Pусский
Просмотры: 0 Автор: Редактор сайта Время публикации: 14.10.2026 Происхождение: Сайт
Введение
Вальгусная деформация коленного сустава представляет собой серьезную проблему во время тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА). Помимо коррекции положения костей, хирурги должны сбалансировать окружающие мягкие ткани, чтобы восстановить стабильную механику коленного сустава при сгибании и разгибании.
Подвздошно-большеберцовый тяж (ITB) является важным компонентом мягкотканной оболочки латерального коленного сустава. Когда он сжат или чрезмерно затянут, он может способствовать остаточной герметичности бокового отсека, особенно в разгибании. Однако ITB также участвует в боковой стабилизации колена. Таким образом, чрезмерное или плохо направленное высвобождение может поставить под угрозу послеоперационную стабильность.
Понимание дистальной анатомии ITB, ее взаимоотношений с латеральной коллатеральной связкой (LCL) и подколенным сухожилием, а также ее изменения напряжения во время движения колена может помочь хирургам спланировать более контролируемое расслабление.
В этой статье рассматривается анатомия и функциональное поведение ITB, а также обсуждаются принципы избирательного высвобождения для коррекции вальгусной деформации коленного сустава во время ТКА. Описанные методики предназначены для профессионального клинического образования; Фактические хирургические решения должны основываться на анатомии конкретного пациента, интраоперационных результатах и решении хирурга.
ITB представляет собой утолщенную часть широкой фасции, которая простирается вдоль латеральной поверхности бедра и прикрепляется дистально вокруг латеральной части колена и проксимальной части большеберцовой кости. Его дистальная анатомия более сложна, чем единичное прикрепление к бугорку Герди.
Анатомическое исследование выявило три функционально значимые группы дистальных волокон, обозначенных здесь как передний (А), центральный (С) и задний (Р) пучки.
Передний пучок (А): широкие волокна, связанные с сухожилием четырехглавой мышцы, латеральной областью надколенника и сухожилием надколенника.
Центральный пучок (С): значительная, плотная группа волокон, прикрепляющаяся к бугорку Герди и глубокой фасции голени.
Задний пучок (P): более тонкая, но четко идентифицируемая группа, простирающаяся назад к двуглавой мышце бедра и сухожилию, головке малоберцовой кости и глубокой фасции голени.
Эти описания подчеркивают широкие дистальные связи ITB и его связь с несколькими структурами, которые влияют на механику латерального колена.
Пучки следует понимать как анатомическую структуру, а не как универсально стандартизированные хирургические подразделения. Их точная морфология и крепления могут различаться в зависимости от человека и анатомических исследований.
ITB лежит поверхностно по отношению к нескольким важным латеральным структурам коленного сустава, включая LCL, сухожилие подколенной мышцы и части заднелатерального капсульного комплекса.
Тонкий слой соединительной ткани отделяет ITB от более глубоких структур анатомии, описанной в исходном исследовании. Хотя ITB перемещается относительно этих структур во время движения колена, их непосредственная близость делает необходимой тщательную идентификацию плоскости ткани во время операции.
Задние волокна ITB особенно важны для понимания, поскольку они лежат близко к двуглавой мышце бедра и области головки малоберцовой кости. В зависимости от хирургического подхода к этим волокнам может быть трудно получить прямой доступ без проникновения в более глубокие слои ткани.
LCL и сухожилие подколенной мышцы вносят существенный вклад в латеральную и задне-латеральную стабильность. Их не следует рассматривать как взаимозаменяемые с ITB при оценке остаточной герметичности или планировании выпуска.
При вальгусном артропластике коленного сустава латеральная контрактура мягких тканей может сосуществовать с потерей латеральной кости, изменением геометрии линии сустава и различной степенью истощения медиальной связки.
ИТБ является лишь одним из компонентов этого комплекса. Другие структуры, которые могут повлиять на балансировку, включают:
ЛКЛ
Подколенное сухожилие
Заднелатеральная капсула
Латеральная головка икроножной мышцы
Задняя крестообразная связка в зависимости от деформации и стратегии имплантации
Вклад каждой структуры у разных пациентов различен. Выявление конкретного источника стянутости более полезно, чем выполнение обширного расслабления, основанного только на внешнем виде деформации.
▲ Рисунок 2. Функциональные характеристики подвздошно-большеберцовой кости в положении разогнутого колена.
Примечание. При разгибании коленного сустава задняя часть подвздошно-большеберцовой связки натягивается, тяня средний пучок кзади, тем самым обеспечивая переднюю и варусную стабильность коленного сустава в разогнутом положении.
