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Visualizzazioni: 0 Autore: Editor del sito Orario di pubblicazione: 20/10/2026 Origine: Sito
Introduzione
Le fratture intertrocanteriche del femore sono fratture extracapsulari del femore prossimale che si verificano tra il grande e il piccolo trocantere. Sono particolarmente comuni negli anziani affetti da osteoporosi e spesso derivano da cadute a bassa energia. Nei pazienti più giovani, queste fratture sono più spesso associate a traumi ad alta energia, comprese cadute dall’alto e collisioni con veicoli a motore.
Il successo del trattamento dipende dall'accurata classificazione della frattura, dalla valutazione della stabilità meccanica, dalla riduzione appropriata e dalla selezione di un dispositivo di fissazione adeguato. L'obiettivo primario del trattamento è ripristinare l'integrità biomeccanica del femore prossimale, ottenere una fissazione stabile quando è indicato l'intervento chirurgico e facilitare la mobilizzazione precoce riducendo al minimo le complicanze.
Nella pratica clinica vengono utilizzati diversi sistemi di classificazione, tra cui la classificazione di Evans, la classificazione di Boyd e Griffin e la classificazione AO/OTA. Le comuni opzioni di fissazione chirurgica includono la vite dinamica per anca (DHS), il chiodo antirotazione femorale prossimale (PFNA) e il chiodo intramidollare INTERTAN.
Questo articolo esamina l'anatomia applicata, i meccanismi di lesione, la classificazione clinica, la diagnosi, le strategie di trattamento, le tecniche chirurgiche, la riabilitazione postoperatoria e gli approcci della medicina tradizionale cinese descritti nella gestione delle fratture intertrocanteriche del femore.
Comprendere l'anatomia del femore prossimale è essenziale per valutare la stabilità della frattura e pianificare la fissazione interna.
Il triangolo di Ward è una regione a densità relativamente bassa all'interno dell'architettura trabecolare del femore prossimale, tradizionalmente descritta nell'area in cui i gruppi trabecolari si intersecano all'interno del collo femorale. Il suo aspetto e il suo significato variano in base all'età, alla densità ossea e alla tecnica di imaging.
Negli anziani con osteoporosi, la ridotta resistenza dell’osso trabecolare può compromettere il supporto strutturale disponibile per la fissazione della frattura.
L'architettura trabecolare del femore prossimale è organizzata per accogliere diverse direzioni di carico. I cambiamenti nella densità ossea e nella struttura trabecolare possono influenzare la resistenza meccanica del collo del femore e della regione trocanterica.
Il calcar femorale è una regione densa di osso situata nel femore prossimale posteromediale, che si estende dalla regione della diafisi femorale verso il collo femorale.
Contribuisce al trasferimento del carico e al supporto strutturale all'interno del femore prossimale. L'integrità della corteccia posteromediale e della regione del calcar è importante quando si valuta la stabilità della frattura intertrocanterica.
Quando una frattura interrompe il supporto corticale mediale, il mantenimento della riduzione e della fissazione può diventare più difficile. Il ripristino dell'allineamento e del contatto corticale, ove possibile, è quindi un principio importante del trattamento chirurgico.
La resistenza meccanica del femore prossimale dipende dalla densità ossea, dall'architettura trabecolare, dallo spessore corticale e dalla distribuzione dei carichi fisiologici.
La descrizione originale in sei gradi della resistenza meccanica del femore prossimale può essere mantenuta se supportata dall'illustrazione anatomica allegata o dal riferimento alla fonte. Tuttavia, un diagramma a sei gradi non dovrebbe essere presentato come classificazione clinica universalmente accettata a meno che non venga identificato il sistema di classificazione sottostante.
Il meccanismo di una frattura intertrocanterica varia in base all’età del paziente, alla qualità dell’osso e alla direzione e all’entità della forza applicata.
Nei pazienti più giovani, le fratture intertrocanteriche sono comunemente associate a lesioni ad alta energia, comprese cadute dall'alto e collisioni con veicoli a motore.
Queste lesioni possono comportare un sostanziale spostamento della frattura, comminuzione e danni ai tessuti molli circostanti. Devono essere prese in considerazione anche le lesioni associate, in particolare i traumi che coinvolgono la testa, la colonna vertebrale, il torace, l'addome o altre parti del sistema muscolo-scheletrico.
Una valutazione sistematica del trauma è importante prima della gestione definitiva della frattura.
Le cadute sono una delle principali cause di fratture intertrocanteriche negli anziani, in particolare in quelli affetti da osteoporosi.
I fattori che aumentano il rischio di caduta includono:
Acuità visiva ridotta
Debolezza muscolare degli arti inferiori
Instabilità della pressione sanguigna o ipotensione ortostatica
Tempi di reazione più lenti e equilibrio compromesso
Patologie cardiovascolari e vascolari
Malattie ossee e articolari esistenti
Vertigini legate ai farmaci o compromissione della coordinazione
Negli anziani, la combinazione di un aumento del rischio di caduta e di una ridotta resistenza ossea può provocare una frattura dopo un trauma relativamente minore.
La probabilità di una frattura dell'anca a seguito di una caduta dipende da diversi fattori interagenti:
Gravità dell’osteoporosi: la ridotta resistenza ossea aumenta la suscettibilità alle fratture.
