Pусский
Просмотры: 0 Автор: Редактор сайта Время публикации: 30 сентября 2026 г. Происхождение: Сайт
Введение
Неврома периферических нервов представляет собой дезорганизованную пролиферацию регенерирующих аксонов, шванновских клеток, соединительной ткани и других клеточных компонентов, которая может развиться после повреждения или перерезки периферических нервов. Когда регенерирующие аксоны из проксимальной культи нерва не могут успешно воссоединиться с дистальным нервным путем, аномальная регенерация нерва может способствовать образованию невромы.
Большинство невром не обязательно являются болезненными. Однако некоторые из них могут вызывать стойкую нейропатическую боль, болезненность, парестезию или гиперчувствительность, особенно когда неврома расположена в области, подвергающейся повторяющейся механической стимуляции.
Поэтому лечение болезненной невромы периферических нервов должно касаться не только самой невромы. Хирург должен учитывать возможность восстановления поврежденного нерва, состояние проксимальных и дистальных культей нерва, качество ложа окружающих тканей и возможность направления регенерирующих аксонов к соответствующей биологической мишени.
В этой статье рассматриваются механизмы формирования болезненной невромы и основные хирургические стратегии, используемые для лечения неврином периферических нервов, включая реконструкцию нерва, иссечение невромы, укупоривание или удержание нервных окончаний, а также транспозицию нерва в защищенную ткань..
Травматическая неврома периферического нерва развивается, когда периферический нерв частично или полностью поврежден и регенерирующие аксоны не могут достичь своих первоначальных дистальных целей.
После перерезки нерва аксоны проксимальной культи начинают регенерировать. При благоприятных условиях эти аксоны могут прорастать через дистальный сегмент нерва и в конечном итоге достигать мышц-мишеней или сенсорных рецепторов.
Однако, когда непрерывность не может быть восстановлена, регенерирующие аксоны могут образовывать дезорганизованную массу на проксимальном нервном конце. Эту структуру обычно называют травматической невромой..
Таким образом, формирование невромы тесно связано с биологической реакцией на повреждение нерва, а не представляет собой истинное новообразование.
Неврома может оставаться клинически бессимптомной. Боль становится более вероятной, когда регенерирующие нервные волокна подвергаются механическому давлению, растяжению, воспалению или другим местным раздражителям.
Клинические симптомы могут включать:
Локализованная болезненность
Жгучая боль или боль, напоминающая удар электрическим током.
Боль, вызванная давлением или движением
Гиперчувствительность
Парестезия или дизестезия
Чувствительность к перкуссии как у Тинеля
Нейропатическая боль, иррадиирующая по ходу пораженного нерва.
Наличие невромы при визуализации или во время операции не означает автоматически, что она является источником боли пациента. Клиническое обследование и корреляция с симптомами пациента остаются важными.
Два основных механизма могут способствовать образованию болезненной невромы.
Регенерирующие аксоны внутри невромы могут стать необычайно чувствительными к механической стимуляции. Давление, спайка рубца, растяжение или повторяющиеся движения могут стимулировать аномальную нервную активность.
Химические медиаторы, связанные с воспалением и повреждением тканей, также могут влиять на возбудимость регенерирующих нервных волокон.
Это объясняет, почему неврома, расположенная в поверхностной или часто контактирующей анатомической области, может стать особенно симптоматической.
Стойкая аномальная активность, возникающая из-за повреждения периферических нервов, может способствовать изменениям в ганглиях дорсальных корешков и дорсальных рогах спинного мозга.
Со временем устойчивая ноцицептивная активность может способствовать периферической и центральной сенсибилизации, потенциально усиливая боль и вызывая спонтанные или вызванные стимулами сенсорные симптомы.
Следовательно, хроническую болезненную неврому не следует рассматривать просто как локализованное образование аномальной нервной ткани. У некоторых пациентов длительное повреждение нервов может включать изменения во всей периферической и центральной нервной системе.
Болезненные невромы могут развиваться после травм многих периферических нервов, но клинические симптомы особенно важны при повреждении поверхностных чувствительных нервов.