Анатомические наблюдения, описанные в исходном исследовании, позволяют предположить, что задние волокна ITB становятся относительно натянутыми, когда колено полностью разогнуто. Их натяжение может влиять на положение и ориентацию центральных волокон.
Эта взаимосвязь помогает объяснить, почему плотность задней ITB может способствовать боковому напряжению при разгибании в некоторых вальгусных коленях.
Однако функцию ITB не следует сводить к одному направлению тяги. Стабильность коленного сустава является результатом совместного действия ITB, капсульно-связочных структур, мышечных сил, геометрии сустава и конструкции имплантата после артропластики.
▲ Рисунок 3. Функциональные характеристики подвздошно-большеберцовой кости в согнутом в колене положении.
Примечание. При согнутом коленном суставе передняя часть подвздошно-большеберцовой связки натягивается, тяня средний пучок вперед, тем самым сохраняя переднюю и варусную стабильность коленного сустава в согнутом положении.
Эта же анатомическая модель описывает увеличение напряжения передних волокон при сгибании с соответствующим изменением ориентации центральных волокон.
Таким образом, передняя и центральная части могут по-разному влиять на механику латерального колена при разных углах сгибания.
Для ТКА это различие имеет значение, поскольку релиз, который улучшает баланс разгибания, может иметь другой эффект на стабильность сгибания. Удовлетворительный результат требует оценки промежутков как в разгибании, так и в сгибании, а не в одном положении колена.
Исходные анатомические наблюдения описывают различные модели натяжения среди трех групп:
| Группа волокон | Описанная область прикрепления | Сообщенная картина натяжения |
|---|---|---|
| Передний (А) | Разгибательный механизм и латеральная область надколенника | Относительно повышенное напряжение при сгибании. |
| Центральный (С) | Бугорок Герди и глубокая фасция голени. | Повышенное напряжение в середине сгибания в описанной модели. |
| Задний (П) | Двуглавая мышца бедра и область головки малоберцовой кости | Относительно повышенное напряжение при полном разгибании. |
Эти наблюдения представляют собой полезную концептуальную модель для понимания того, почему разные части ITB могут нуждаться в разном подходе. Их не следует интерпретировать как универсальные измерения напряжения или замену прямой интраоперационной оценки.
Прежде чем выполнить латеральный релиз, хирург должен определить, является ли вальгусная деформация фиксированной или поддающейся коррекции, а также определить относительный вклад потери костной массы, изменений линии сустава и контрактуры мягких тканей.
Предоперационная оценка обычно включает рентгенограммы коленного сустава с нагрузкой и проекции выравнивания длинных ног. Дополнительная визуализация может быть целесообразна, когда потеря костной массы, ротационные аномалии или предыдущая операция осложняют планирование.
Клиническое обследование должно оценить:
Общее выравнивание коронок и возможность его корректировки
Объем движений и фиксированная сгибательная контрактура
Медиальная и латеральная стабильность за счет разгибания и сгибания.
Отслеживание надколенника и подвижность надколенника
Признаки ослабления медиальной коллатеральной связки
Возможность ранее существовавшей заднелатеральной нестабильности
Фиксированное вальгусное колено со значительной недостаточностью медиальной связки представляет собой проблему балансировки, отличную от корригируемой деформации с сохраненной медиальной стабильностью.
После подготовки кости хирург должен оценить напряжение отсека по диапазону движений, используя выбранный интраоперационный метод балансировки.
Если колено остается напряженным с латеральной стороны при разгибании, но достаточно сбалансированным при сгибании, ITB может сыграть важную роль. Если латеральное напряжение в первую очередь присутствует при сгибании, причиной могут быть другие структуры или другой характер дисбаланса мягких тканей.
Важным принципом является определение того, какие структуры на самом деле ограничивают коррекцию, а не предположение, что каждое вальгусное колено требует одинаковой последовательности расслаблений.
Опубликованные обзоры описывают существенные различия в стратегиях латерального релиза, отражающие различия в характере деформации, хирургических подходах и предпочтениях хирургов.
Целью выпуска ITB является улучшение баланса мягких тканей при сохранении как можно большей функциональной стабильности.
Широкий релиз может исправить чрезмерное латеральное напряжение, но может также создать нежелательную слабость, изменить механику надколенника или выявить нестабильность, которая ранее была скрыта контрактурой. Таким образом, соответствующая степень освобождения зависит от предоперационной деформации и баланса, достигнутого после разрезов кости.