Direzione della caduta: l'impatto diretto sull'anca o sull'area immediatamente circostante può aumentare la forza trasmessa al femore prossimale.
Risposte protettive: una risposta protettiva inadeguata può impedire al corpo di dissipare l'energia di una caduta.
Ammortizzazione dei tessuti molli: la capacità dei tessuti molli intorno all'anca di assorbire l'impatto influenza la forza trasmessa all'osso.
Resistenza ossea: l'integrità strutturale del femore prossimale determina la sua capacità di resistere al carico applicato.
La prevenzione delle cadute e la gestione dell’osteoporosi sono quindi componenti importanti della prevenzione delle fratture.
Trauma diretto
Un colpo diretto all’anca, come durante una collisione automobilistica o una caduta su una superficie dura, può produrre una frattura intertrocanterica. La configurazione della frattura risultante dipende dall'entità, dalla direzione e dal punto di impatto.
Trauma indiretto
Anche le forze di rotazione e le sollecitazioni di flessione possono contribuire alla formazione di fratture. Le forze di varismo e di angolazione anteriore possono agire sul femore prossimale, mentre le forze muscolari influenzano lo spostamento dei frammenti della frattura.
Il piccolo trocantere può diventare un frammento separato e la trazione del muscolo ileopsoas può contribuire allo spostamento del frammento. Forti forze muscolari attorno al grande trocantere possono anche influenzare la posizione del frammento del grande trocantere.
Il modello di frattura finale riflette l'interazione tra resistenza ossea, direzione di carico e forze dei tessuti molli circostanti.
Una classificazione della frattura clinicamente utile dovrebbe essere semplice da applicare, supportare la pianificazione del trattamento e fornire informazioni rilevanti per la prognosi.
Per le fratture intertrocanteriche, due domande particolarmente importanti sono se la frattura sia meccanicamente stabile e se possa mantenere un allineamento accettabile sotto carico fisiologico dopo la riduzione e la fissazione.
La classificazione di Evans è un sistema tradizionale per valutare la stabilità della frattura intertrocanterica. Distingue ampiamente i modelli di frattura intertrocanterica convenzionali dai modelli di obliquità inversa.
La classificazione originale descriveva le fratture di Tipo I con diversi sottotipi basati su spostamento, configurazione dei frammenti e stabilità dopo la riduzione, e fratture di Tipo II caratterizzate dalla geometria dell'obliquità inversa.
Evans Tipo I: fratture intertrocanteriche convenzionali
Tipo Ia: frattura composta in due parti.
Tipo Ib: frattura scomposta in due parti in cui il supporto corticale mediale rimane relativamente intatto e la stabilità può essere ripristinata dopo la riduzione.
Tipo Ic: frattura con un frammento separato del trocantere minore o un frammento isolato del grande trocantere, spesso associato a spostamento o deformità in varo.
Tipo Id: un modello più complesso in cui sia il grande che il piccolo trocantere diventano frammenti separati, con possibile spostamento in varo.
I tipi Ia e Ib sono generalmente descritti come modelli stabili nella classificazione della fonte, mentre i tipi Ic e Id sono considerati instabili.
Evans tipo II: fratture dell'obliquità inversa
In un modello di obliquità inversa, la linea di frattura si estende da sotto il grande trocantere verso il femore prossimale mediale sopra il piccolo trocantere. Questa geometria può compromettere la stabilità della fissazione scorrevole convenzionale e può influenzare la selezione dell’impianto.
La terminologia precisa e le definizioni dei sottotipi possono variare a seconda delle pubblicazioni e delle versioni modificate della classificazione di Evans. Il riferimento alla classificazione originale deve essere consultato quando si riproduce un diagramma di classificazione.
La classificazione di Boyd e Griffin copre le fratture che si estendono dalla regione extracapsulare del collo del femore fino a circa 5 cm sotto il piccolo trocantere.
Descrive la morfologia della frattura, la comminuzione, lo spostamento e la difficoltà di ottenere e mantenere la riduzione.
Tipo I: fratture intertrocanteriche semplici
Queste fratture seguono la regione intertrocanterica dal grande al piccolo trocantere. Sono generalmente relativamente semplici, con comminuzione limitata e piccolo spostamento. La riduzione è solitamente semplice e la fissazione stabile può essere più facile da ottenere.
La fonte originale riporta che questo gruppo rappresenta circa il 21% delle fratture nella sua serie.
Tipo II: fratture intertrocanteriche comminute
Queste fratture contengono frammenti multipli, di cui la frattura principale coinvolge la regione intertrocanterica e molteplici aree di distruzione corticale. Lo spostamento e la comminuzione possono rendere la riduzione più difficile, sebbene sia possibile ottenere una riduzione stabile.
Alcuni modelli possono apparire relativamente semplici su una radiografia anteroposteriore ma rivelano ulteriori linee di frattura su un'altra proiezione. Ciò illustra perché è importante la valutazione su più di un piano.
La fonte originale riporta che questo gruppo rappresenta circa il 36% delle fratture nella sua serie.
Tipo III: fratture con estensione sottotrocanterica
Queste fratture coinvolgono la diafisi femorale prossimale a livello del piccolo trocantere o al di sotto di esso e possono includere un'ampia regione comminuta posteromediale.
