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Aufrufe: 0 Autor: Site-Editor Veröffentlichungszeit: 21.10.2026 Herkunft: Website
Einführung
Distale Ulnafrakturen gehen häufig mit distalen Radiusfrakturen (DRFs) einher und treten häufig nach einem Sturz auf die ausgestreckte Hand auf. Obwohl viele Frakturen der distalen Ulna ohne direkte Fixierung behandelt werden können, erfordern verschobene oder instabile Frakturen möglicherweise eine offene Reposition und interne Fixierung (ORIF), um die anatomische Ausrichtung wiederherzustellen, die Stabilität des distalen Radioulnargelenks (DRUJ) zu verbessern und eine frühe Rehabilitation zu erleichtern.
Die distale Ulna umfasst den Styloid ulnaris, den Ulnakopf sowie die distale Metaphyse und den Hals der Ulna. Der Begriff „distale Ulnarhalsfraktur“ bezieht sich im Allgemeinen auf eine Fraktur im Bereich unmittelbar distal des Ulnakopfes; Die genaue anatomische Definition sollte der in der relevanten klinischen Quelle verwendeten Klassifizierung folgen.
Die Behandlung bleibt umstritten, insbesondere wenn eine distale Ulnafraktur mit einer distalen Radiusfraktur einhergeht. Die Fixierung des Radius kann in einigen Fällen die DRUJ-Stabilität wiederherstellen, wodurch die Notwendigkeit eines separaten Ulnareingriffs verringert wird. Eine anhaltende Instabilität, eine Gelenkinkongruenz, eine erhebliche Verschiebung oder eine instabile distale Ulnafraktur können jedoch eine direkte Fixierung rechtfertigen.
In diesem Artikel werden die Anatomie, Indikationen und Kontraindikationen für die Fixierung, die chirurgische Freilegung, die Plattenpositionierung, die Fixierungsschritte, die intraoperative Beurteilung und Strategien zur Vermeidung von Komplikationen im Zusammenhang mit der distalen Ulnafraktur ORIF besprochen.
Das Verständnis der Anatomie der distalen Ulna ist für die Wahl des chirurgischen Ansatzes, die Auswahl einer geeigneten Platte und die Vermeidung von Verletzungen benachbarter Sehnen, Nerven und Gelenke von entscheidender Bedeutung.
Die distale Ulna kann in mehrere klinisch relevante Regionen unterteilt werden:
Styloid ulnaris: Der distale Vorsprung der Ulna, der die Befestigung wichtiger Weichteilstrukturen im Zusammenhang mit der DRUJ-Stabilität ermöglicht.
Ulnakopf: Der distale Gelenkteil der Ulna, der mit der Sigmakerbe des Radius artikuliert.
Distaler Ulnahals und Metaphyse: Der Übergang zwischen dem Ulnarkopf und dem distalen Schaft.
Distaler Ulnaschaft: Der proximalere Teil der Ulna, wo sich die Frakturmorphologie und die Fixierungsanforderungen von denen des Ulnakopfes oder -halses unterscheiden können.
Das DRUJ ermöglicht die Pronation und Supination des Unterarms. Seine Stabilität hängt von der Kongruenz der Gelenkflächen, dem umgebenden Weichgewebe und der Integrität der stabilisierenden Strukturen, einschließlich des dreieckigen Faserknorpelkomplexes (TFCC), ab.
Der Quellartikel beschreibt sechs anatomische Frakturmuster:
F1: Fraktur des Ulnarstyloids
F2: Einfache Ulnarhalsfraktur
F3: Trümmerfraktur des Ulnahalses
F4: Ulnakopffraktur
F5: Kombinierte Ulnarkopf-Hals-Fraktur
F6: Distale Ulnarschaftfraktur
Diese Beschriftungen sollten bei der Reproduktion der ursprünglichen Klassifizierungsabbildung beibehalten werden. Sie sollten nicht als allgemein akzeptiertes Klassifizierungssystem dargestellt werden, es sei denn, die Originalveröffentlichung, die diese Kategorien festlegt, wird identifiziert.
Die Frakturstelle allein entscheidet nicht über die Notwendigkeit einer Fixierung. Verschiebung, Gelenkbeteiligung, Frakturstabilität, DRUJ-Kongruenz, damit verbundene Verletzung des distalen Radius, Knochenqualität und funktionelle Anforderungen müssen ebenfalls beurteilt werden.
