างและเอ็นพอพไลเทียส

ITB ตั้งอยู่ผิวเผินกับโครงสร้างข้อเข่าด้านข้างที่สำคัญหลายส่วน รวมถึง LCL, เอ็นพอพไลเทียส และส่วนของคอมเพล็กซ์แคปซูลาร์ด้านหลัง

เนื้อเยื่อเกี่ยวพันบาง ๆ จะแยก ITB ออกจากโครงสร้างที่ลึกกว่าในกายวิภาคศาสตร์ที่ผ่าออกตามที่อธิบายไว้ในการศึกษาต้นฉบับ แม้ว่า ITB จะเคลื่อนที่โดยสัมพันธ์กับโครงสร้างเหล่านี้ระหว่างการเคลื่อนไหวของข้อเข่า แต่ความใกล้ชิดของพวกมันทำให้การระบุระนาบเนื้อเยื่ออย่างระมัดระวังเป็นสิ่งจำเป็นในระหว่างการผ่าตัด

เส้นใย ITB ส่วนหลังมีความสำคัญอย่างยิ่งที่ต้องทำความเข้าใจ เนื่องจากเส้นใยเหล่านี้ตั้งอยู่ใกล้กับกระดูกต้นขาและบริเวณศีรษะของกระดูกน่อง ขึ้นอยู่กับวิธีการผ่าตัด เส้นใยเหล่านี้อาจเข้าถึงได้ยากโดยตรงโดยไม่ต้องเข้าสู่ระนาบเนื้อเยื่อที่ลึกลงไป

เส้นเอ็น LCL และ popliteus มีส่วนอย่างมากต่อความมั่นคงด้านข้างและด้านหลัง ไม่ควรถือว่าสิ่งเหล่านั้นใช้แทนกันได้กับ ITB เมื่อประเมินความหนาแน่นของสารตกค้างหรือวางแผนการปล่อย

1.3 เหตุใดกายวิภาคศาสตร์จึงมีความสำคัญระหว่าง TKA

ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าแบบ valgus การหดตัวของเนื้อเยื่ออ่อนด้านข้างอาจเกิดขึ้นร่วมกับการสูญเสียกระดูกด้านข้าง รูปทรงของเส้นข้อต่อที่เปลี่ยนแปลง และระดับที่แตกต่างกันของการลดทอนของเอ็นที่อยู่ตรงกลาง

ITB เป็นเพียงองค์ประกอบหนึ่งของคอมเพล็กซ์นี้ โครงสร้างอื่นๆ ที่อาจส่งผลต่อความสมดุล ได้แก่:

• แอลซีแอล

• เอ็นป๊อปไลท์อุส

• แคปซูลด้านหลัง

• ศีรษะด้านข้างของ gastrocnemius

• เอ็นไขว้หลัง ขึ้นอยู่กับความพิการและกลยุทธ์การปลูกถ่าย

การมีส่วนร่วมของแต่ละโครงสร้างแตกต่างกันไปในผู้ป่วย การระบุแหล่งที่มาของความตึงนั้นมีประโยชน์มากกว่าการคลายออกอย่างกว้างขวางโดยพิจารณาจากลักษณะที่ปรากฏของความผิดปกติเพียงอย่างเดียว

2. วิธีการทำงานของวง Iliotibial ในระหว่างการเคลื่อนไหวของเข่า

2.1 ฟังก์ชั่นในส่วนขยายเต็มรูปแบบ

▲  รูปที่ 2 ลักษณะการทำงานของแถบ iliotibial ในตำแหน่งเหยียดเข่า

หมายเหตุ: เมื่อยืดเข่าออก ส่วนหลังของสายรัด iliotibial จะตึง โดยดึงมัดมัดตรงกลางไปด้านหลัง ซึ่งจะทำให้เข่าด้านหน้าและ varus มั่นคงในตำแหน่งที่ขยายออก

การสังเกตทางกายวิภาคที่อธิบายไว้ในการศึกษาแหล่งที่มาชี้ให้เห็นว่าเส้นใย ITB ด้านหลังจะค่อนข้างตึงเมื่อเข่ายืดออกจนสุด ความตึงเครียดอาจส่งผลต่อตำแหน่งและการวางแนวของเส้นใยส่วนกลาง

ความสัมพันธ์นี้ช่วยอธิบายว่าทำไมความรัดกุมของ ITB ด้านหลังจึงอาจทำให้เกิดความตึงเครียดด้านข้างในการยืดออกของหัวเข่าวาลกัสที่เลือก