Примеры включают травмы, связанные с:
Медиальный кожный нерв предплечья
Поверхностный лучевой нерв
Суральный нерв
Подкожный нерв
Другие поверхностные чувствительные нервные ветви
Эти нервы относительно подвержены внешнему давлению и повторяющимся движениям. Поэтому неврома в этих местах может раздражаться одеждой, обувью, протезами, рубцовой тканью или обычной физической активностью.
Однако тяжесть боли нельзя предсказать только на основании анатомического поражения нерва. Механизм травмы, степень повреждения нервов, расположение невромы, местная тканевая среда и индивидуальная обработка боли — все это влияет на клинические симптомы.
Основная цель операции – не просто удаление невромы.
Вместо этого лечение в идеале должно решать основную проблему путем:
Восстановление непрерывности нерва, когда это возможно.
Обеспечение регенерирующих аксонов соответствующим дистальным путем
Удаление симптоматической рубцовой ткани или поврежденной нервной ткани.
Уменьшение механической стимуляции нервного окончания
Помещение нерва в хорошо васкуляризированную и защищенную тканевую среду.
Минимизация напряжения и периодического раздражения
Снижение вероятности формирования клинически значимой рецидивирующей невромы.
Соответствующая процедура во многом зависит от того, останутся ли проксимальные и дистальные культи нервов пригодными для реконструкции.
Хирургическое лечение болезненной невромы периферических нервов можно разделить на четыре стратегии:
Когда доступны как проксимальная, так и дистальная культи нерва и реконструкция технически осуществима, восстановление непрерывности нерва обычно является предпочтительной биологической стратегией.
Симптоматическую неврому можно удалить, если реконструкция нерва невозможна или дистальный нерв невозможно сохранить.
Проксимальное окончание нерва можно лечить с помощью методов, направленных на ограничение неконтролируемого разрастания аксонов и сдерживание нервных пучков.
Проксимальную культю нерва можно переместить в защищенное анатомическое место, например в мышцу, где она меньше подвергается давлению и повторяющейся механической стимуляции.
Эти стратегии не являются взаимоисключающими. У некоторых пациентов за иссечением невромы может последовать транспозиция нерва или другой метод лечения проксимального окончания нерва.
Если обе культи нерва здоровы и могут быть соединены без чрезмерного напряжения, можно рассмотреть возможность вторичной пластики нерва.
Цель состоит в том, чтобы обеспечить регенерирующим аксонам путь к исходной дистальной мишени.
В зависимости от разрыва и состояния нерва реконструкция может включать:
Прямое сквозное восстановление нерва
Аутологичная трансплантация нерва
Обработанный нервный аллотрансплантат в отдельных ситуациях
Нервные каналы или другие реконструктивные стратегии при соответствующих показаниях.
Выбор зависит от пораженного нерва, длины дефекта, механизма повреждения, качества ткани, сроков реконструкции и доступных реконструктивных вариантов.
Важным фактором является качество ткани, окружающей восстановленный нерв.
Плотная рубцовая ткань может препятствовать скольжению нерва и способствовать механическому раздражению. Если это технически возможно, рубцовую ткань следует осторожно удалить и реконструированный нерв поместить в ложе здоровой, хорошо васкуляризированной ткани.
В зависимости от анатомического расположения нерв может располагаться рядом с относительно подвижными и защитными тканями, такими как жировая или синовиальная ткань.
Ремонт также следует выполнять без чрезмерного напряжения.
Когда дистальную культю нерва невозможно восстановить или дистальную мишень больше невозможно функционально спасти, можно рассмотреть возможность удаления невромы.
Симптоматическая неврома тщательно выявляется и подвергается резекции для удаления аномальной нервной ткани.
Проксимальную культю нерва в идеале следует удалить из исходного рубцового окружения.
Однако простое удаление невромы не устраняет биологическую склонность нерва к регенерации.
Таким образом, после иссечения проксимальный нервный конец может образовать другую неврому.
По этой причине иссечение невромы часто сочетают со стратегией лечения проксимальной культи нерва , такой как транспозиция, имплантация в мышцу, удержание нервных окончаний или другая реконструктивная техника.