Die optimale Behandlung distaler Ulnafrakturen bleibt umstritten. Bei Patienten mit einer assoziierten Fraktur des distalen Radius kann die Wiederherstellung der radialen Ausrichtung die DRUJ-Stabilität durch die umgebenden Weichteile, einschließlich des distalen schrägen Bündels der Membrana interossea, verbessern.
Daher sollte die Notwendigkeit einer direkten Ulnarfixierung beurteilt werden, nachdem der distale Radius reduziert und gegebenenfalls stabilisiert wurde.
Wenn das DRUJ stabil bleibt und die distale Ulnafraktur akzeptabel ausgerichtet ist, ist möglicherweise keine zusätzliche Fixierung erforderlich. Umgekehrt können anhaltende Instabilität, Gelenkinkongruenz oder erhebliche Verschiebung eine chirurgische Behandlung rechtfertigen.
Die folgenden Merkmale wurden als potenzielle Indikationen für die Fixierung einer distalen Ulnafraktur beschrieben:
Winkeldeformität von 10° oder mehr
Ulnarverkürzung von 3 mm oder mehr
Bruchverschiebung, die mehr als ein Drittel des Schaftdurchmessers beträgt
Instabilität des Ulnarkopfes oder -halses
Bewegung von Frakturfragmenten während der passiven Unterarmrotation
Gelenkverschiebung oder Inkongruenz
Anhaltende DRUJ-Instabilität nach Behandlung einer damit verbundenen distalen Radiusfraktur
Bei diesen numerischen Schwellenwerten handelt es sich um im Quellenmaterial angegebene Referenzkriterien und nicht um universelle chirurgische Regeln. Bei der Entscheidung für eine Operation sollten das spezifische Frakturmuster, die Gelenkstabilität, die Merkmale des Patienten und die verfügbaren klinischen Beweise berücksichtigt werden.
Der distale Ulna-ORIF kann in den folgenden Situationen in Betracht gezogen werden:
Verlagerte oder instabile Frakturen
Frakturen im Bereich des Ulnakopfes oder -halses können eine Fixierung erfordern, wenn Instabilität oder Fragmentverschiebung die Ausrichtung oder Gelenkfunktion beeinträchtigen, unabhängig davon, ob eine Fraktur des distalen Radius vorliegt oder nicht.
DRUJ-Gelenkinkongruenz
Eine Verschiebung der Gelenkfläche kann die Kongruenz des Kniegelenks und die Rotation des Unterarms beeinträchtigen.
Offene Brüche
Offene Frakturen erfordern möglicherweise ein Debridement, eine Frakturstabilisierung und eine angemessene Weichteilbehandlung. Die endgültige interne Fixierung hängt von der Kontamination, der Lebensfähigkeit des Gewebes, der Frakturstabilität und dem gesamten Behandlungsplan ab. Eine offene Fraktur erfordert nicht automatisch in jedem Fall eine sofortige Verplattung.
Bilaterale Verletzungen oder Mehrfachtrauma
Wenn beide oberen Gliedmaßen verletzt sind oder wenn Begleitverletzungen eine längere Immobilisierung besonders problematisch machen, kann eine stabile Fixierung die Rehabilitation erleichtern. Der Nutzen muss im Verhältnis zum allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten abgewogen werden.
Hohe funktionale Ansprüche
Patienten mit erheblichen beruflichen, sportlichen oder alltäglichen funktionellen Anforderungen können von der Wiederherstellung der Ausrichtung und Stabilität profitieren, wenn das Frakturmuster und die klinische Beurteilung eine Fixierung unterstützen.
Der Quellartikel identifiziert mehrere Situationen, in denen eine distale Ulna-Verplattung ungeeignet sein kann oder zusätzliche Überlegungen erfordert:
Begleitende Verletzungen derselben Extremität, die eine frühzeitige aktive Rehabilitation verhindern und den unmittelbaren funktionellen Nutzen der Fixierung verringern
Stabile, nicht verschobene Frakturen, die keiner chirurgischen Stabilisierung bedürfen
Schwere Osteoporose des Ulnakopfes, die einen sicheren Schraubenhalt verhindert
Situationen, die eine das Handgelenk überspannende Platte oder ein externes Fixationskonstrukt für die breitere Verletzung erfordern
Diese Faktoren sollten nicht alle als absolute Kontraindikationen interpretiert werden. Beispielsweise kann eine schwere Osteoporose die Fixationsschwierigkeiten erhöhen, schließt jedoch eine Operation nicht automatisch aus. Die Behandlung sollte entsprechend der Frakturmorphologie, den verfügbaren Fixierungsoptionen, den Weichteilbedingungen und den Zielen des Patienten individuell angepasst werden.