Селективное высвобождение фокусируется на волокнах, которые явно способствуют остаточной герметичности. Это также позволяет хирургу повторно оценивать стабильность колена после каждого вмешательства, прежде чем решить, необходимо ли дальнейшее лечение.
Экстракапсулярный подход к ITB может позволить хирургу идентифицировать и освободить выбранные волокна без преднамеренного вскрытия синовиальной оболочки в той же области. В зависимости от подхода и анатомии это может облегчить прямую визуализацию ITB и помочь сохранить прилегающие более глубокие структуры.
Внутрисуставной доступ может обеспечить доступ к передней и некоторым центральным частям ITB, но прямой доступ к задним волокнам может быть ограничен. Попытка добраться до этих волокон без четкого определения плоскостей тканей может подвергнуть риску LCL, сухожилие подколенной мышцы и заднелатеральные структуры.
Анатомическое исследование источника показало, что полное высвобождение может быть выполнено за пределами синовиальной оболочки, сохраняя при этом синовиальную оболочку и более глубокие латеральные стабилизаторы в рассеченных образцах.
Это открытие подтверждает анатомическое обоснование осторожной экстракапсулярной диссекции в отдельных случаях. Это не означает, что экстракапсулярный подход безопаснее или эффективнее у всех пациентов. Оптимальный подход зависит от операционной экспозиции, деформации и опыта хирурга.
Следующие принципы обобщают логику принятия решений, не заменяя формального оперативного протокола:
Раскройте соответствующую анатомию. Определите ITB и отличите его от более глубоких LCL, сухожилия подколенной мышцы и заднелатеральных тканей.
Подтвердите образец герметичности. Определите, больше ли боковое напряжение при разгибании, сгибании или и том, и другом.
Выпускайте выборочно. Устраните ту часть ITB, которая явно способствует дисбалансу, избегая ненужного разделения нормально функционирующих волокон.
Сохранить прилегающие постройки. Поддерживайте чистоту тканей и избегайте слепой диссекции вблизи заднелатеральных стабилизаторов и близлежащих нервно-сосудистых структур.
Делайте повторную оценку после каждого шага. Повторите проверку выравнивания и устойчивости при разгибании и сгибании, прежде чем решить, требуется ли дополнительный выпуск.
Остановитесь, когда будет достигнут адекватный баланс. Более обширный выпуск не означает автоматически лучшее; Остаточная стабильность и общая стратегия имплантации остаются в центре внимания.
В исходной статье описан клинический случай, в котором колено было стабильным при сгибании, но демонстрировало чрезмерное латеральное напряжение при разгибании, что сопровождалось самопроизвольным открытием медиального отдела.
В этом случае для улучшения баланса использовалось избирательное высвобождение задних волокон ITB. Описанная процедура включала обнажение задней части ITB, отделение ее от подлежащих тканей и высвобождение плотных волокон с сохранением синовиальной оболочки и более глубоких стабилизирующих структур.
После освобождения хирург повторно оценил колено в полном разгибании и сгибании. Оставшиеся передние волокна были оценены, чтобы определить, продолжают ли они способствовать стабильности во время сгибания.
Этот пример иллюстрирует обоснование целенаправленного подхода: лечить структуру, ответственную за наблюдаемый дисбаланс, а не автоматически освобождать все латеральные ткани.
Это техническая иллюстрация, основанная на конкретном случае, а не доказательство того, что только задний релиз ITB подходит для каждого вальгусного колена или что та же последовательность должна применяться регулярно.
▲ Рисунок 4. Анатомические взаимоотношения задней части подвздошно-большеберцовой кости и латеральной коллатеральной связки.
Примечание. Часть подвздошно-большеберцовой кости была удалена, чтобы четко продемонстрировать ее позиционное соотношение с латеральной коллатеральной связкой, при этом их разделяет тонкий слой фиброзной ткани.
▲ Рисунок 5. Позиционное соотношение задней части подвздошно-большеберцовой кости в согнутом в колене положении.
Примечание. Когда колено согнуто, задняя часть подвздошно-большеберцовой кости расслаблена, но все еще находится близко к латеральной коллатеральной связке, что затрудняет прямую визуализацию через внутрисуставной доступ.
▲ Рисунок 6. Исследование задней части подвздошно-большеберцовой кости медиальным парапателлярным доступом.