Sono spesso meccanicamente instabili e possono essere più difficili da ridurre e riparare. Il trattamento può comportare maggiori sfide tecniche e un rischio maggiore di complicanze, a seconda del tipo di frattura e delle caratteristiche del paziente.
La fonte originale riporta che questo gruppo rappresenta circa il 28% delle fratture nella sua serie.
Tipo IV: fratture multiplanari
Queste fratture coinvolgono la regione trocanterica e la diafisi femorale prossimale su almeno due piani. Il componente dell'albero può essere a spirale, obliquo o a forma di farfalla.
La complessa configurazione tridimensionale può complicare la riduzione e la fissazione. Il piano chirurgico deve affrontare i diversi piani di frattura e fornire stabilità sufficiente per la guarigione.
La fonte originale riporta che questo gruppo rappresenta circa il 15% delle fratture nella sua serie.
Queste percentuali descrivono le serie di origine e non devono essere interpretate come stime di prevalenza universale. La classificazione di Boyd e Griffin è relativamente semplice ma è meno comunemente utilizzata in alcuni contesti clinici contemporanei rispetto agli approcci di classificazione più recenti.
La classificazione AO/OTA fornisce un quadro standardizzato per descrivere la morfologia della frattura del femore prossimale e supporta la comunicazione, la ricerca e la pianificazione del trattamento.
Nella tradizionale classificazione AO delle fratture trocanteriche, i gruppi principali includono A1, A2 e A3.
AO/OTA 31-A1: Fratture pertrocanteriche semplici
Le fratture A1 sono generalmente fratture pertrocanteriche semplici in due parti. La corteccia mediale fornisce un supporto relativamente buono e la corteccia laterale rimane intatta.
I sottogruppi tradizionali descrivono linee di frattura che:
Seguire la linea intertrocanterica
Passa attraverso il grande trocantere
Passa attraverso il piccolo trocantere
Questi modelli sono spesso considerati relativamente stabili quando la riduzione ripristina un adeguato supporto corticale.
AO/OTA 31-A2: Fratture pertrocanteriche multiframmentarie
Le fratture A2 sono multiframmentarie. La corteccia mediale è danneggiata a più di un livello, mentre la parete laterale è intatta nella descrizione della classificazione tradizionale.
I sottogruppi includono modelli con un frammento mediale, diversi frammenti mediali o estensione della frattura sotto il piccolo trocantere.
L'entità della comminuzione e l'integrità della parete laterale influenzano la stabilità della frattura e la scelta della fissazione.
AO/OTA 31-A3: Fratture obliquità inverse e trasversali
Le fratture A3 comprendono modelli obliqui inversi, trasversali e più complessi che coinvolgono la corteccia laterale.
Queste fratture possono essere meccanicamente instabili e vengono spesso prese in considerazione per la fissazione endomidollare, a seconda dell'esatta geometria della frattura e delle circostanze cliniche.
Nella classificazione tradizionale descritta nell'articolo originale, da A1.1 a A2.1 sono generalmente classificati come stabili, mentre da A2.2 a A3.3 sono classificati come instabili. La stabilità effettiva dovrebbe tuttavia essere valutata dalla morfologia e dalla riduzione della frattura piuttosto che dedotta esclusivamente dall’etichetta di un sottogruppo.
La classificazione AO/OTA è utile per la descrizione standardizzata delle fratture, l'analisi statistica, la ricerca clinica e la comunicazione tra i chirurghi.
Può inoltre orientare la scelta dell'impianto identificando le configurazioni di frattura associate alla perdita del supporto corticale mediale o laterale.
Tuttavia, un’etichetta di classificazione da sola non può prevedere completamente la stabilità o l’esito postoperatorio. È inoltre necessario considerare la qualità della riduzione, la qualità dell'osso, il design dell'impianto, la posizione dell'impianto e l'integrità della parete laterale.
I pazienti comunemente presentano dolore all'anca o all'inguine a seguito di una caduta o di un altro evento traumatico.
Le fratture scomposte spesso impediscono al paziente di stare in piedi o camminare e il movimento dell’anca può essere gravemente limitato dal dolore. Alcuni pazienti con fratture composte possono mantenere una capacità di deambulazione limitata nonostante il disagio.
Poiché alcuni pazienti riferiscono solo dolore alla coscia o all'anca e potrebbero non ricordare un chiaro evento traumatico, i medici devono considerare una possibile frattura dell'anca quando i sintomi e i risultati dell'esame sono sospetti.
La regione trocanterica contiene osso spongioso vascolare. Il sanguinamento attorno alla frattura può produrre gonfiore locale ed estesi lividi sottocutanei.
I lividi possono diventare più evidenti nelle aree declivi poiché il sangue scorre attraverso i tessuti molli. L'entità delle contusioni visibili non stabilisce, di per sé, in modo affidabile l'entità o la stabilità della frattura.
Una frattura intertrocanterica scomposta può causare un accorciamento e una rotazione esterna dell’arto inferiore interessato. Il grado di deformità dipende generalmente dallo spostamento della frattura e dalle forze che agiscono sui frammenti.