Цель состоит в том, чтобы сделать любую последующую регенерацию аксонов менее вероятной, вызывающей клинически значимые симптомы.
Методы сдерживания нервных окончаний предназначены для уменьшения неконтролируемого отрастания аксонов из проксимальной культи нерва.
Одним из исторических методов является метод эпиневрального рукава..
В описанной методике нерв разделяют проксимальнее невромы под увеличением.
Эпиневрий осторожно рассекают проксимально, чтобы обнажить отдельные пучки. Затем пучки разделяются на здоровом уровне, а эпиневральная ткань используется для создания оболочки вокруг нервных окончаний.
Рукав фиксируется лигатурами, создавая замкнутую среду вокруг пучков.
Обработанный нервный конец затем можно расположить внутри прилегающей здоровой ткани.
Основная концепция заключается в ограничении расширения регенерирующих аксонов и уменьшении образования обнаженных, механически раздражаемых масс нервных окончаний.
Однако методы закрытия нервных окончаний и сдерживания пучков значительно развились, и современные подходы могут включать дополнительные методы, предназначенные для обеспечения регенерирующих аксонов биологической мишенью, а не просто попытки блокировать регенерацию.
Транспозиция нерва — еще одна важная стратегия лечения симптоматической культи проксимального нерва.
Основной принцип заключается в том, чтобы отодвинуть нервный конец от исходного рубца и поместить его в защищенную среду, где вероятность прямого механического раздражения меньше.
Потенциальные сайты-получатели включают в себя:
Мышцы
вена
Кость или костный мозг
Другие защищенные среды мягких тканей
Среди этих подходов мышечная имплантация или транспозиция . при болезненных невромах широко используются
Неврому обнажают и осторожно иссекают проксимально.
Нерв нужной длины следует мобилизовать без чрезмерной тракции. Затем неврому иссекают до тех пор, пока не будет обнаружена относительно здоровая на вид фасцикулярная структура.
Хирург определяет подходящее место для имплантации мышцы, исходя из доступной длины нерва.
Ключевой принцип заключается в том, что нерв должен располагаться в мышце без напряжения..
Неврому и окружающую рубцовую ткань осторожно обнажают.
Диссекцию следует продолжать вдоль проксимального нервного ствола, избегая ненужного растяжения или манипуляций с нервом.
Аномальную нервную ткань иссекают до тех пор, пока проксимальная культя нерва не приобретет более здоровую структуру пучка.
Объем резекции должен быть индивидуализирован, а не основан на фиксированной длине.
Нерв достаточно мобилизован, чтобы обеспечить транспозицию в выбранную мышцу.
Адекватная экскурсия необходима для того, чтобы нерв оставался свободным от напряжения во время нормального движения сустава.
Небольшой разрез делается через эпимизий или мышечную фасцию, чтобы создать точку входа в мышцу.
Затем нерв можно провести в мышцу с помощью мягкой сосудистой петли или другого атравматичного устройства для вытяжения.
Проксимальную культю нерва осторожно помещают глубоко в мышцу.
Цель состоит в том, чтобы разместить нерв вдали от поверхностного давления и рубцовой адгезии, обеспечивая при этом относительно защищенную биологическую среду.
Соседний сустав следует провести через ожидаемый диапазон движений.
Это позволяет хирургу определить, свободно ли перемещается транспонированный нерв вместе с окружающей мышцей и не развивается ли чрезмерное напряжение.
Нерв должен оставаться адекватно расслабленным во всем соответствующем диапазоне движений.
При необходимости может быть рассмотрена возможность временной иммобилизации шиной или гипсовой повязкой в зависимости от конкретной процедуры и анатомического расположения.
При некоторых невромах верхних конечностей культю проксимального нерва можно перенести в защищенную мышечную среду, например, в плечелучевую мышцу..
Нерв должен располагаться достаточно глубоко внутри мышцы и не подвергаться чрезмерному напряжению.