Der ulnare Zugang ermöglicht den Zugang zur distalen Ulna und ermöglicht dem Chirurgen gleichzeitig die Identifizierung und den Schutz wichtiger neurovaskulärer und sehnenartiger Strukturen.
Der Patient wird entsprechend dem geplanten Eingriff und den damit verbundenen Verletzungen positioniert und vorbereitet.
Vor der Inzision tastet der Chirurg den Styloid ulnaris ab, um den distalen Referenzpunkt festzulegen, und den Rand oder Kamm der Ulna etwa 5 cm proximal, um den proximalen Referenzpunkt festzulegen.
Zwischen dem M. extensor carpi ulnaris (ECU) und dem M. flexor carpi ulnaris (FCU) wird ein etwa 5 cm langer Längsschnitt vorgenommen, beginnend auf Höhe des Styloid ulnaris.
Die genaue Länge und Position des Einschnitts sollte entsprechend der Frakturstelle, der erforderlichen Freilegung und dem Implantatdesign angepasst werden.
Der Schutz des dorsalen Astes des Nervus ulnaris (DBUN) ist einer der wichtigsten Sicherheitsaspekte bei der Freilegung der distalen Ulna.
Der DBUN versorgt einen Teil der dorsoulnaren Hand mit Empfindungen. Eine Verletzung kann zu Sensibilitätsstörungen, schmerzhafter Neurombildung oder anhaltenden neuropathischen Symptomen führen.
Der Nerv kann am dorsalen Rand des FCU etwa 5 cm proximal des Os pisiforme austreten und dann durch das Unterhautgewebe in Richtung dorsoulnarer Hand wandern. Sein Verlauf ist von Person zu Person unterschiedlich.
Um das Verletzungsrisiko zu verringern:
Begrenzen Sie die Tiefe des ersten Einschnitts, insbesondere in der Nähe seines distalen Endes.
Verwenden Sie Hautretraktoren, um die Visualisierung zu verbessern.
Trennen Sie das Unterhautgewebe vorsichtig durch stumpfe Dissektion, bis die Faszie identifiziert ist.
Identifizieren Sie den DBUN, bevor Sie mit der tieferen Belichtung fortfahren.
Vermeiden Sie übermäßigen Zug oder eine blinde Dissektion um den Nerv herum.
Der Nerv sollte anhand seines tatsächlichen intraoperativen Verlaufs identifiziert werden, anstatt sich ausschließlich auf einen durchschnittlichen anatomischen Abstand zu verlassen.
Sobald die relevanten Weichteile geschützt sind, wird die Frakturstelle ausreichend freigelegt, um eine Reposition und Fixierung zu ermöglichen.
Bei der Freilegung sollten möglichst Weichteilansätze erhalten bleiben. Eine übermäßige Dissektion kann die lokale Blutversorgung beeinträchtigen und das Risiko einer postoperativen Steifheit, Sehnenreizung oder Wundkomplikationen erhöhen.
Der Grad der Freilegung hängt davon ab, ob die Fraktur den Styloid ulnaris, den Hals, den Kopf oder den distalen Schaft betrifft und ob eine direkte Visualisierung der Gelenkfläche erforderlich ist.
Nach der Freilegung wird die Fraktur entsprechend der Frakturkonfiguration mit einem geeigneten Repositionsinstrument, beispielsweise einer Weber-Repositionsklemme, reponiert.
Ziel ist die Wiederherstellung einer akzeptablen Ausrichtung, die Korrektur von Verkürzungen und Winkelverformungen sowie die Erzielung einer Kongruenz der Gelenkflächen, sofern betroffen.
Abhängig vom Frakturmuster kann eine vorübergehende K-Draht-Fixierung dazu beitragen, das distale Fragment in der gewünschten Position zu halten.
In ausgewählten Fällen kann eine temporäre Fixierung in Richtung des distalen Radius die Reposition unterstützen oder das Fragment stabil halten, während die definitive Platte positioniert wird. Dies kann besonders hilfreich sein, wenn eine Repositionsklemme die Plattenplatzierung behindert.