อย่างไรก็ตาม ไม่ควรลดฟังก์ชัน ITB ลงเหลือเพียงทิศทางเดียวในการดึง การทรงตัวของข้อเข่าเป็นผลมาจากการทำงานร่วมกันของ ITB โครงสร้างแคปซูล แรงของกล้ามเนื้อ รูปทรงของข้อต่อ และการออกแบบรากฟันเทียมหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียม

2.2 การทำงานระหว่างงอเข่า

▲  รูปที่ 3 ลักษณะการทำงานของแถบ iliotibial ในตำแหน่งงอเข่า

หมายเหตุ: เมื่องอเข่า ส่วนหน้าของแถบ iliotibial จะตึง โดยดึงมัดกลางไปทางด้านหน้า ดังนั้นจึงรักษาความมั่นคงของหัวเข่าด้านหน้าและ varus ในตำแหน่งงอ

แบบจำลองทางกายวิภาคเดียวกันนี้อธิบายความตึงเครียดที่เพิ่มขึ้นในเส้นใยด้านหน้าระหว่างการงอ โดยมีการเปลี่ยนแปลงการวางแนวของเส้นใยส่วนกลางที่สอดคล้องกัน

ดังนั้นส่วนหน้าและส่วนกลางอาจส่งผลต่อกลไกเข่าด้านข้างต่างกันที่มุมงอต่างกัน

สำหรับ TKA ความแตกต่างนี้มีความสำคัญเนื่องจากการคลายตัวที่ปรับปรุงสมดุลการยืดตัวอาจส่งผลต่อความมั่นคงในการงอที่แตกต่างกัน ผลลัพธ์ที่น่าพอใจต้องมีการประเมินทั้งช่องว่างการยืดและการงอ แทนที่จะประเมินที่ตำแหน่งเข่าข้างเดียว

2.3 แรงตึงการทำงานของเส้นใยทั้งสามกลุ่ม

การสังเกตทางกายวิภาคของแหล่งที่มาจะอธิบายรูปแบบแรงดึงที่แตกต่างกันระหว่างสามกลุ่ม:

กลุ่มไฟเบอร์	ขอบเขตการยึดเกาะที่อธิบายไว้	รูปแบบความตึงเครียดที่รายงาน
หน้า (A)	กลไกการยืดและบริเวณกระดูกสะบ้าด้านข้าง	ความตึงเครียดเพิ่มขึ้นค่อนข้างมากระหว่างการงอ
ภาคกลาง (C)	ตุ่มของ Gerdy และพังผืดที่ลึก	เพิ่มความตึงเครียดบริเวณการงอตรงกลางในแบบจำลองที่อธิบายไว้
หลัง (P)	Biceps femoris และบริเวณหัวน่อง	ความตึงเครียดเพิ่มขึ้นค่อนข้างมากในการยืดออกเต็มที่

ข้อสังเกตเหล่านี้ให้แบบจำลองแนวคิดที่มีประโยชน์สำหรับการทำความเข้าใจว่าทำไมส่วนต่างๆ ของ ITB อาจต้องการการรักษาที่แตกต่างกัน ไม่ควรตีความว่าเป็นการวัดแรงดึงสากลหรือทดแทนการประเมินโดยตรงระหว่างการผ่าตัด

3. การประเมินก่อนการผ่าตัด Valgus Knees

3.1 ระบุแหล่งที่มาของความผิดปกติ

ก่อนทำการคลายออกด้านข้าง ศัลยแพทย์ควรพิจารณาว่าความผิดปกติของ valgus ได้รับการแก้ไขหรือแก้ไขได้หรือไม่ และระบุปัจจัยที่เกี่ยวข้องของการสูญเสียมวลกระดูก การเปลี่ยนแปลงของเส้นข้อต่อ และการหดตัวของเนื้อเยื่ออ่อน

การประเมินก่อนการผ่าตัดโดยทั่วไปจะรวมถึงการถ่ายภาพรังสีข้อเข่าแบบแบกน้ำหนักและมุมมองการจัดตำแหน่งขายาว การถ่ายภาพเพิ่มเติมอาจเหมาะสมเมื่อการสูญเสียมวลกระดูก ความผิดปกติของการหมุน หรือการผ่าตัดครั้งก่อนทำให้การวางแผนยุ่งยาก

การตรวจทางคลินิกควรประเมิน:

• การจัดแนวโคโรนาโดยรวมและความถูกต้อง

• ช่วงของการเคลื่อนไหวและการหดตัวคงที่

• ความมั่นคงตรงกลางและด้านข้างผ่านการยืดและการงอ

• การติดตามสะบ้าและความคล่องตัวของสะบ้า

• หลักฐานการลดทอนเอ็นเอ็นที่อยู่ตรงกลาง

• ความเป็นไปได้ที่จะเกิดความไม่แน่นอนของด้านหลังที่มีอยู่ก่อน

เข่าข้อเข่าแบบคงที่ซึ่งมีเอ็นที่อยู่ตรงกลางไม่เพียงพออย่างมาก ทำให้เกิดปัญหาการทรงตัวที่แตกต่างจากความผิดปกติที่แก้ไขได้โดยมีการรักษาเสถียรภาพด้านตรงกลางไว้

3.2 ประเมินช่องว่างการยืดและการงอแยกกัน

หลังจากการเตรียมกระดูก ศัลยแพทย์ควรประเมินความตึงของช่องฟันผ่านช่วงการเคลื่อนไหวโดยใช้วิธีการปรับสมดุลระหว่างการผ่าตัดที่เลือกไว้

หากเข่ายังคงตึงในแนวขวางแต่มีการงอที่สมดุลพอสมควร ITB อาจเป็นผู้มีส่วนร่วมที่เกี่ยวข้อง หากความแน่นด้านข้างส่วนใหญ่เกิดขึ้นจากการงอ โครงสร้างอื่นหรือรูปแบบที่แตกต่างกันของความไม่สมดุลของเนื้อเยื่ออ่อนอาจต้องรับผิดชอบ

หลักการสำคัญคือการระบุว่าโครงสร้างใดที่จำกัดการแก้ไขอย่างแท้จริง แทนที่จะคิดว่าข้อเข่าแต่ละข้อต้องมีลำดับการปล่อยที่เหมือนกัน

บทวิจารณ์ที่ตีพิมพ์อธิบายถึงการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในกลยุทธ์การปลดปล่อยด้านข้าง ซึ่งสะท้อนถึงความแตกต่างในรูปแบบความผิดปกติ วิธีการผ่าตัด และความต้องการของศัลยแพทย์

4. การปล่อยแถบ Iliotibial แบบเลือกระหว่างการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าทั้งหมด

4.1 เหตุใดการเลือกปล่อยจึงมีความสำคัญ

วัตถุประสงค์ของการปล่อย ITB คือการปรับปรุงสมดุลของเนื้อเยื่ออ่อนในขณะที่รักษาความเสถียรในการทำงานให้ได้มากที่สุด

การคลายออกในวงกว้างอาจแก้ไขความตึงเครียดด้านข้างที่มากเกินไป แต่ยังสามารถสร้างความหย่อนยานที่ไม่ต้องการ เปลี่ยนแปลงกลไกของกระดูกสะบ้า หรือเผยให้เห็นความไม่มั่นคงที่ก่อนหน้านี้ถูกปกปิดโดยการหดตัว ดังนั้นระดับการปลดปล่อยที่เหมาะสมจึงขึ้นอยู่กับความผิดปกติก่อนการผ่าตัดและความสมดุลที่เกิดขึ้นหลังการตัดกระดูก

การปลดปล่อยแบบเฉพาะเจาะจงมุ่งเน้นไปที่เส้นใยที่แสดงให้เห็นความแน่นที่ตกค้างได้อย่างชัดเจน นอกจากนี้ยังช่วยให้ศัลยแพทย์ประเมินความมั่นคงของข้อเข่าอีกครั้งหลังการแทรกแซงแต่ละครั้ง ก่อนที่จะตัดสินใจว่าจำเป็นต้องรักษาเพิ่มเติมหรือไม่

4.2 การเข้าถึงนอกแคปซูลกับการเข้าถึงภายในข้อ

วิธีการเสริมแคปซูลไปยัง ITB อาจช่วยให้ศัลยแพทย์สามารถระบุและปล่อยเส้นใยที่เลือกได้โดยไม่ต้องจงใจเปิดเยื่อบุไขข้อในบริเวณเดียวกัน ขึ้นอยู่กับวิธีการและกายวิภาคศาสตร์ สิ่งนี้อาจช่วยให้มองเห็น ITB ได้โดยตรง และช่วยรักษาโครงสร้างที่อยู่ลึกลงไปที่อยู่ติดกัน

วิธีการภายในข้ออาจช่วยให้สามารถเข้าถึงส่วนหน้าและส่วนกลางบางส่วนของ ITB ได้ แต่การเข้าถึงโดยตรงไปยังเส้นใยด้านหลังอาจถูกจำกัด ความพยายามที่จะเข้าถึงเส้นใยเหล่านั้นโดยไม่ได้ระบุระนาบเนื้อเยื่ออย่างชัดเจนอาจทำให้ LCL, เส้นเอ็นพอพไลเทียส และโครงสร้างส่วนหลังด้านข้างตกอยู่ในความเสี่ยง

