Какой рентгеноскопический снимок более надежен для оценки репозиции межвертельных переломов: передне-задний или латеральный?

Межвертельные переломы бедренной кости являются одними из наиболее частых переломов бедра, особенно у пожилых людей с остеопорозом. Поскольку длительное консервативное лечение может привести к таким осложнениям, как пролежни, инфекция легких, тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен, обычно предпочтительнее ранняя хирургическая фиксация, если позволяет состояние пациента.

Среди широко используемых вариантов фиксации система антиротации проксимального бедренного стержня (PFNA) широко используется для хирургического лечения межвертельных переломов.

Однако успешная фиксация зависит не только от выбора имплантата.

Достижение соответствующей репозиции перелома до и во время фиксации PFNA имеет решающее значение для поддержания стабильности и возможности ранней послеоперационной мобилизации.

Одной из важных концепций редукции является положительная медиальная кортикальная поддержка , которая может улучшить стабильность конструкции при некоторых вариантах межвертельных переломов.

Во время операции рентгеноскопическая визуализация обычно выполняется как в переднезадней (AP), так и в боковой проекциях. Однако эти два прогноза иногда могут давать явно противоречивую информацию.

Например:

• Проекция AP может демонстрировать положительную медиальную корковую поддержку, а боковая проекция — нет.

• Боковой вид может демонстрировать положительную поддержку, в то время как вид AP выглядит неположительным.

• Обе точки зрения могут демонстрировать положительную поддержку.

• Обе точки зрения могут демонстрировать неположительную поддержку.

В связи с этим возникает важный интраоперационный вопрос:

Когда AP- и латеральная рентгеноскопические оценки расходятся, какой точке зрения следует придавать больший вес при принятии решения о необходимости пересмотра репозиции перелома?

Недавнее исследование с участием пациентов с межвертельными переломами изучало этот вопрос путем сравнения интраоперационной флюороскопической оценки с послеоперационной трехмерной КТ.

---

Почему качество репозиции имеет значение в хирургии межвертельных переломов

Важность ранней хирургической стабилизации

Межвертельные переломы часто возникают у пожилых пациентов и часто связаны с остеопорозом и множественными сопутствующими заболеваниями.

Длительная иммобилизация может увеличить риск:

• Тромбоз глубоких вен

• Легочная эмболия

• Легочная инфекция

• Пролежни

• Мышечная атрофия

• Потеря независимости

• Длительная госпитализация

Таким образом, если это целесообразно с медицинской точки зрения, ранняя хирургическая фиксация с последующей мобилизацией является важным компонентом современного лечения перелома бедра.

Фиксация PFNA и уменьшение переломов

PFNA обеспечивает интрамедуллярную фиксацию с помощью проксимального спирального лезвия, предназначенного для фиксации внутри головки и шейки бедренной кости.

Однако даже правильно установленный имплантат может выйти из строя, если перелом плохо справится.

Неприемлемое сокращение может способствовать:

• Коллапс Варуса

• Медиальное смещение

• Чрезмерное скольжение

• Миграция имплантата

• Вырез или сквозной

• Потеря фиксации

• Замедленное функциональное восстановление

Следовательно, репозицию переломов и позиционирование имплантата следует оценивать вместе, а не по отдельности.

Что такое положительная медиальная кортикальная поддержка?

Концепция позитивной поддержки

Позитивная медиальная кортикальная поддержка представляет собой конфигурацию редукции, при которой проксимальный фрагмент располагается таким образом, чтобы медиальная кора проксимального отдела бедренной кости обеспечивала механическую поддержку дистального фрагмента.

Эта конфигурация может помочь противостоять:

• Варусное смещение

• Медиальная миграция

• Чрезмерный коллапс перелома

Эта концепция особенно актуальна при нестабильных межвертельных переломах, которые лечат с помощью интрамедуллярной фиксации.

Положительная, нейтральная и отрицательная редукция

Репозицию межвертельного перелома традиционно описывали с использованием трех основных конфигураций:

Позитивная поддержка

Проксимальный фрагмент обеспечивает благоприятный кортикальный контакт и механическую поддержку.

Нейтральная или анатомическая редукция

Фрагментам восстанавливается приблизительно анатомическое соотношение без явно положительной или отрицательной кортикальной конфигурации.

Негативная поддержка

Проксимальный фрагмент расположен таким образом, что обеспечивает неадекватную медиальную кортикальную опору и может предрасполагать конструкцию к вторичному смещению.

Таким образом, практической целью не обязательно является достижение идеальной анатомической репозиции в каждом случае.

Вместо этого, механически стабильная репозиция может быть более важной, чем просто рентгенологическое совершенство.

 

▲ Схематические диаграммы, показывающие (а) положительную опору, (б) нейтральную опору и (в) отрицательную опору переломов бедра на переднезадней проекции.