Точная мышца-реципиент зависит от поврежденного нерва, местной анатомии, предыдущей операции, доступных мягких тканей и плана реконструктивной операции хирурга.
Цель состоит не в том, чтобы просто похоронить нерв, а в том, чтобы поместить его в такое место, где он с меньшей вероятностью будет подвергаться прямому давлению, спайкам рубцов или повторяющемуся механическому раздражению.
Местная тканевая среда играет важную роль в хирургии невромы.
Нерв, расположенный непосредственно под болезненным шрамом или над костным выступом, может оставаться механически стимулированным даже после удаления невромы.
Хорошо выбранный тканевый слой потенциально может обеспечить:
Лучшая защита мягких тканей
Снижение прямого давления
Уменьшение адгезии рубцов
Улучшение подвижности нервов
Меньше механического раздражения
Большая дистанция от поверхностного контакта
По этой причине хирург должен учитывать трехмерное положение нерва , а не рассматривать операцию невромы как простую процедуру иссечения.
| Хирургическая стратегия | Основная цель | Типичная ситуация |
|---|---|---|
| Вторичное восстановление нерва | Восстановить непрерывность нерва | Подходят проксимальные и дистальные культи. |
| Пересадка нервов | Преодолеть нервный разрыв | Прямой ремонт невозможен. |
| Иссечение невромы | Удаление симптоматической невромы | Реконструкция невозможна |
| Сдерживание нервных окончаний | Ограничить неконтролируемое разрастание аксонов | Дистальная мишень недоступна или реконструкция непригодна. |
| Транспозиция мышц | Защитите культю проксимального нерва | Дистальный нерв не подлежит восстановлению. |
| Другое перемещение нерва | Отведите нерв от механической стимуляции | Избранные анатомические ситуации |
Ни один хирургический метод не является универсально эффективным для каждой болезненной невромы.
Лечение должно быть индивидуализировано в зависимости от поврежденного нерва, механизма повреждения, доступной дистальной мишени, нагрузки на рубец, среды мягких тканей и функциональных целей.
Профилактика остается важным принципом в хирургии периферических нервов.
При пересечении нерва тщательная идентификация, подготовка и реконструкция нервных окончаний могут помочь сохранить путь для регенерации аксонов.
Если это возможно, следует рассмотреть возможность первичной или вторичной реконструкции нерва перед простым иссечением проксимального окончания нерва..
К важным профилактическим принципам относятся:
Раннее выявление поврежденного нерва
Сохранение жизнеспособной нервной ткани
Избегайте ненужной тяги
Выполните тщательную микрохирургическую подготовку нерва.
Восстановить непрерывность нерва, если это возможно.
Минимизируйте напряжение во время ремонта
Обеспечьте подходящую салфетку
Избегайте размещения культи нерва под областями, подвергающимися повторяющемуся давлению.
Рассмотрите возможность транспозиции нерва или другую стратегию лечения нервных окончаний, если реконструкция невозможна.
Лучшая стратегия зависит от конкретной травмы, а не от какой-то одной универсальной хирургической техники.
Послеоперационное ведение должно быть адаптировано к пораженному нерву и типу выполненной реконструкции.
После восстановления или трансплантации нерва реабилитация обычно направлена на защиту места восстановления при сохранении соответствующей подвижности и постепенном восстановлении функции.
После иссечения и транспозиции невромы внимание должно быть направлено на:
Защита операционного поля
Контроль послеоперационной боли
Предотвращение чрезмерного напряжения транспонированного нерва
Поддержание соответствующей подвижности суставов.
Мониторинг сенсорных симптомов
Оценка рецидивирующей очаговой болезненности
Постепенное возвращение к функциональной деятельности
Постоянная или рецидивирующая нейропатическая боль не обязательно указывает только на рецидивирующую неврому. Также следует учитывать рубцовую ткань, компрессию нервов, центральную сенсибилизацию, неполную реконструкцию нерва или другие источники боли.
Поскольку периферические нервы сохраняют способность к регенерации аксонов, после иссечения возможен рецидив невромы.