การศึกษาทางกายวิภาคของแหล่งที่มารายงานว่าสามารถปล่อยออกอย่างสมบูรณ์ได้นอกเยื่อบุไขข้อ ในขณะที่ยังคงรักษาไขข้อและสารคงตัวด้านข้างที่ลึกกว่าในชิ้นงานที่ผ่าออก

การค้นพบนี้สนับสนุนเหตุผลทางกายวิภาคสำหรับการผ่าออกนอกแคปซูลอย่างระมัดระวังในบางกรณี ไม่ ได้ พิสูจน์ว่าวิธีการเสริมแคปซูลมีความปลอดภัยหรือเหนือกว่าในผู้ป่วยทุกรายในระดับสากล แนวทางที่เหมาะสมที่สุดขึ้นอยู่กับการสัมผัสการผ่าตัด ความผิดปกติ และประสบการณ์ของศัลยแพทย์

4.3 หลักการทั่วไปสำหรับการปล่อยแบบควบคุม

หลักการต่อไปนี้สรุปตรรกะในการตัดสินใจโดยไม่ต้องแทนที่วิธีปฏิบัติการปฏิบัติงานอย่างเป็นทางการ:

1. เปิดเผยกายวิภาคศาสตร์ที่เกี่ยวข้อง ระบุ ITB และแยกความแตกต่างจาก LCL ที่อยู่ลึกลงไป เอ็นพอพไลเทียส และเนื้อเยื่อส่วนหลัง

2. ยืนยันรูปแบบความแน่น พิจารณาว่าแรงตึงด้านข้างมีมากขึ้นในการยืด การงอ หรือทั้งสองอย่าง

3. ปล่อยแบบเลือกๆ ระบุส่วนของ ITB ที่มีส่วนทำให้เกิดความไม่สมดุลอย่างเห็นได้ชัด โดยหลีกเลี่ยงการแบ่งเส้นใยที่ทำงานตามปกติโดยไม่จำเป็น

4. อนุรักษ์โครงสร้างที่อยู่ติดกัน รักษาระนาบเนื้อเยื่อที่ชัดเจนและหลีกเลี่ยงการผ่าแบบตาบอดใกล้กับสารคงตัวด้านหลังและโครงสร้างหลอดเลือดในบริเวณใกล้เคียง

5. ประเมินใหม่หลังจากแต่ละขั้นตอน ทำซ้ำการตรวจสอบการจัดตำแหน่งและความเสถียรผ่านการยืดและการงอก่อนที่จะตัดสินใจว่าจำเป็นต้องคลายเพิ่มเติมหรือไม่

6. หยุดเมื่อมีความสมดุลเพียงพอ การเปิดตัวที่กว้างขวางกว่านี้ไม่ได้ดีกว่าโดยอัตโนมัติ ความเสถียรของสารตกค้างและกลยุทธ์การปลูกถ่ายโดยรวมยังคงเป็นข้อพิจารณาหลัก

4.4 ตัวอย่างทางคลินิก: ความแน่นในการขยายเป็นหลัก

บทความต้นฉบับอธิบายถึงกรณีทางคลินิกที่หัวเข่ามั่นคงในการงอ แต่แสดงความตึงเครียดด้านข้างมากเกินไปในการยืดออก พร้อมด้วยการเปิดช่องตรงกลางออกเอง

ในกรณีดังกล่าว มีการใช้เส้นใย ITB ส่วนหลังแบบเลือกสรรเพื่อปรับปรุงความสมดุล ขั้นตอนที่อธิบายเกี่ยวข้องกับการเปิดเผยส่วนหลังของ ITB แยกออกจากเนื้อเยื่อใต้ และปล่อยเส้นใยที่แน่นหนาออกในขณะที่ยังคงรักษาเยื่อบุไขข้อและโครงสร้างที่มั่นคงที่ลึกยิ่งขึ้น

หลังจากปล่อยตัว ศัลยแพทย์ได้ประเมินข้อเข่าใหม่โดยยืดและงอเต็มที่ เส้นใยส่วนหน้าที่เหลือได้รับการประเมินเพื่อพิจารณาว่าเส้นใยเหล่านี้ยังคงมีส่วนช่วยในการทรงตัวในระหว่างการงอหรือไม่