Die temporäre Fixierung muss sorgfältig geplant werden, um Verletzungen von Gelenkflächen, Sehnen, Nerven oder anderen Strukturen zu vermeiden. Bevor Sie fortfahren, sollte eine fluoroskopische Bestätigung eingeholt werden.
Zur Beurteilung der Frakturausrichtung und der Gelenkkongruenz wird die intraoperative Durchleuchtung eingesetzt.
Der Chirurg sollte auch die DRUJ-Kongruenz beurteilen, insbesondere wenn die Fraktur mit einer Verletzung des distalen Radius verbunden ist.
Die Reposition sollte nach der temporären Fixierung und erneut nach der endgültigen Platten- und Schraubenplatzierung erneut beurteilt werden, da Manipulationen während der Fixierung zu einem Ausrichtungsverlust führen können.
Die korrekte Positionierung der Platte ist entscheidend, um eine Reizung der ECU-Sehne zu minimieren, ein Impingement zu vermeiden, die Unterarmrotation aufrechtzuerhalten und eine stabile Fixierung zu erreichen.
Der Quellartikel beschreibt einen relativ sicheren Bereich für die Plattenplatzierung entlang der Ulnagrenze und einem kleinen angrenzenden volaren Teil der distalen Ulna.
Unter Verwendung der mit dem Styloid ulnaris ausgerichteten Ulnargrenze als 0°-Referenz erstreckt sich die beschriebene Sicherheitszone ungefähr von 0° bis 30° zur volaren Seite.
Diese anatomische Referenz soll als Leitfaden für die Plattenplatzierung dienen, der tatsächliche sichere Bereich hängt jedoch von der individuellen Anatomie, der Frakturmorphologie, der Plattengeometrie und der Position der umgebenden Sehnen ab.
Die Quelle beschreibt die Verwendung einer 1,5 mm oder 2,0 mm starken Verriegelungskompressionsplatte (LCP), die je nach Fraktur und verfügbarem Implantatsystem ausgewählt wird.
Die entsprechende Platte sollte eine ausreichende Fixierung bieten und gleichzeitig die Hervorhebung und Beeinträchtigung umgebender Strukturen minimieren.
Bei Frakturen, die eine sehr distale Plattenplatzierung erfordern, kann eine Platte mit einer maximalen Breite von etwa 20 mm, die an der anatomisch geeigneten Stelle auf der Volarseite positioniert wird, zur Reduzierung des Impingements beitragen. Dieses Maß ist spezifisch für die beschriebene Technik und sollte anhand des tatsächlichen Implantatdesigns überprüft werden.
Eine volare Platzierung kann vorzuziehen sein, wenn sie eine angemessene Fixierung ohne Beeinträchtigung der ECU-Sehne ermöglicht.
Wenn eine dorsale Platzierung erforderlich ist, kann die Platte gemäß der beschriebenen Technik direkt neben der Volarseite der ECU-Sehne positioniert werden. Im Bereich des ECU-Untergehäuses ist besondere Vorsicht geboten.
Patienten sollten darüber informiert werden, wenn die gewählte Plattenposition das Risiko einer Sehnenreizung, Instabilität oder anderer Komplikationen erhöhen kann.
Die Plattenposition sollte niemals allein durch die Frakturlinie bestimmt werden. Der Chirurg muss den Zugang zur Fraktur, die Schraubenbahnen, die Fixierungsstabilität, den Sehnenabstand und die Erhaltung der Unterarmrotation ausbalancieren.
Die folgende Sequenz fasst die im Quellartikel beschriebene Technik zusammen. Es dient der beruflichen Weiterbildung und muss an das gewählte Implantatsystem und die Anatomie des Patienten angepasst werden.
Bei Trümmerfrakturen kann eine Konturierung der Platte erforderlich sein, um eine angemessene Passform am Knochen zu erreichen.
Das Ziel besteht darin, ein flaches Konstrukt bei gleichzeitiger ausreichender Fixierung aufrechtzuerhalten. Übermäßiges Konturieren oder wiederholtes Biegen kann die Integrität des Implantats beeinträchtigen und sollte den Anweisungen des Herstellers folgen.
Die beschriebene Technik verwendet einen 1,8-mm-Bohrer, um das erste Loch vorzubereiten, gefolgt von einer 2,4-mm-Kortikalisschraube, um den proximalen Teil der Platte zu befestigen.