Примечание. Задняя часть подвздошно-большеберцовой кости пересечена и частично приподнята. Зажим, введенный через медиальный парапателлярный доступ, может достигать задней части подвздошно-большеберцовой кости; этот маневр требует глубокого продвижения к латеральной коллатеральной связке и подколенному сухожилию.
▲ Рисунок 7. Подъем задней части подвздошно-большеберцовой кости для обнажения глубоких связочных структур.
Примечание. Латеральная коллатеральная связка и сухожилие подколенной мышцы лежат между задней частью подвздошно-большеберцовой связки и полостью коленного сустава, прочного соединения подвздошно-большеберцовой связки с этими связками нет.
▲ Рисунок 8. Схематическая диаграмма полного освобождения внесуставного подвздошно-большеберцового бандажа.
Примечание. Подвздошно-большеберцовый бандаж высвобождается внесуставным доступом, что позволяет полностью сохранить синовиальную оболочку и латеральную коллатеральную связку, избегая тем самым повреждения латеральных стабилизирующих структур коленного сустава.
После выборочного расслабления еще раз оцените колено в полном разгибании. Оцените, остается ли латеральный отсек чрезмерно тесным и открывается ли медиальный отсек ненормально при применяемом методе балансировки.
Изменение натяжения отсека следует интерпретировать наряду с общим выравниванием конечностей, состоянием медиальной коллатеральной связки и запланированной конфигурацией имплантата.
Стабильность сгибания необходимо оценивать независимо. Релиз, который корректирует напряжение разгибания, может иметь другой эффект при сгибании на 90 градусов.
Остальные передние и центральные волокна ITB могут продолжать вносить вклад в боковое натяжение мягких тканей, но стабильность также зависит от LCL, сухожилия подколенной мышцы, заднелатеральной капсулы, коллатеральных связок и геометрии протеза.
Целью является не просто получение прямоугольного зазора в одной позиции; это достижение приемлемого и стабильного баланса во всем функциональном диапазоне движений.
Если желаемый баланс достигнут, дальнейший выпуск может привести к небрежности, которой можно избежать. Если дисбаланс сохраняется, хирургу следует пересмотреть источник проблемы, а не предполагать, что единственным решением является дальнейшее разделение ITB.
В отдельных случаях остаточная нестабильность может потребовать повторной оценки подготовки кости, работоспособности связок и ограничения имплантата. Решение должно отражать полный профиль стабильности колена.
При соответствующих указаниях выборочный выпуск ITB может:
Уменьшите чрезмерное боковое напряжение в соответствующем диапазоне движений.
Улучшите баланс мягких тканей в отдельных вальгусных коленях.
Сохраните неповрежденные волокна ITB, которые способствуют боковой стабильности.
Обратите внимание на анатомический источник контрактуры.
Помогите избежать ненужного освобождения других структур боковой стабилизации.
Релиз ITB не лишен ограничений. Потенциальные проблемы включают в себя:
Остаточная боковая герметичность, если ITB не является основной причиной дисбаланса.
Чрезмерная слабость после слишком обширного выпуска.
Повреждение LCL, сухожилия подколенной мышцы или заднелатеральных структур во время плохо контролируемой диссекции.
Изменения в отслеживании надколенника или механике латеральных мягких тканей.
Стойкий дисбаланс из-за недостаточности медиальной связки или неисправленной костной деформации.
Доказательства, подтверждающие любую конкретную последовательность высвобождения или анатомическую технику, должны рассматриваться в контексте. Анатомическое препарирование может прояснить взаимоотношения тканей, но само по себе оно не может установить сравнительное клиническое превосходство. Отчеты о случаях могут продемонстрировать осуществимость, но не могут определить универсальные показания.
Ключевой урок заключается в том, что коррекция вальгусной деформации коленного сустава требует индивидуальной балансировки мягких тканей.
ITB может вносить важный вклад в обеспечение латеральной герметичности, особенно когда зазор расширения остается плотным после соответствующей подготовки кости. Тем не менее, хирург должен отличать контрактуру ITB от уплотнения, затрагивающего LCL, сухожилие подколенной мышцы, заднелатеральную капсулу или другие структуры.
Выборочный подход может быть особенно полезен, когда стабильность сгибания приемлема, но разгибание остается тугим. Напротив, нестабильность при нескольких углах сгибания или признаки недостаточности медиальной связки требуют более широкой оценки, а не изолированного внимания к ITB.
Анатомические исследования также подчеркивают важность понимания задних волокон ITB, прямой доступ к которым может быть затруднен при некоторых внутрисуставных подходах. Экстракапсулярная визуализация может помочь в отдельных случаях при условии, что соседние латеральные стабилизаторы четко идентифицированы.