Le fratture composte potrebbero non produrre deformità evidenti. L'assenza di accorciamento o rotazione esterna quindi non esclude una frattura.
La valutazione dovrebbe includere l'anamnesi delle lesioni, la localizzazione del dolore, il gonfiore, i lividi, la dolorabilità, il deterioramento funzionale e l'allineamento degli arti.
Dovrebbe essere valutato anche lo stato neurovascolare distale. I medici dovrebbero evitare di provocare ripetutamente dolore o di tentare di sostenere un peso senza supporto quando si sospetta una frattura.
Rispetto a molte fratture del collo del femore, le fratture intertrocanteriche scomposte possono produrre una rotazione esterna più evidente, un accorciamento ed un esteso ematoma locale. Questi risultati non sono sufficientemente specifici per distinguere le due lesioni senza imaging.
La radiografia semplice è il metodo di imaging di prima linea per sospette fratture intertrocanteriche. La valutazione comprende comunemente una proiezione pelvica anteroposteriore e proiezioni appropriate dell'anca colpita.
L'imaging dovrebbe essere rivisto per:
La direzione e l'estensione della linea di frattura
Spostamento e comminuzione
Frammenti trocanterici maggiori e minori
Integrità corticale mediale e laterale
Obliquità inversa o estensione sottotrocanterica
Qualità ossea e anomalie associate
L'articolo originale raccomanda la rotazione interna per la vista anteroposteriore per migliorare la visualizzazione. In pratica, il posizionamento dovrebbe essere adattato al dolore e alla lesione del paziente e l'arto interessato non dovrebbe essere ruotato forzatamente quando si sospetta una frattura.
Una vista laterale può fornire ulteriori informazioni sui frammenti posteriori e sulla configurazione della frattura. La TC può essere utile per fratture complesse selezionate o quando l'anatomia radiografica non è chiara.
Se le radiografie sono negative ma permane il sospetto clinico di una frattura dell'anca, si raccomanda la RM quando disponibile e appropriata; La TC può essere presa in considerazione quando la RM non è disponibile o è controindicata, in conformità con le linee guida locali.
La scelta del trattamento dovrebbe tenere conto della stabilità della frattura, della qualità dell'osso, della mobilità pre-lesione, dell'idoneità medica e degli obiettivi di cura del paziente.
La fissazione chirurgica è l'approccio preferito per la maggior parte delle fratture intertrocanteriche scomposte quando il paziente può essere opportunamente sottoposto a intervento chirurgico. La gestione non operativa rimane un'opzione in circostanze selezionate.
Sebbene la chirurgia sia comunemente preferita, la gestione incruenta può essere necessaria quando i rischi dell'anestesia e della chirurgia sono considerati inaccettabili o quando il trattamento si allinea meglio con gli obiettivi di cura del paziente.
L'articolo originale descrive due approcci conservativi.
Approccio 1: Mobilizzazione precoce con controllo dei sintomi
L'approccio attribuito a Shaftan enfatizza l'evitare il riposo a letto prolungato. Dopo un'adeguata analgesia, i pazienti possono essere aiutati a salire su una sedia a rotelle e mobilizzati se le loro condizioni lo consentono. I trasferimenti assistiti e la deambulazione con un ausilio adeguato possono essere introdotti quando clinicamente appropriato.
Questo approccio può essere preso in considerazione in pazienti selezionati con sostanziali comorbilità mediche. Tuttavia, non garantisce la stabilità della frattura né previene la deformità. I pazienti e gli operatori sanitari devono comprendere il rischio di malunione, accorciamento, rotazione esterna e deformità in varo.
Approccio 2: trazione scheletrica
La trazione scheletrica è stata storicamente utilizzata per correggere l'accorciamento, la rotazione esterna e lo spostamento in varo mantenendo l'allineamento durante la guarigione.
La fonte originale descrive la trazione scheletrica tibiale utilizzando circa il 15% del peso corporeo per 8-12 settimane, con radiografie seriali utilizzate per monitorare la posizione della frattura e guidare la regolazione. Il successivo movimento dell'anca e il carico parziale del peso vengono introdotti in base alla guarigione.
Questa è una descrizione del protocollo della fonte originale, non una raccomandazione contemporanea universale. La trazione prolungata può causare complicazioni significative e non deve essere adottata senza una valutazione specialistica. Le attuali decisioni terapeutiche devono tenere conto delle condizioni del paziente, delle alternative disponibili e della guida clinica locale.
Prevenzione delle complicanze durante la gestione conservativa
I pazienti gestiti senza intervento chirurgico richiedono un attento monitoraggio per le complicanze associate all'immobilità, tra cui:
Polmonite e altre complicazioni polmonari
Lesioni da pressione, in particolare sull'osso sacro e sui talloni
Accorciamento o contrattura del tendine d'Achille
Tromboembolia venosa
Atrofia muscolare e perdita di indipendenza
È essenziale un piano infermieristico e riabilitativo strutturato.
Prima dell’intervento chirurgico, i medici devono esaminare attentamente le radiografie e determinare se la frattura è stabile o se la stabilità può essere ripristinata dopo la riduzione.
L'obiettivo principale è ottenere una riduzione accettabile e una fissazione sufficientemente stabile per facilitare la mobilizzazione.