Это одна из причин, почему современное лечение все чаще делает упор на обеспечение биологической мишени для регенерации аксонов или иного контроля над нервным окончанием, а не на простое иссечение.
Предыдущая операция, инфекция, травма или повторное воспаление могут привести к образованию плотной рубцовой ткани вокруг нерва.
Прежде чем можно будет идентифицировать подходящий сегмент нерва, может потребоваться обширный невролиз.
Недостаточная длина проксимального нерва может затруднить транспозицию без напряжения.
Поэтому может потребоваться выбор места-реципиента на основе фактической доступной экскурсии нерва.
Даже технически успешная операция не может немедленно устранить хроническую нейропатическую боль.
Длительное повреждение периферических нервов может вызвать изменения в периферической и центральной нервной системе, которые сохраняются после удаления исходной невромы.
Нет. Лечение зависит от наличия симптомов невромы, основного повреждения нерва, наличия проксимальных и дистальных культей нервов и функциональных целей пациента.
Бессимптомные невромы обычно не требуют хирургического удаления просто потому, что неврома присутствует.
Не обязательно.
После иссечения проксимальный нерв сохраняет способность к регенерации. Без надлежащего лечения нервного окончания может развиться другая неврома.
По этой причине иссечение часто сочетают с транспозицией, локализацией, реконструкцией нерва или другой стратегией управления нервными окончаниями.
Когда проксимальные и дистальные культи нерва доступны и реконструкция может восстановить значимый путь к дистальной мишени, реконструкция нерва обычно является важным вариантом лечения.
Да. Имплантация или транспозиция мышц является общепринятой стратегией лечения отдельных симптоматических нервных окончаний, особенно когда реконструкция нерва невозможна.
Нерв должен располагаться без чрезмерного натяжения и защищен от повторного механического раздражения.
Нет.
Болезненная хирургия невромы не имеет универсально надежного показателя успеха. Постоянная боль может быть результатом рецидивирующей невромы, рубцовой ткани, сдавления нерва или установленной периферической и центральной сенсибилизации.
Ключевой принцип – определить, можно ли значимо реконструировать поврежденный нерв.
Когда реконструкция невозможна, хирург должен тщательно обработать проксимальное нервное окончание и поместить его в среду, которая сводит к минимуму механическую стимуляцию и обеспечивает соответствующую биологическую стратегию для регенерирующих аксонов.
Болезненная неврома периферических нервов является сложным следствием повреждения периферических нервов и аномальной регенерации аксонов. Хотя многие невромы остаются бессимптомными, некоторые вызывают постоянную очаговую боль, гиперчувствительность и нейропатические сенсорные симптомы.
Хирургическое лечение должно быть индивидуализировано в зависимости от состояния нерва, наличия дистальных мишеней, качества тканей и функциональных требований.
Если это возможно, восстановление непрерывности нерва путем прямого восстановления или трансплантации нерва обеспечивает путь для регенерации аксонов для достижения намеченных целей . Когда реконструкция невозможна, лечение может включать иссечение невромы в сочетании с удержанием нервных окончаний, имплантацией мышц или другой формой транспозиции нерва.
Таким образом, успешное лечение невромы зависит не только от удаления болезненной нервной ткани, но и от контроля биологической и механической среды проксимальной культи нерва.
Для бригад ортопедов и хирургов периферических нервов тщательная идентификация нервов, микрохирургическая техника, правильный выбор тканевого ложа и продуманная послеоперационная реабилитация остаются важными компонентами комплексного лечения невромы.
Дучич И., Юн Дж. и др. Хирургическое лечение болезненной невромы: современный обзор доступных методов и результатов.
Попплер Л.Х. и др. Хирургические вмешательства для лечения болезненной невромы: систематический обзор.
Эберлин К.Р., Дучич И. Хирургический алгоритм лечения невромы.
Семенов М., Бжезицкий Г. Современные методы и концепции реконструкции периферических нервов.
Деллон АЛ. Лечение болезненных повреждений периферических нервов и невром.
Гриффин М., Хиндоча С., Джордан Д., Салех М., Хан В. Обзор методов лечения повреждений периферических нервов и невром.