▲ Схематические диаграммы, показывающие (d) положительную опору, (e) нейтральную опору и (f) отрицательную опору переломов бедра на виде сбоку.

Почему AP и латеральная рентгеноскопия могут не совпадать

Трехмерная природа уменьшения переломов

Межвертельный перелом представляет собой трехмерную травму.

Обычное рентгеноскопическое изображение в прямой проекции предоставляет информацию преимущественно в корональной плоскости, тогда как боковая проекция предоставляет информацию преимущественно в сагиттальной плоскости.

Следовательно, сокращение, которое кажется благоприятным по одному прогнозу, может оказаться менее благоприятным по другому.

Это одна из причин, почему хирурги обычно получают оба изображения во время операции PFNA.

Клиническая дилемма

Предположим, что интраоперационная визуализация показывает:

Мнение AP: положительная поддержка

Вид сбоку: неположительная поддержка

Должен ли хирург:

• Согласитесь на сокращение?

• Выполнить еще один маневр уменьшения?

• Удалить и переставить имплантат?

• Риск дополнительного повреждения мягких тканей?

• Потенциально создать менее благоприятную репозицию, пытаясь достичь рентгенографического совершенства?

Это настоящая проблема принятия интраоперационных решений.

Поэтому надежная стратегия визуализации имеет важное значение.

Дизайн исследования: рентгеноскопия в сравнении с трехмерной КТ

В исследование были включены 128 пациентов с переломами бедра, находящихся на хирургическом лечении.

Исследователи сосредоточились на том, могут ли интраоперационные AP и латеральные рентгеноскопические изображения точно определить положительную или неположительную медиальную кортикальную поддержку.

Независимая рентгенологическая оценка

Интраоперационные AP и боковые рентгеноскопические изображения оценивались независимо:

• Один младший врач

• Один старший врач

Каждый наблюдатель классифицировал сокращение как:

• Позитивная поддержка

• Неположительная поддержка

Оценки проводились дважды с интервалом между двумя оценками.

Послеоперационная КТ как эталонный стандарт

Послеоперационные трехмерные КТ-изображения были просмотрены опытным профессором-ортопедом.

Оценка КТ классифицировала каждый случай как:

• Позитивная поддержка

• Неположительная поддержка

Оценка КТ использовалась в качестве эталонного стандарта для оценки диагностической точности интраоперационной рентгеноскопии.

Этот дизайн исследования позволил исследователям определить, какая из ПП или латеральной проекции более достоверно представляет фактическую трехмерную редукцию.

Влияет ли опыт хирурга на рентгеноскопическую оценку?

Одним из первых вопросов исследования был вопрос о том, существенно ли опыт врача влияет на интерпретацию интраоперационной рентгеноскопии.

Исследователи сравнили:

• Оценка младшего и старшего врача

• Первая и вторая оценка

• Соглашение между наблюдателями

• Согласованность внутри наблюдателя

Аналогичная диагностическая эффективность

В обоих раундах оценки не было статистически значимых различий между младшими и старшими врачами с точки зрения:

• Чувствительность

• Специфика

• Ложноположительный показатель

• Ложноотрицательный показатель

Это открытие предполагает, что сложность выявления положительной медиальной кортикальной поддержки может быть не просто вопросом хирургического опыта.

Другими словами:

Даже опытные хирурги могут столкнуться с ограничениями при интерпретации двумерных рентгеноскопических изображений трехмерного перелома.

Это подчеркивает важность стандартизированных критериев визуализации, а не полагаться исключительно на субъективный опыт.

Когда точка зрения и взгляды со стороны совпадают

Одним из наиболее клинически полезных результатов была ситуация, в которой передне-задняя и боковая проекции давали одинаковую оценку.

Если обе точки зрения демонстрировали положительную поддержку, вероятность того, что послеоперационная КТ подтвердит приемлемую конфигурацию положительной поддержки, была чрезвычайно высокой.

Аналогичным образом, когда обе точки зрения указывали на неположительную поддержку, рентгеноскопическая оценка показала сильное согласие с данными КТ.

Согласно сообщенным результатам исследования, когда AP и латеральная оценки были согласованы, прогноз качества редукции на основе КТ достигал 100% в оцениваемой когорте.

Это обеспечивает важный практический принцип:

Когда AP и боковая рентгеноскопия совпадают, хирург может иметь значительно большую уверенность в оценке интраоперационной редукции.

▲ С точки зрения AP это выглядит как положительная поддержка, тогда как с точки зрения сбоку она выглядит непозитивной. То есть результаты оценки между AP и боковой проекцией несовместимы.

▲ Трехмерная КТ-реконструкция обеспечивает многоугольную визуализацию и поэтому может использоваться в качестве эталонного стандарта для оценки качества репозиции.