La forza e la durata del fissaggio dipendono da diversi fattori:
Qualità ossea
Morfologia della frattura
Qualità di riduzione
Progettazione dell'impianto
Posizione e tecnica dell'impianto
Le opzioni di fissazione comuni includono sistemi extramidollari, come la vite dinamica per anca (DHS) e la vite condilare dinamica (DCS), e dispositivi intramidollari, come il chiodo Gamma, PFNA e INTERTAN.
Le sezioni seguenti descrivono i tre metodi enfatizzati nell'articolo originale.
La vite dinamica per anca è un sistema di fissazione extramidollare che combina una vite prossimale scorrevole con una placca laterale.
Procedura chirurgica generale
La procedura viene comunemente eseguita in anestesia spinale o generale con il paziente posizionato supino su un tavolo da frattura.
La riduzione chiusa della frattura viene eseguita sotto guida fluoroscopica. Una volta ottenuta una posizione accettabile, il campo chirurgico viene preparato e drappeggiato utilizzando una tecnica sterile.
Viene praticata un'incisione longitudinale sull'aspetto laterale del femore prossimale vicino al grande trocantere. Un filo guida viene inserito nella testa e nel collo del femore sotto guida di imaging. Viene preparato il canale appropriato e viene inserita la vite DHS. La placca laterale viene quindi posizionata e fissata in base al sistema implantare selezionato e alla configurazione della frattura.
Dopo la conferma fluoroscopica della riduzione e della posizione dell'impianto, la ferita viene irrigata e chiusa a strati. Il posizionamento del drenaggio dipende dai risultati dell'intervento e dalle preferenze del chirurgo.
Riduzione e gestione del piccolo trocantere
La fissazione DHS viene comunemente eseguita dopo la riduzione chiusa. Non è necessariamente necessaria la riduzione a cielo aperto di routine di un frammento isolato del piccolo trocantere.
Sebbene il ripristino del sostegno posteromediale possa migliorare il supporto meccanico, l'esposizione diretta e la fissazione del frammento possono aumentare il trauma chirurgico e possono interrompere gli inserzioni dei tessuti molli circostanti e l'afflusso di sangue. La decisione dovrebbe dipendere dalla morfologia della frattura e dalla possibilità di ottenere una riduzione e una stabilità soddisfacenti senza ulteriore esposizione.
Stabilità rotazionale e viti aggiuntive
L'articolo originale discute se sia necessaria una vite cannulata aggiuntiva per prevenire la rotazione dopo la fissazione DHS. Una vite aggiuntiva non dovrebbe essere considerata universalmente necessaria. Il suo utilizzo dipende dal modello di frattura, dalla struttura di fissazione specifica e dalla valutazione della stabilità rotazionale da parte del chirurgo.
Il ruolo della fissazione aggiuntiva dovrebbe essere distinto dal suo uso consolidato in configurazioni selezionate del collo del femore o di fratture basicervicali.
Errori tecnici comuni
I potenziali errori includono:
Selezione del DHS per un modello di frattura poco adatto alla fissazione scorrevole convenzionale, in particolare ad alcune fratture dell'obliquità inversa
Posizione errata del filo guida o della vite
Profondità inadeguata o traiettoria della vite sfavorevole
Perdita della riduzione della frattura durante l’inserimento della vite
Posizionamento o montaggio errato della vite e della piastra laterale
Mancata identificazione del supporto della parete laterale compromesso
La vite prossimale deve essere posizionata secondo i principi chirurgici accettati e le istruzioni specifiche dell'impianto. Una distanza fissa dalla superficie articolare non dovrebbe sostituire la valutazione individualizzata della posizione dell’impianto e della morfologia della frattura.
PFNA è un sistema di fissazione endomidollare progettato per le fratture femorali prossimali. Molti modelli PFNA utilizzano una lama elicoidale come elemento di fissaggio prossimale per fornire il fissaggio all'interno della testa e del collo del femore.
Procedura chirurgica generale
La procedura viene comunemente eseguita in anestesia spinale o generale, con il paziente supino su un tavolo da frattura.
Dopo la riduzione chiusa e la conferma fluoroscopica, si accede al femore prossimale attraverso un'incisione longitudinale sopra il grande trocantere. Il punto di ingresso viene stabilito in base al design specifico dell'unghia e all'anatomia del paziente.
Il femore prossimale viene aperto e il chiodo principale viene inserito nel canale femorale. I requisiti di alesaggio dipendono dal dispositivo e dall'anatomia; dovrebbero seguire le istruzioni del produttore piuttosto che una regola universale.
Sotto guida fluoroscopica, un filo guida viene fatto avanzare nella testa e nel collo del femore. La sua posizione viene valutata sia in vista anteroposteriore che laterale. Viene inserita la lama elicoidale appropriata e il meccanismo di bloccaggio viene innestato in base al sistema implantare.
Il bloccaggio distale viene eseguito utilizzando il sistema di targeting designato o una tecnica alternativa appropriata. L'imaging finale viene utilizzato per confermare la riduzione, la posizione dell'impianto e la fissazione prima dell'irrigazione e della chiusura della ferita.
Applicazioni cliniche e potenziali vantaggi
La PFNA è comunemente considerata per le fratture intertrocanteriche instabili, compresi i modelli selezionati rappresentati dai tipi Evans Ic, Id e II.