ตัวอย่างนี้แสดงให้เห็นถึงเหตุผลสำหรับแนวทางแบบกำหนดเป้าหมาย: ปฏิบัติต่อโครงสร้างที่รับผิดชอบต่อความไม่สมดุลที่สังเกตได้ แทนที่จะปล่อยเนื้อเยื่อด้านข้างทั้งหมดออกโดยอัตโนมัติ

เป็นภาพประกอบทางเทคนิคตามกรณี ไม่ใช่หลักฐานว่าการปล่อย ITB ภายหลังเพียงอย่างเดียวนั้นเหมาะสมกับหัวเข่าทุกข้าง หรือลำดับเดียวกันควรใช้เป็นประจำ

▲  รูปที่ 4 ความสัมพันธ์ทางกายวิภาคระหว่างส่วนหลังของเอ็น iliotibial และเอ็นด้านข้าง

หมายเหตุ: ส่วนหนึ่งของแถบ iliotibial ได้รับการแก้ไขเพื่อแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนถึงความสัมพันธ์ในตำแหน่งกับเอ็นด้านข้างที่มีหลักประกัน โดยมีชั้นเนื้อเยื่อบาง ๆ ที่แยกทั้งสองออกจากกัน

▲  รูปที่ 5 ความสัมพันธ์ของตำแหน่งของส่วนหลังของแถบ iliotibial ในตำแหน่งงอเข่า

หมายเหตุ: เมื่องอเข่า ส่วนหลังของสายรัด iliotibial จะผ่อนคลายแต่ยังคงอยู่ใกล้กับเอ็นด้านข้าง ทำให้ยากต่อการมองเห็นโดยตรงผ่านแนวทางภายในข้อ

▲  รูปที่ 6 การสำรวจส่วนหลังของ iliotibial band โดยวิธี medial parapatellar

หมายเหตุ: ส่วนหลังของ iliotibial band ได้รับการตัดและยกระดับขึ้นบางส่วน แคลมป์ที่สอดผ่านแนวทาง parapatellar ที่อยู่ตรงกลางสามารถไปถึงส่วนหลังของแถบ iliotibial; การซ้อมรบนี้ต้องก้าวลึกลงไปถึงเอ็นด้านข้างและเอ็นพอพไลเทียส

▲  รูปที่ 7 การยกส่วนหลังของ iliotibial band ให้เห็นโครงสร้างเอ็นที่อยู่ลึก

หมายเหตุ: เอ็นด้านข้างและเส้นเอ็น popliteus อยู่ระหว่างส่วนหลังของเอ็น iliotibial และช่องข้อเข่า และไม่มีความสัมพันธ์ที่แน่นแฟ้นระหว่างเอ็น iliotibial และเอ็นเหล่านี้

▲  รูปที่ 8 แผนผังของการปล่อยแถบ iliotibial ที่สมบูรณ์เป็นพิเศษ

หมายเหตุ: แถบ iliotibial ถูกปล่อยผ่านแนวทางพิเศษข้อต่อ ซึ่งช่วยให้สามารถรักษา synovium และเอ็นด้านข้างหลักประกันไว้ได้อย่างสมบูรณ์ ดังนั้นจึงหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่อโครงสร้างการทรงตัวด้านข้างของข้อเข่า

5. การประเมินระหว่างการผ่าตัดหลังการปล่อยตัว

5.1 ตรวจสอบยอดส่วนขยายอีกครั้ง

หลังจากปล่อยแบบเลือกแล้ว ให้ประเมินเข่าอีกครั้งโดยยืดออกจนสุด ประเมินว่าช่องด้านข้างยังคงแน่นเกินไปหรือไม่ และช่องตรงกลางเปิดผิดปกติหรือไม่ภายใต้วิธีการปรับสมดุลที่ใช้

การเปลี่ยนแปลงความตึงของช่องควรตีความควบคู่ไปกับการจัดตำแหน่งแขนขาโดยรวม สภาพของเอ็นยึดที่อยู่ตรงกลาง และโครงร่างของรากฟันเทียมที่วางแผนไว้

5.2 ตรวจสอบความเสถียรของการงออีกครั้ง

ความมั่นคงในการงอต้องได้รับการประเมินโดยอิสระ การคลายตัวที่แก้ไขความแน่นของส่วนขยายอาจมีผลแตกต่างออกไปที่การงอ 90 องศา

เส้นใย ITB ส่วนหน้าและส่วนกลางที่เหลืออาจยังคงมีส่วนทำให้เกิดความตึงเครียดของเนื้อเยื่ออ่อนด้านข้าง แต่ความเสถียรยังขึ้นอยู่กับ LCL, เส้นเอ็น popliteus, แคปซูลด้านหลัง, เอ็นยึดหลักประกัน และรูปทรงเทียม