Когда точка зрения и взгляды со стороны не совпадают

Более сложная ситуация возникает, когда AP и латеральная рентгеноскопия дают противоречивые результаты.

Например:

АП: положительная поддержка

Латеральная: неположительная поддержка

или:

AP: неположительная поддержка

Латеральная: положительная поддержка

В этих ситуациях исследование показало, что вид сбоку демонстрирует большую надежность в прогнозировании результата редукции на основе КТ..

Это особенно важно, поскольку дает хирургам практические рекомендации для принятия решений, когда две рентгеноскопические проекции не совпадают.

Почему вид сбоку может быть более информативным

Причина большей прогностической ценности латеральной проекции может быть связана с трехмерной морфологией проксимального отдела бедренной кости и медиальными корковыми взаимоотношениями, участвующими в положительной поддержке.

Представление AP в первую очередь оценивает корональные взаимоотношения.

Вид сбоку дает дополнительную информацию о сагиттальном соотношении и смещении вперед-назад.

Поскольку фрагменты перелома могут вращаться или перемещаться в сагиттальной плоскости, очевидно приемлемое уменьшение ПП может скрывать неблагоприятное смещение, которое становится очевидным в боковой проекции.

Поэтому:

Когда AP- и латеральные изображения не совпадают, боковая проекция может предоставить более надежную информацию о фактической конфигурации репозиции.

Это не означает, что точка зрения AP не важна.

Скорее, две проекции следует интерпретировать вместе, уделяя больше внимания боковой проекции, когда возникает несоответствие.

Должны ли хирурги всегда проводить анатомическую редукцию?

Не обязательно.

Исторически репозиция переломов часто оценивалась по тому, насколько точно фрагменты воспроизводят нормальную анатомию.

Однако фиксация межвертельных переломов вводит еще одну важную концепцию:

Механическая стабильность может иметь большее клиническое значение, чем идеальный анатомический внешний вид.

Позитивная поддержка против анатомической редукции

Анатомическая репозиция может восстановить исходную геометрию проксимального отдела бедренной кости.

Однако при некоторых нестабильных переломах тщательно контролируемая конфигурация положительной поддержки может обеспечить большую устойчивость к послеоперационному смещению.

Предыдущие клинические исследования показали, что положительная медиальная кортикальная поддержка может обеспечить благоприятные функциональные результаты по сравнению с анатомической или нейтральной репозицией при отдельных межвертельных переломах.

Таким образом, целью должно быть не просто:

«Сделайте рентгеновский снимок нормальным».

Более важной целью является:

«Создать механически стабильную конструкцию перелома, способную выдерживать раннюю функциональную нагрузку».

Клиническое значение «неанатомической» редукции

Небольшое рентгенологическое отклонение от идеальной анатомии не означает автоматически, что репозиция неприемлема.

Например, небольшое положительное корковое взаимодействие может отличаться от исходной анатомии, но все равно может служить полезной механической опорой.

Это различие особенно важно при малоинвазивной фиксации переломов.

Неоднократные манипуляции с переломом в попытке добиться идеального анатомического положения могут:

• Увеличение травматизации мягких тканей.

• Увеличить время операции

• Увеличение кровопотери

• Биология повреждений при переломах

• Сделать сокращение менее стабильным

• Увеличивает риск ненужных хирургических манипуляций.

Поэтому хирургам следует различать:

Рентгенографическое несовершенство

и

Механическая нестабильность.

Это не обязательно одно и то же.

Практический алгоритм принятия интраоперационных решений

На основе результатов исследования практический подход можно резюмировать следующим образом.

Шаг 1. Получите стандартизированный AP и боковую рентгеноскопию.

Обе проекции должны быть получены после временной репозиции и снова после окончательной фиксации PFNA.

Шаг 2. Оцените медиальную кортикальную поддержку

Определите, демонстрирует ли сокращение:

• Позитивная поддержка

• Нейтральная/анатомическая поддержка

• Негативная поддержка

Шаг 3. Сравните обе проекции

Если AP и боковой вид показывают положительную поддержку:

Согласитесь на репозицию, если другие параметры фиксации удовлетворительны.

Если AP и боковой вид показывают неположительную поддержку:

Рассмотрите возможность дополнительной оптимизации редукции или фиксации.

Если AP и боковой взгляд не совпадают:

Уделяйте больше внимания боковой проекции на основе результатов сравнения КТ исследования.

Шаг 4. Оцените полную конструкцию фиксации.

Сокращение никогда не следует оценивать изолированно.