I potenziali vantaggi includono:
Una configurazione intramidollare con condivisione del carico
Fissazione prossimale progettata per resistere alla rotazione
Applicabilità a molti modelli di frattura instabile
Un braccio di leva meccanico relativamente corto rispetto a molti costrutti extramidollari
L'articolo originale descrive il PFNA come un sistema che offre prestazioni antirotazione favorevoli, tempi operatori potenzialmente più brevi, ridotta perdita di sangue e un minor rischio di fallimento della fissazione prossimale in contesti selezionati. Questi risultati non sono garantiti e dipendono dalla morfologia della frattura, dalla qualità della riduzione, dalla posizione dell'impianto, dalla qualità dell'osso, dalla tecnica chirurgica e dal dispositivo di confronto.
Uno specifico design PFNA più piccolo può anche avere caratteristiche diverse da altri modelli PFNA. Le affermazioni relative alla riduzione del dolore o alle minori complicanze dovrebbero essere supportate da prove cliniche pertinenti prima di essere utilizzate come affermazioni generali sul prodotto.
INTERTAN è un sistema di fissazione endomidollare sviluppato per le fratture femorali prossimali, comprese le fratture intertrocanteriche. La sua caratteristica configurazione integrata a doppia vite è progettata per fornire una fissazione prossimale e aiutare a controllare la rotazione e il collasso della frattura.
Procedura chirurgica generale
La procedura viene comunemente eseguita in anestesia spinale o generale con il paziente supino su un tavolo da frattura.
Dopo la riduzione chiusa e la conferma fluoroscopica, viene praticata un'incisione longitudinale sopra il grande trocantere. Il punto di ingresso femorale prossimale viene stabilito in conformità con il design specifico dell'impianto INTERTAN e la tecnica chirurgica.
Il femore prossimale viene aperto e il chiodo principale viene inserito nel canale femorale. La fluoroscopia viene utilizzata per confermare la posizione e l'allineamento del chiodo.
Un filo guida viene quindi posizionato nella testa e nel collo del femore. La sua posizione viene valutata nelle viste anteroposteriore e laterale, con la traiettoria e la profondità previste confermate prima dell'inserimento dei componenti di fissazione prossimale.
I componenti della vite prossimale integrati vengono inseriti secondo la tecnica del produttore. Il bloccaggio distale viene quindi eseguito utilizzando la strumentazione designata o un metodo alternativo appropriato. Si ottengono immagini fluoroscopiche finali per valutare la riduzione e la posizione dell'impianto prima dell'irrigazione e della chiusura della ferita.
L'esatta sequenza di inserimento, le dimensioni delle viti e le misurazioni target devono seguire le istruzioni per il sistema implantare specifico.
Caratteristiche di progettazione e potenziali vantaggi
INTERTAN ha un caratteristico design di fissazione prossimale integrata. La sezione trasversale del chiodo e la geometria prossimale sono destinate a supportare l'inserimento e il fissaggio preservando l'osso femorale prossimale circostante nella misura consentita dall'anatomia e dalla tecnica chirurgica.
La configurazione integrata a doppia vite è progettata per migliorare il controllo rotazionale e ridurre alcune modalità di movimento relativo della vite. L'articolo originale evidenzia il potenziale di riduzione dell'effetto Z osservato con altri design di chiodi femorali prossimali a doppio elemento.
INTERTAN può essere preso in considerazione per modelli di frattura intertrocanterica selezionati, compresi i casi in cui la fissazione prossimale stabile è importante in presenza di scarsa qualità ossea.
Tuttavia, nessun design dell’impianto elimina il rischio di fallimento della fissazione. I risultati dipendono dalla riduzione, dal posizionamento dell'impianto, dalla qualità dell'osso, dalla stabilità della frattura e dalla tecnica chirurgica. Le affermazioni di risultati superiori o di idoneità per tutti i pazienti con osteoporosi grave richiedono il supporto di adeguate evidenze cliniche comparative.
DHS, PFNA e INTERTAN differiscono nei principi di fissazione e nelle configurazioni meccaniche. La scelta dovrebbe basarsi sul tipo di frattura e sulle circostanze cliniche del paziente piuttosto che solo sul nome dell'impianto.
| Caratteristica | DHS | PFNA | INTERTAN |
|---|---|---|---|
| Configurazione di fissazione | Vite scorrevole extramidollare e placca laterale | Chiodo intramidollare con lama elicoidale prossimale nei modelli comuni | Chiodo intramidollare con configurazione prossimale a doppia vite integrata |
| Principio di fissazione prossimale | Fissazione scorrevole all'interno della testa e del collo del femore | Fissazione prossimale progettata per fornire controllo di acquisto e rotazione | Fissaggio integrato a doppia vite progettato per fornire controllo di acquisto e rotazione |
| Selezione della frattura | Spesso adatto per modelli di frattura stabili selezionati | Comunemente considerato per molti modelli instabili | Comunemente considerato per modelli intertrocanterici selezionati, comprese alcune fratture instabili |
| Considerazioni sulla parete laterale | L'integrità della parete laterale è particolarmente importante | Il posizionamento intramidollare può essere vantaggioso in modelli instabili selezionati | Il posizionamento intramidollare può essere vantaggioso in modelli instabili selezionati |
| Principali considerazioni tecniche | Riduzione, posizione delle viti, posizionamento della placca e supporto della parete laterale | Riduzione, punto di ingresso, posizione della lama e bloccaggio | Riduzione, punto di ingresso, posizionamento prossimale della vite e bloccaggio |
| Limitazioni importanti | Potrebbe non essere adatto per determinate configurazioni di obliquità inversa o instabili | Il fallimento della fissazione rimane possibile in caso di scarsa riduzione o posizione non ottimale dell'impianto | Il fallimento della fissazione rimane possibile nonostante il design integrato della vite |
Interpretazione clinica
La DHS rimane un'opzione consolidata per fratture intertrocanteriche selezionate, in particolare quando è possibile ottenere una riduzione stabile e un supporto corticale appropriato.