Dieser anfängliche Fixierungspunkt kann es ermöglichen, dass sich die Platte um die Schraube dreht, was die Feineinstellung der distalen Plattenposition erleichtert.
Bohrerdurchmesser, Schraubendurchmesser und Bohrtechnik müssen für das jeweilige Plattensystem überprüft werden.
Nachdem die erste proximale Schraube eingeführt wurde, kann die Plattenposition angepasst werden, um die distale Abdeckung, die Schraubenbahnen und den Abstand zur ECU-Sehne zu optimieren.
Der Chirurg sollte sicherstellen, dass die Platte im vorgesehenen sicheren Bereich bleibt und das umliegende Weichgewebe nicht beeinträchtigt.
Sobald die Plattenposition zufriedenstellend ist, werden je nach Implantatdesign VA-Verriegelungsschrauben in das distale Fragment eingebracht.
Schrauben mit variablem Winkel können eine flexiblere Schraubenbahn ermöglichen, was nützlich sein kann, wenn das distale Fragment klein oder zerkleinert ist. Die ausgewählten Trajektorien müssen jedoch eine sichere Fixierung ermöglichen, ohne in das DRUJ oder andere Gelenkflächen einzudringen.
Mittels Durchleuchtung werden die Frakturausrichtung, die Ulnahöhe und die Beziehung zwischen distalem Radius und Ulna beurteilt.
Bleibt die Reposition unsicher, empfiehlt der Quellenartikel den Vergleich der verletzten Seite mit präoperativen Röntgenaufnahmen der unverletzten Seite, die in vergleichbaren Rotationspositionen des Unterarms angefertigt wurden.
Ein kontralateraler Vergleich kann einen nützlichen anatomischen Kontext liefern, es müssen jedoch normale Variationen und Unterschiede in der Positionierung berücksichtigt werden.
Nachdem eine zufriedenstellende Plattenpositionierung bestätigt wurde, ist die endgültige Fixierung abgeschlossen.
Das beschriebene Konstrukt verwendet:
Zwei proximale Kortikalisschrauben
Eine proximale Verriegelungsschraube mit variablem Winkel
Vier distale Verriegelungsschrauben mit variablem Winkel
Dies ist die in der Quelltechnik angegebene Konfiguration, keine universelle Schraubenanzahl. Die tatsächliche Anzahl, Größe und Flugbahn der Schrauben muss entsprechend der Frakturmorphologie, dem verfügbaren Knochenbestand, dem Plattendesign und den Anweisungen des Herstellers ausgewählt werden.
Das Eindringen der Schrauben in den Ulnakopf und das DRUJ muss vermieden werden.
Zur Beurteilung der Schraubenlänge und -bahn sollte eine Durchleuchtung durchgeführt werden. Möglicherweise sind mehrere Ansichten erforderlich, da eine Schraube, die auf einer Projektion extraartikulär erscheint, auf einer anderen das Gelenk durchdringen kann.
Der Chirurg sollte bestätigen, dass das endgültige Konstrukt eine angemessene Fixierung ohne Gelenkdurchdringung oder Beeinträchtigung benachbarter Strukturen bietet.
Nach der Fixierung werden Handgelenk und Unterarm unter direkter Beobachtung und gegebenenfalls unter Durchleuchtungskontrolle durch den verfügbaren Bewegungsbereich bewegt.
Die Bewertung sollte Folgendes identifizieren:
Einschränkung der Pronation oder Supination
Platten- oder Schraubenaufprall
Reizung oder Instabilität der ECU-Sehne
Anormaler Kontakt zwischen der Platte und dem umgebenden Gewebe
Reduktionsverlust während der Bewegung
Wenn die Bewegung eingeschränkt ist oder ein Impingement vermutet wird, sollten die Plattenposition und die Schraubenbahnen vor dem Verschluss neu beurteilt werden.
Die Quellentechnik empfiehlt die Aufnahme intraoperativer Bilder in Pronation, Neutralrotation und Supination.
Diese Ansichten können dabei helfen, das Eindringen von Schrauben, eine veränderte Gelenkkongruenz und ein positionsabhängiges Impingement zu erkennen, das auf einem einzelnen Bild möglicherweise nicht erkennbar ist.
Vor dem Wundverschluss sollte die DRUJ-Stabilität mithilfe eines kontrollierten manuellen Push-Pull- oder Ballottement-Tests bewertet werden.