วัตถุประสงค์ไม่ใช่แค่เพื่อให้ได้ช่องว่างรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้าที่ตำแหน่งเดียวเท่านั้น คือการบรรลุความสมดุลที่ยอมรับได้และมั่นคงตลอดช่วงการเคลื่อนไหว

5.3 หลีกเลี่ยงการเผยแพร่เพิ่มเติมโดยไม่จำเป็น

หากได้สมดุลตามที่ต้องการแล้ว การปล่อยเพิ่มเติมอาจทำให้เกิดความหย่อนคล้อยที่หลีกเลี่ยงได้ หากความไม่สมดุลยังคงมีอยู่ ศัลยแพทย์ควรพิจารณาถึงสาเหตุของปัญหาอีกครั้ง แทนที่จะคิดว่าการแบ่ง ITB มากขึ้นเป็นทางออกเดียว

ในบางกรณี ความไม่แน่นอนที่ตกค้างอาจต้องมีการประเมินการเตรียมกระดูก ความสามารถของเอ็น และข้อจำกัดของการปลูกถ่ายอีกครั้ง การตัดสินใจควรสะท้อนถึงความมั่นคงที่สมบูรณ์ของหัวเข่า

6. ประโยชน์ที่เป็นไปได้และข้อจำกัดของการเปิดตัว ITB แบบคัดเลือก

ผลประโยชน์ที่เป็นไปได้

เมื่อมีการระบุไว้อย่างเหมาะสม การปล่อย ITB แบบคัดเลือกอาจ:

• ลดความตึงเครียดด้านข้างที่มากเกินไปในช่วงการเคลื่อนไหวที่เกี่ยวข้อง

• ปรับปรุงความสมดุลของเนื้อเยื่ออ่อนในหัวเข่า valgus ที่เลือก

• เก็บรักษาเส้นใย ITB ที่ไม่เกี่ยวข้องซึ่งมีส่วนช่วยให้มีความมั่นคงด้านข้าง

• ให้ความสนใจโดยตรงไปยังแหล่งที่มาทางกายวิภาคของการหดตัว

• ช่วยหลีกเลี่ยงการคลายโครงสร้างรักษาเสถียรภาพด้านข้างอื่นๆ โดยไม่จำเป็น

ข้อจำกัดและความเสี่ยง

การเปิดตัว ITB ไม่ได้มีข้อจำกัด ข้อกังวลที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ :

• ความแน่นด้านข้างที่เหลือหาก ITB ไม่ใช่สาเหตุหลักของความไม่สมดุล

• ความหย่อนคล้อยที่มากเกินไปหลังจากการปล่อยสารที่มากเกินไป

• การบาดเจ็บที่ LCL, เส้นเอ็น popliteus หรือโครงสร้างด้านหลังในระหว่างการผ่าที่ควบคุมได้ไม่ดี

• การเปลี่ยนแปลงในการติดตามกระดูกสะบ้าหรือกลไกของเนื้อเยื่ออ่อนด้านข้าง

• ความไม่สมดุลอย่างต่อเนื่องเนื่องจากเอ็นที่อยู่ตรงกลางไม่เพียงพอหรือความผิดปกติของกระดูกที่ไม่ได้แก้ไข

หลักฐานที่สนับสนุนลำดับการปล่อยเฉพาะใดๆ หรือเทคนิคทางกายวิภาคต้องได้รับการพิจารณาในบริบท การผ่าทางกายวิภาคสามารถชี้แจงความสัมพันธ์ของเนื้อเยื่อได้ แต่ไม่สามารถสร้างความเหนือกว่าทางคลินิกโดยการเปรียบเทียบได้ด้วยตัวเอง รายงานผู้ป่วยสามารถแสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้แต่ไม่สามารถกำหนดข้อบ่งชี้สากลได้

7. ผลกระทบทางคลินิกสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า Valgus

บทเรียนสำคัญคือการแก้ไขข้อเข่าแบบ Valgus จำเป็นต้องมีการปรับสมดุลของเนื้อเยื่ออ่อนเป็นรายบุคคล

ITB สามารถมีส่วนสำคัญต่อความแน่นด้านข้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อช่องว่างส่วนขยายยังคงแน่นหลังจากการเตรียมกระดูกที่เหมาะสม อย่างไรก็ตาม ศัลยแพทย์ควรแยกแยะการหดตัวของ ITB ออกจากความแน่นของ LCL, เส้นเอ็น popliteus, แคปซูลด้านหลัง หรือโครงสร้างอื่นๆ

วิธีการเลือกสรรอาจมีประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อยอมรับความเสถียรของการงอได้แต่การยืดออกยังคงตึงอยู่ ในทางตรงกันข้าม ความไม่มั่นคงในการงอหลายมุมหรือหลักฐานของเอ็นเอ็นที่อยู่ตรงกลางไม่เพียงพอ จำเป็นต้องมีการประเมินในวงกว้างมากกว่าที่จะมุ่งเน้นไปที่ ITB แบบแยกส่วน

การศึกษาทางกายวิภาคยังเน้นถึงความสำคัญของการทำความเข้าใจเส้นใย ITB ส่วนหลัง ซึ่งอาจเข้าถึงได้ยากโดยตรงผ่านแนวทางภายในข้อบางอย่าง การแสดงภาพนอกแคปซูลอาจช่วยได้ในบางกรณี โดยมีเงื่อนไขว่าตัวคงตัวด้านข้างที่อยู่ติดกันจะต้องระบุได้อย่างชัดเจน

ท้ายที่สุดแล้ว วัตถุประสงค์คือเพื่อฟื้นฟูการจัดตำแหน่งและความเสถียรในการทำงาน ขณะเดียวกันก็รักษาการทำงานของเนื้อเยื่อปกติทุกครั้งที่เป็นไปได้

▲  รูปที่ 9 กรณีทางคลินิกของการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมแบบเลือกสรร (selective iliotibial band release) ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้งหมด

คำถามที่พบบ่อย

บทบาทของแถบ iliotibial ในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมคืออะไร?

ITB มีส่วนช่วยในกลไกของข้อเข่าด้านข้างและอาจกลายเป็นสาเหตุของความตึงเครียดด้านข้างมากเกินไปในข้อเข่าวาลกัสบางข้อ การคัดเลือกอาจได้รับการพิจารณาเมื่อการประเมินระหว่างการผ่าตัดระบุว่า ITB มีส่วนทำให้เกิดความไม่สมดุลที่ตกค้าง

เมื่อใดจึงควรปล่อย iliotibial band ที่หัวเข่า valgus?

ไม่มีข้อบ่งชี้สากลที่ขึ้นอยู่กับระดับของความผิดปกติของ valgus เพียงอย่างเดียว ควรพิจารณาการปล่อยเมื่อ ITB แน่นและก่อให้เกิดความไม่สมดุลที่ยังคงอยู่หลังจากการประเมินที่เหมาะสมของการจัดแนวกระดูกและโครงสร้างการทรงตัวอื่นๆ

ทำไมส่วนหลังของ iliotibial band จึงมีความสำคัญ?

เส้นใยส่วนหลังมีความสัมพันธ์ทางกายวิภาคอย่างใกล้ชิดกับไบเซพส์ ฟีโมริส บริเวณศีรษะของกระดูกน่อง และโครงสร้างด้านข้างที่ลึกกว่า ความตึงเครียดอาจเกี่ยวข้องกับความสมดุลของส่วนขยาย และการเข้าถึงโดยตรงอาจถูกจำกัดด้วยวิธีการผ่าตัดบางวิธี

การปล่อยแถบ iliotibial extracapsular จะดีกว่าเสมอหรือไม่?

ไม่ การเข้าถึงนอกแคปซูลอาจมีข้อได้เปรียบทางกายวิภาคในสถานการณ์ที่เลือก รวมถึงศักยภาพในการรักษาเยื่อบุไขข้อเหนือตำแหน่งที่ปล่อย อย่างไรก็ตาม วิธีที่ดีที่สุดขึ้นอยู่กับลักษณะทางกายวิภาคของผู้ป่วย ความพิการ การสัมผัสการผ่าตัด และประสบการณ์ของศัลยแพทย์ หลักฐานเปรียบเทียบไม่ได้พิสูจน์ให้เห็นว่าการปฏิบัติต่อแนวทางหนึ่งมีความเหนือกว่าในระดับสากล

การปล่อยสายรัด iliotibial อาจทำให้เข่าไม่มั่นคงได้หรือไม่?

ใช่. การปลดปล่อยที่มากเกินไปหรือไม่ดีอาจส่งผลให้เกิดความหย่อนคล้อยด้านข้างหรือรบกวนกลไกของเนื้อเยื่ออ่อนตามปกติ ควรประเมินความเสถียรอีกครั้งโดยการงอและยืดหลังการปล่อยแต่ละครั้ง โดยให้ความสนใจกับความสามารถของเอ็นอื่นๆ

เข่า valgus ทุกข้างจำเป็นต้องปล่อยเนื้อเยื่ออ่อนด้านข้างหรือไม่?