PFNA e INTERTAN sono alternative intramidollari che possono essere prese in considerazione per configurazioni di frattura instabili. I loro disegni di fissazione prossimale differiscono e nessuno dei due dovrebbe essere considerato universalmente superiore all'altro.
Nel confrontare questi dispositivi, i medici dovrebbero considerare la stabilità della frattura, la qualità della riduzione, la qualità dell’osso, il posizionamento dell’impianto, i rischi operatori, i requisiti di riabilitazione e le prove disponibili per lo specifico gruppo di pazienti.
La gestione postoperatoria mira a ripristinare la mobilità, prevenire complicazioni mediche e supportare la guarigione della frattura.
L'articolo originale raccomanda di iniziare l'allenamento a camminare il primo giorno postoperatorio, utilizzando un ausilio per la deambulazione e un carico parziale, ove appropriato. Descrive inoltre un piano in cui il carico durante la prima settimana raggiunge circa il 50% del carico consentito dall'arto normale.
Queste cifre rappresentano l'approccio riabilitativo della fonte originale, non un protocollo universale. Il piano di carico appropriato dipende dalla morfologia della frattura, dalla qualità della riduzione, dalla stabilità della fissazione, dai risultati intraoperatori e dalle istruzioni del chirurgo curante.
La mobilizzazione precoce dovrebbe essere incoraggiata quando appropriata dal punto di vista medico e meccanico. Le restrizioni che non sono supportate dalla frattura del paziente o dalle circostanze di fissazione possono complicare la riabilitazione, ma il carico illimitato non dovrebbe essere prescritto automaticamente per ogni caso.
I pazienti con arti superiori deboli o fratture concomitanti degli arti superiori possono avere difficoltà nell'uso di un deambulatore o delle stampelle. Gli ausili e l'assistenza per la riabilitazione dovrebbero essere selezionati in base alle limitazioni funzionali individuali.
Il carico sull'anca non si verifica solo durante la deambulazione. Anche i trasferimenti, il riposizionamento, la seduta e altre attività quotidiane generano forze attorno all’anca.
Anche la contrazione muscolare durante gli esercizi a letto può caricare il femore prossimale. Di conseguenza, il riposo a letto prolungato non elimina il carico meccanico e può aumentare i rischi associati all’immobilità.
Gli studi clinici e le linee guida dovrebbero essere rivisti per determinare se il carico libero o limitato sia appropriato per una particolare struttura di frattura e fissazione. Il piano finale dovrebbe essere individualizzato piuttosto che basato su una regola generale.
La prevenzione del tromboembolismo venoso è una componente importante della cura postoperatoria dopo un intervento chirurgico per frattura dell'anca.
A seconda delle condizioni mediche del paziente e del rischio di sanguinamento, le misure preventive possono includere:
Profilassi farmacologica, come l'eparina a basso peso molecolare quando appropriato
Dispositivi di compressione meccanica
Calze a compressione graduata quando indicato
Mobilizzazione precoce e riabilitazione adeguata
La scelta, i tempi e la durata della profilassi dovrebbero seguire le linee guida attuali e la valutazione del rischio individuale.
Il follow-up postoperatorio dovrebbe valutare il dolore, la guarigione della ferita, il recupero funzionale, l'allineamento della frattura e l'evidenza di guarigione. L'imaging può essere necessario in base al decorso clinico e alla valutazione del chirurgo.
I pazienti dovrebbero ricevere istruzioni chiare su trasferimenti sicuri, uso di ausili per la deambulazione, limiti di carico prescritti e segnali che richiedono una tempestiva revisione medica.
L'articolo originale descrive gli approcci della medicina tradizionale cinese (MTC) organizzati in base alle fasi di recupero della frattura. Questi approcci dovrebbero essere intesi come quadri terapeutici tradizionali piuttosto che sostituti consolidati per la fissazione delle fratture, la riabilitazione o la gestione medica basata sull’evidenza.
Il quadro tradizionale descrive lo stadio iniziale in termini di lesioni ai muscoli, alle ossa e ai meridiani, con particolare attenzione alla stasi del sangue, al gonfiore e al dolore.
Le prescrizioni tradizionali menzionate nella fonte includono Heying Zhitong Tang modificato e Fuyuan Huoxue Tang. Nella pratica tradizionale è possibile aggiungere altre formule o erbe a seconda della presentazione del paziente.