Bei der Beurteilung sollte der Endpunkt der Translation berücksichtigt und gegebenenfalls die verletzte Seite mit dem kontralateralen Handgelenk verglichen werden. Ein Vergleich ist besonders nützlich, da die normale DRUJ-Laxität von Person zu Person unterschiedlich ist.
Wenn die Instabilität nach der Frakturfixierung weiterhin besteht, kann je nach Verletzungsmuster eine zusätzliche Behandlung erforderlich sein. Zu den in der Quelle beschriebenen Optionen gehören die Fixierung einer relevanten Ulnastyloidfraktur oder die vorübergehende Transfixierung der distalen Ulna bis zum Radius mit Kirschnerdrähten in einer stabilen Rotationsposition.
Die geeignete Methode hängt von der zugrunde liegenden Ursache der Instabilität, dem Zustand des TFCC, der Frakturmorphologie und der nach der Reposition erreichten Stabilität ab.
Wenn das DRUJ stabil ist und das Fixierungskonstrukt zufriedenstellend ist, kann die Wunde gespült und mit einer geeigneten Verschlusstechnik verschlossen werden.
Bei der Durchführung einer distalen Ulna-ORIF sind mehrere technische Überlegungen besonders wichtig.
Vor der Operation sollten Röntgenaufnahmen angefertigt werden, um die Fraktur zu charakterisieren und die Planung zu erleichtern. Zur Bestätigung der Reposition und Implantatposition ist eine intraoperative Bildgebung erforderlich. Die postoperative Bildgebung hilft bei der Dokumentation des endgültigen Konstrukts und bietet eine Grundlage für die Nachsorge.
Das Bildgebungsprotokoll sollte dem Frakturmuster und den klinischen Umständen angemessen sein.
Vermeiden Sie während der Freilegung übermäßigen Zug auf die distalen Weichteile. Der DBUN kann oberflächlich und verletzungsanfällig sein, insbesondere in der Nähe des distalen Endes der Inzision.
Direkte Identifizierung und vorsichtiges Zurückziehen sind einer blinden Dissektion vorzuziehen.
Die Platte sollte so positioniert werden, dass eine ausreichende Fixierung gewährleistet ist, ohne die Unterarmrotation einzuschränken oder die ECU-Sehne zu reizen.
Der Chirurg sollte den Freiraum der Sehne prüfen und die Bewegung vor dem Verschluss beurteilen. Wenn die Platte die Sehne stört oder die Rotation einschränkt, sollte ihre Position überdacht werden.
Trümmerfrakturen können die Wiederherstellung der Ulnarlänge erschweren. Wenn die Anatomie unsicher ist, kann ein Vergleich mit der unverletzten Seite helfen, die Ulnavarianz und -ausrichtung zu beurteilen.
Dies ist besonders wichtig, wenn eine damit verbundene Fraktur des distalen Radius eine veränderte radiale Höhe aufweist, da die Wiederherstellung der distalen Ulna ohne Berücksichtigung der radialen Verkürzung zu einer relativ positiven Ulnavarianz führen und das Risiko einer ulnokarpalen Impaktion erhöhen kann.
Das DRUJ sollte je nach Bedarf in Pronation, Neutralrotation und Supination beurteilt werden.
Ein kontrollierter manueller Push-Pull-Test kann in Kombination mit der Beurteilung der Gelenkkongruenz und der Qualität des Endpunkts dabei helfen, Restinstabilität zu erkennen.
Der Vergleich mit dem anderen Handgelenk kann die Interpretation verbessern, allerdings müssen neben der Bildgebung und dem gesamten Verletzungsmuster auch die klinischen Befunde berücksichtigt werden.
Komplikationen können aus der anfänglichen Verletzung, der Frakturreposition, der Implantatpositionierung oder der postoperativen Heilung resultieren. Das Verständnis der Fehlermechanismen hilft bei der Prävention.
Eine Verletzung des DBUN kann Taubheitsgefühl, veränderte Empfindungen, neuropathische Schmerzen oder ein schmerzhaftes Neurom entlang der dorsoulnaren Hand verursachen.
Risikominderung: Identifizieren Sie den Nerv während der Freilegung, minimieren Sie blinde Dissektionen und vermeiden Sie übermäßigen Zug oder Druck beim Zurückziehen und Schließen.
Eine Schraube, die den Ulnakopf in das DRUJ eindringt, kann die Gelenkoberfläche beschädigen und die Unterarmrotation einschränken.