В конечном счете, цель состоит в том, чтобы восстановить выравнивание и функциональную стабильность, сохраняя при этом нормальную функцию тканей, где это возможно.
▲ Рисунок 9. Клинический случай селективного освобождения подвздошно-большеберцовой кости при тотальном эндопротезировании коленного сустава.
ITB способствует механике латерального колена и может стать источником чрезмерного бокового напряжения в некоторых вальгусных коленях. Селективное высвобождение может рассматриваться, когда интраоперационная оценка определяет ITB как фактор, способствующий остаточному дисбалансу.
Не существует универсального показания, основанного исключительно на степени вальгусной деформации. О выпуске следует думать, когда ITB явно тугой и способствует дисбалансу, который сохраняется после соответствующей оценки выравнивания кости и других стабилизирующих структур.
Задние волокна имеют тесные анатомические связи с двуглавой мышцей бедра, областью головки малоберцовой кости и более глубокими латеральными структурами. Их напряжение может быть связано с балансом разгибания, а прямой доступ может быть ограничен при некоторых хирургических подходах.
Нет. В отдельных ситуациях экстракапсулярный доступ может иметь анатомические преимущества, включая возможность сохранить синовиальную оболочку над местом высвобождения. Однако лучший подход зависит от анатомии пациента, деформации, хирургического воздействия и опыта хирурга. Сравнительные данные не оправдывают рассмотрение одного подхода как универсально превосходящего.
Да. Чрезмерное или неправильно назначенное расслабление может способствовать латеральной слабости или нарушению нормальной механики мягких тканей. Стабильность следует переоценивать путем сгибания и разгибания после каждого расслабления, обращая внимание на работоспособность других связок.
Нет. Необходимость и степень освобождения зависят от возможности коррекции деформации, источника деформации, состояния медиального и латерального стабилизаторов и баланса, достигнутого во время операции.
Подвздошно-большеберцовый бандаж представляет собой сложную латеральную стабилизирующую структуру с широкими дистальными креплениями и изменяющимся характером натяжения во время движения колена. Его передние, центральные и задние волокна могут по-разному влиять на механику коленного сустава, что делает ценным детальное понимание дистальной анатомии во время тотального эндопротезирования коленного сустава.
В некоторых вальгусных коленях избирательное высвобождение ITB может помочь устранить стойкое латеральное напряжение, сохраняя при этом непораженные волокна и защищая более глубокие стабилизаторы. Экстракапсулярная визуализация может быть полезна, когда доступ к соответствующим волокнам затруднен внутрисуставным доступом, но ее не следует рассматривать как универсальное решение.
Руководящий принцип заключается в том, чтобы определить действительный источник дисбаланса, освободить только те структуры, которые требуют лечения, и переоценить стабильность колена во время сгибания и разгибания. Успешная артропластика вальгусного коленного сустава зависит от комбинированного управления выравниванием кости, баланса мягких тканей, работоспособности связок и соответствующего выбора имплантата.
Росси Р., Россо Ф., Коттино У., Деттони Ф., Бруззоне М., Бонасия Д.Э. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при вальгусной деформации. Международная ортопедия . 2014;38:273–283. Прочитать статью полностью.
Манчино Ф. и др. Балансировка мягких тканей при тотальном эндопротезировании коленного сустава. EFORT Открытые обзоры . 2017. Прочитать обзор.
Ян К. и др. Латеральный или медиальный доступ к вальгусному коленному суставу при тотальном эндопротезировании коленного сустава – какой из них лучше? Систематический обзор. Журнал международных медицинских исследований . 2019;47(11):5400–5413. Прочитать статью полностью.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава при фиксированной вальгусной деформации из латерального доступа: роль автоматического освобождения подвздошно-большеберцовой кости для успешного балансирования. Прочитать исследование.
Латеральный парапателлярный доступ с расслоением подвздошно-большеберцовой кости от бугорка Герди для тотального эндопротезирования вальгусного колена. Посмотреть публикацию на PubMed.
Редакционное примечание: перед публикацией проверьте первоначальный источник и библиографические данные для конкретных описаний комплектов A/C/P и метода выпуска в единичном случае. Приведенные выше ссылки поддерживают более широкое обсуждение вальгусной артропластики коленного сустава и латеральной балансировки мягких тканей; их не следует считать первоисточником всех анатомических деталей предоставленного материала.