L’uso clinico di queste prescrizioni deve essere valutato individualmente. Le prove di efficacia e sicurezza nei pazienti con fratture dell'anca variano e devono essere prese in considerazione le potenziali interazioni con anticoagulanti, farmaci anestetici e altri farmaci.
La fonte descrive la fase intermedia come un periodo in cui il gonfiore e il dolore possono gradualmente migliorare mentre la guarigione ossea rimane incompleta.
I principi del trattamento tradizionale enfatizzano il sostegno al recupero delle ossa e dei tendini. Le formule menzionate includono Xin Shang Xu Duan Tang e Taohong Siwu Tang modificati.
Questi trattamenti non dovrebbero sostituire un adeguato follow-up postoperatorio, la riabilitazione, il supporto nutrizionale o la valutazione delle complicanze.
La fase successiva è tradizionalmente associata alla formazione del callo e alla progressiva guarigione della frattura. La fonte sottolinea il rafforzamento dei muscoli e delle ossa e il sostegno al recupero del corpo.
Le formule tradizionali menzionate includono Liuwei Dihuang Tang, Bazhen Tang e Huqian Wan.
L'uso di preparati erboristici richiede un'adeguata valutazione professionale, soprattutto negli anziani con comorbilità multiple o in quelli che assumono diversi farmaci. La guarigione della frattura dovrebbe essere valutata clinicamente e radiograficamente piuttosto che dedurre esclusivamente dal tempo trascorso o dalla fase del trattamento tradizionale.
Le fratture intertrocanteriche osteoporotiche sono strettamente associate a ridotta resistenza ossea e cadute. La prevenzione dovrebbe affrontare entrambi i fattori.
Le strategie importanti includono:
Valutazione e trattamento dell'osteoporosi
Un adeguato apporto di proteine alimentari, calcio e vitamina D quando indicato
Attività fisica regolare adeguata alle capacità del paziente
Allenamento di forza ed equilibrio
Revisione dei farmaci che possono aumentare il rischio di caduta
Valutazione della vista, dell'andatura e dei rischi ambientali
Modifiche domestiche per ridurre il rischio di cadute
Follow-up per valutare la salute delle ossa e il rischio di fratture future
Per i pazienti che hanno già subito una frattura dell’anca, la prevenzione secondaria della frattura è una parte importante dell’assistenza a lungo termine.
Le fratture intertrocanteriche del femore richiedono un'attenta valutazione della morfologia della frattura, della stabilità meccanica, della qualità dell'osso e delle condizioni cliniche generali del paziente. I sistemi di classificazione Evans, Boyd e Griffin e AO/OTA aiutano a descrivere i modelli di frattura e a informare la pianificazione del trattamento, sebbene nessun sistema di classificazione possa sostituire completamente la valutazione individualizzata.
Per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico, l'obiettivo principale è ripristinare un allineamento accettabile e ottenere una fissazione stabile che supporti un'adeguata mobilizzazione. DHS, PFNA e INTERTAN sono opzioni di fissazione importanti con diverse configurazioni meccaniche e indicazioni. Il DHS può essere appropriato per modelli stabili selezionati, mentre i sistemi intramidollari possono essere presi in considerazione per molte fratture instabili. La scelta finale dipende dalle caratteristiche della frattura, dal design dell'impianto, dalla qualità della riduzione, dalla qualità dell'osso e dall'evidenza clinica.
La gestione postoperatoria dovrebbe enfatizzare la mobilizzazione precoce quando appropriato, la riabilitazione individualizzata, la prevenzione del tromboembolismo venoso e di altre complicanze e la valutazione dell'osteoporosi. Gli approcci della medicina tradizionale cinese possono essere discussi come cure aggiuntive ove appropriato, ma la loro sicurezza e le prove dovrebbero essere valutate e non dovrebbero sostituire il trattamento convenzionale delle fratture.
Un approccio globale e centrato sul paziente può aiutare a favorire la guarigione delle fratture, ridurre le complicanze, preservare la mobilità e migliorare la qualità della vita.
Istituto Nazionale per l’Eccellenza Sanitaria e Assistenziale (NICE). Frattura dell'anca: gestione (CG124).
https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/chapter/recommendations
Accademia americana dei chirurghi ortopedici (AAOS). Gestione delle fratture dell'anca negli anziani: linee guida per la pratica clinica.
https://new.aaos.org/quality/quality-programs/hip-fractures-in-older-adults/
Fondazione AO. Classificazione di fratture e lussazioni AO/OTA.
https://www.aofoundation.org/trauma/clinical-library-and-tools/journals-and-publications
Riferimento alla chirurgia AO. Fratture prossimali del femore: approcci chirurgici e principi di fissazione.
https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/proximal-femur
Biblioteca nazionale di medicina. Ortogeriatria e gestione delle fratture dell’anca negli anziani.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK565572/
Dichiarazione di non responsabilità medica: questo articolo è destinato esclusivamente a scopi informativi didattici e professionali. Non sostituisce la valutazione clinica personalizzata, il giudizio del chirurgo curante, le linee guida cliniche applicabili o le istruzioni per l'uso fornite con uno specifico impianto ortopedico. Le procedure chirurgiche e i protocolli di carico postoperatorio devono essere determinati da operatori sanitari qualificati.