Risikominderung: Bestätigen Sie Schraubenlänge und -bahn mithilfe geeigneter Durchleuchtungsansichten. Bewerten Sie das Konstrukt in mehreren Projektionen, anstatt sich auf ein einzelnes Bild zu verlassen.
Eine verbleibende Verschiebung oder Gelenkinkongruenz kann die DRUJ-Mechanik beeinträchtigen und die Pronation oder Supination einschränken.
Risikominderung: Bewerten Sie die Reduktion vor der endgültigen Fixierung und beurteilen Sie die Ausrichtung nach dem Einsetzen der Platte und Schrauben neu. Verwenden Sie bei Bedarf zusätzliche Bildgebung oder einen kontralateralen Vergleich.
Eine Über- oder Unterkorrektur der Ulnarlänge kann die Lastverteilung verändern und zu einer Ulnokarpal-Impaktion oder DRUJ-bedingten Symptomen beitragen.
Eine damit verbundene Fraktur des distalen Radius erhöht die Komplexität, da der Verlust der radialen Höhe die relative Beziehung zwischen Radius und Ulna verändern kann.
Risikominderung: Bewerten Sie beide Knochen und ihre Beziehung. Bestätigen Sie die Höhe und Varianz der Ulna nach der Reposition, anstatt die Ulna isoliert zu beurteilen.
Eine hervorstehende Platte oder eine ungeeignete Plattenposition kann Schmerzen, Sehnenreizungen oder eine Einschränkung der Unterarmrotation verursachen.
Risikominderung: Wählen Sie eine geeignete Platte mit niedrigem Profil, beurteilen Sie die anatomische Sicherheitszone und testen Sie die Bewegung von Handgelenk und Unterarm vor dem Schließen.
Eine Beschädigung der ECU-Unterscheide kann zu Sehneninstabilität oder Subluxation während der Unterarmrotation und Handgelenkbewegung führen.
Risikominderung: Identifizieren Sie die ECU-Sehne und die sie umgebenden Strukturen während der Freilegung. Vermeiden Sie eine unnötige Zerstörung der Unterscheide und beurteilen Sie die Sehnenstabilität nach der Fixierung.
Die DRUJ-Instabilität kann trotz der Fixierung der distalen Ulna bestehen bleiben, insbesondere wenn die Verletzung auch den TFCC oder andere stabilisierende Strukturen betrifft.
Risikominderung: Führen Sie nach der Fixierung eine kontrollierte Stabilitätsbewertung durch. Bleibt die Instabilität bestehen, untersuchen Sie die zugrunde liegende Ursache und erwägen Sie je nach Verletzungsmuster eine zusätzliche Behandlung.
Eine unzureichende Fixierung, schlechte Knochenqualität, verbleibende Instabilität oder ein Verlust der Reposition können zu einer sekundären Verschiebung oder einem Implantatversagen führen.
Risikominderung: Sorgen Sie für eine angemessene Reduktion, wählen Sie ein für den verfügbaren Knochenbestand geeignetes Fixierungskonstrukt aus, überprüfen Sie die Platzierung der Schrauben und befolgen Sie den postoperativen Bildgebungs- und Rehabilitationsplan.
Die postoperative Pflege sollte das Fixierungskonstrukt schützen und gleichzeitig die Funktion von Handgelenk und Unterarm wiederherstellen.
Der Rehabilitationsplan hängt von der Frakturstabilität, der Fixierungsqualität, der damit verbundenen Verletzung des distalen Radius, dem Zustand des Weichgewebes und allen zusätzlichen Maßnahmen zur Stabilisierung des DRUJ ab.
Zu den wichtigsten Überlegungen gehören:
Überwachung des Wund- und neurovaskulären Status
Beurteilung von Schmerzen, Schwellungen und Fingerbeweglichkeit
Befolgen Sie die Anweisungen des Chirurgen zur Immobilisierung und Aktivität
Einleiten der Bewegung von Handgelenk und Unterarm, wenn dies durch das Fixierungskonstrukt und die damit verbundenen Verletzungen möglich ist
Vermeiden Sie vorzeitige Belastungen oder Bewegungen, die eine instabile Reparatur gefährden könnten
Organisation einer Nachuntersuchung zur Beurteilung der Ausrichtung und Heilung
Überwachung auf Sehnenreizungen, Nervensymptome, Gelenksteifheit oder anhaltende Instabilität
Eine frühe aktive Bewegung kann ein Ziel einer stabilen Fixierung sein, man sollte jedoch nicht davon ausgehen, dass sie in jedem Fall sicher ist. Der Zeitpunkt der Rehabilitation muss individuell angepasst werden.