ไม่ได้ ความจำเป็นและขอบเขตของการปลดปล่อยขึ้นอยู่กับว่าความผิดปกตินั้นสามารถแก้ไขได้หรือไม่ แหล่งที่มาของความผิดปกติ สภาพของวัสดุช่วยคงตัวตรงกลางและด้านข้าง และความสมดุลที่เกิดขึ้นในระหว่างการผ่าตัด

บทสรุป

แถบ iliotibial เป็นโครงสร้างการรักษาความมั่นคงด้านข้างที่ซับซ้อน โดยมีส่วนยึดส่วนปลายกว้างและรูปแบบความตึงเครียดที่เปลี่ยนแปลงไปในระหว่างการเคลื่อนไหวของข้อเข่า เส้นใยด้านหน้า ส่วนกลาง และด้านหลังอาจมีส่วนช่วยในกลไกของข้อเข่าที่แตกต่างกัน ทำให้เข้าใจรายละเอียดเกี่ยวกับกายวิภาคส่วนปลายซึ่งมีคุณค่าในระหว่างการเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้งหมด

ในข้อเข่าวาลกัสที่เลือก การปล่อย ITB แบบเลือกอาจช่วยแก้ไขความแน่นด้านข้างอย่างต่อเนื่อง ในขณะที่รักษาเส้นใยที่ไม่เกี่ยวข้องและปกป้องความคงตัวที่ลึกกว่า การแสดงภาพนอกแคปซูลจะมีประโยชน์เมื่อเส้นใยที่เกี่ยวข้องเข้าถึงได้ยากด้วยวิธีภายในข้อ แต่ไม่ควรถือเป็นวิธีแก้ปัญหาแบบสากล

หลักการชี้นำคือการระบุสาเหตุที่แท้จริงของความไม่สมดุล ปล่อยเฉพาะโครงสร้างที่ต้องได้รับการรักษา และประเมินความมั่นคงของเข่าอีกครั้งตลอดการงอและการยืดตัว การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเสื่อมที่ประสบความสำเร็จนั้นขึ้นอยู่กับการจัดการร่วมกันของการจัดแนวกระดูก ความสมดุลของเนื้อเยื่ออ่อน ความสามารถของเอ็น และการเลือกรากฟันเทียมที่เหมาะสม

อ้างอิง

1. รอสซี อาร์, รอสโซ่ เอฟ, ค็อตติโน่ ยู, เดตโตนี่ เอฟ, บรูซโซเน เอ็ม, โบนาเซีย เด. การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่ารวมในข้อเข่าวาลกัส ออร์โธปิดิกส์นานาชาติ . 2014;38:273–283. อ่านบทความฉบับเต็ม.

2. มันซิโน เอฟ และคณะ การปรับสมดุลของเนื้อเยื่ออ่อนในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้งหมด EFORT เปิดบท วิจารณ์ 2017. อ่านบทวิจารณ์.

3. หยาง เค และคณะ การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมด้านข้างหรือด้านในข้อเข่าเทียม แบบไหนดีกว่ากัน? การทบทวนอย่างเป็นระบบ วารสารวิจัยการแพทย์นานาชาติ . 2019;47(11):5400–5413. อ่านบทความฉบับเต็ม.

4. การเปลี่ยนข้อเข่าโดยรวมในความผิดปกติของ valgus คงที่โดยใช้แนวทางด้านข้าง: บทบาทของการปล่อยสายรัดกระดูกเชิงกรานอัตโนมัติเพื่อการทรงตัวที่ประสบความสำเร็จ อ่านการศึกษา.

5. วิธีพาราพาเทลลาร์ด้านข้างพร้อมการผ่าแถบ iliotibial จาก Gerdy tubercle สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมของข้อเข่าวาลกัส ดูสิ่งพิมพ์บน PubMed.

หมายเหตุบรรณาธิการ: ก่อนตีพิมพ์ ให้ตรวจสอบแหล่งที่มาต้นฉบับและรายละเอียดบรรณานุกรมสำหรับคำอธิบายชุด A/C/P เฉพาะและเทคนิคการเผยแพร่กรณีเดียว ข้อมูลอ้างอิงข้างต้นสนับสนุนการอภิปรายที่กว้างขึ้นเกี่ยวกับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าแบบ valgus และการปรับสมดุลของเนื้อเยื่ออ่อนด้านข้าง ไม่ควรสันนิษฐานว่าเป็นแหล่งที่มาดั้งเดิมของรายละเอียดทางกายวิภาคทุกประการในวัสดุที่ให้มา