Nein. Stabile, nicht verschobene Frakturen können ohne direkte Fixierung behandelt werden. Eine Operation wird eher in Betracht gezogen, wenn die Fraktur verschoben oder instabil ist, die Gelenkoberfläche betrifft oder zu einer anhaltenden DRUJ-Instabilität beiträgt.
Nicht unbedingt. Die Fixierung des distalen Radius kann bei einigen Patienten die DRUJ-Stabilität wiederherstellen. Die Notwendigkeit einer direkten Ulnarfixierung sollte nach der Verkleinerung und Stabilisierung des Radius unter Berücksichtigung der Frakturausrichtung und der Gelenkstabilität neu beurteilt werden.
Die Platte sollte entsprechend dem Frakturmuster, dem Implantatdesign und der umgebenden Anatomie positioniert werden. Die beschriebene Technik identifiziert die Ulnargrenze und eine begrenzte angrenzende Volarregion als potenziell sichere Zone. Der Chirurg muss eine angemessene Fixierung sicherstellen und gleichzeitig eine Reizung der ECU-Sehne, ein Impingement und eine Penetration der Gelenkschraube vermeiden.
Der DBUN liegt oberflächlich in der Nähe des Operationsfeldes und kann bei der Inzision, Dissektion oder Retraktion verletzt werden. Eine Verletzung kann zu Sensibilitätsstörungen oder einem schmerzhaften Neurom führen. Eine sorgfältige Identifizierung und der Schutz sind daher unerlässlich.
Zur Beurteilung der Übersetzung und der Qualität des Endpunkts wird ein kontrollierter manueller Push-Pull- oder Abstimmungstest eingesetzt. Die Beurteilung verschiedener Rotationspositionen des Unterarms und der Vergleich mit dem kontralateralen Handgelenk können dabei helfen, eine verbleibende Instabilität zu erkennen.
Zu den wichtigen Komplikationen zählen DBUN-Verletzungen, intraartikuläre Schraubenpenetration, unzureichende Reposition, abnormale Ulnarvarianz, Plattenimpingement, ECU-Sehnenreizung oder -instabilität, anhaltende DRUJ-Instabilität und Fixationsversagen.
Die Fixierung einer distalen Ulnafraktur erfordert eine sorgfältige Bewertung der Frakturmorphologie, der DRUJ-Stabilität, der damit verbundenen Verletzungen des distalen Radius und der funktionellen Bedürfnisse des Patienten. Obwohl nicht jede distale Ulnafraktur eine Operation erfordert, können verschobene oder instabile Frakturen und solche, die mit einer anhaltenden Gelenkinkongruenz einhergehen, von ORIF profitieren.
Ein erfolgreicher Eingriff hängt von einer sicheren chirurgischen Freilegung, dem Schutz des dorsalen Astes des Nervus ulnaris, einer genauen Reposition, einer geeigneten Plattenpositionierung, einer sicheren Schraubenfixierung und der Bestätigung ab, dass das Konstrukt die ECU-Sehne oder das Drusengelenk nicht beeinträchtigt.
Intraoperative Bildgebung und Beurteilung der Unterarmrotation sind für die Identifizierung technischer Probleme vor dem Verschluss von entscheidender Bedeutung. Eine abschließende Stabilitätsuntersuchung hilft festzustellen, ob bei anhaltender DRUJ-Instabilität eine zusätzliche Behandlung erforderlich ist.
Durch die Kombination einer geeigneten Patientenauswahl, einer sorgfältigen chirurgischen Technik und einer individuellen postoperativen Rehabilitation können Ärzte darauf hinarbeiten, die Ausrichtung wiederherzustellen, die Gelenkstabilität aufrechtzuerhalten und die funktionelle Erholung nach Frakturen der distalen Ulna zu verbessern.
Medizinischer Haftungsausschluss: Dieser Artikel dient Bildungszwecken und ersetzt nicht das professionelle klinische Urteil, die individuelle Operationsplanung oder die Gebrauchsanweisung eines bestimmten Implantatsystems. Chirurgische Indikationen, Implantatauswahl, Schraubenkonfiguration und Rehabilitationsprotokolle müssen von qualifiziertem medizinischem Fachpersonal festgelegt werden.