Также оцените:

• Положение цефального винта/лезвия

• Расстояние кончик-апекс

• Выравнивание шейки бедра

• Варусное или вальгусное выравнивание

• Положение ногтя

• Дистальный замок

• Латеральная корковая целостность

Шаг 5: Избегайте ненужного повторного сокращения

Если перелом демонстрирует приемлемую механическую поддержку и стабильную фиксацию, незначительные рентгенологические дефекты могут не оправдывать повторных манипуляций.

AP или латеральная рентгеноскопия: что более надежно?

Поэтому ключевой посыл заключается не в том, что один прогноз полностью заменяет другой.

Скорее:

AP и латеральная рентгеноскопия должны интерпретироваться как дополняющие друг друга виды, но когда они противоречат друг другу, боковой вид может обеспечить большую прогностическую ценность для фактической конфигурации трехмерной редукции.

Клинические последствия хирургии PFNA

Для хирургов, выполняющих фиксацию PFNA, это исследование дает несколько практических уроков.

Не судите о сокращении только с точки зрения AP

Удовлетворительное изображение AP не гарантирует удовлетворительного трехмерного уменьшения.

Всегда смотрите сбоку

В боковой проекции может быть выявлено сагиттальное смещение, которое невозможно оценить на AP-изображении.

Отдавайте приоритет механической стабильности

Целью не обязательно является идеальная анатомическая реконструкция.

Стабильная конфигурация с положительной опорой может быть предпочтительнее в некоторых нестабильных трещинах.

Избегайте чрезмерной коррекции

Если боковая проекция демонстрирует удовлетворительную положительную поддержку, а передне-задняя проекция менее убедительна, ненужное дополнительное уменьшение не всегда может быть полезным.

Решение должно учитывать:

• Схема перелома

• Качество кости

• Кортикальный контакт

• Положение имплантата

• Общее выравнивание

• Стабильность конструкции

Часто задаваемые вопросы

Что важнее для репозиции межвертельного перелома: AP или латеральная рентгеноскопия?

Оба важны, поскольку оценивают разные плоскости. Однако, согласно исследованию, обсуждаемому здесь, когда AP- и латеральная оценки не совпадают, боковая проекция может иметь большую прогностическую ценность для качества редукции, подтвержденного КТ.

Что такое положительная медиальная кортикальная поддержка?

Положительная медиальная кортикальная поддержка относится к конфигурации репозиции, при которой проксимальные и дистальные фрагменты перелома создают благоприятную кортикальную опору, которая может улучшить механическую стабильность.

Всегда ли анатомическая репозиция является лучшей редукцией?

Не обязательно. При некоторых нестабильных межвертельных переломах механически стабильная конфигурация с положительной опорой может обеспечить лучшую устойчивость к послеоперационному смещению, чем чисто анатомическая, но механически менее благоприятная репозиция.

Следует ли всегда пересматривать AP-положительную, но латерально-негативную редукцию?

Не автоматически. Поскольку боковая проекция может лучше предсказать КТ-подтвержденную репозицию в дискордантных случаях, хирург должен тщательно оценить латеральную проекцию и общую механическую стабильность, прежде чем решить, необходима ли дополнительная репозиция.

Может ли рентгеноскопия полностью заменить послеоперационную КТ?

Рентгеноскопия очень полезна во время операции, но КТ дает более полную трехмерную информацию. В сложных или неопределенных случаях может оказаться полезным дополнительное трехмерное изображение.

Заключение

Оценка репозиции переломов при фиксации межвертельных переломов PFNA представляет собой принципиально трехмерную задачу..

AP и латеральная рентгеноскопия предоставляют дополнительную информацию, но иногда могут давать противоречивые интерпретации.

Результаты, обсуждаемые в этом исследовании, позволяют сделать три практических вывода:

1. Когда передняя и боковая проекции совпадают, рентгеноскопическая оценка может быть очень надежной.

2. Когда две проекции не совпадают, боковая проекция может иметь большую прогностическую ценность по сравнению с послеоперационной КТ.

3. Хирургической целью должна быть механическая стабильность, а не ненужное стремление к идеальному анатомическому виду.

При нестабильных межвертельных переломах достижение соответствующей положительной медиальной кортикальной поддержки может обеспечить благоприятную механическую среду для фиксации PFNA и ранней послеоперационной мобилизации.

В конечном счете, самая надежная интраоперационная стратегия — не задаваться вопросом, является ли ПП или латеральная проекция «лучше», а понять, что каждая проекция говорит нам о трехмерной репозиции перелома..

Ссылки

1. Исследование по оценке диагностической точности интраоперационной AP и боковой рентгеноскопии для положительной медиальной кортикальной поддержки при межвертельных переломах с использованием послеоперационной трехмерной КТ в качестве эталонного стандарта.

2. Соответствующие клинические исследования положительной медиальной кортикальной поддержки и качества восстановления при межвертельных переломах бедренной кости, обработанных интрамедуллярной фиксацией.

3. Соответствующая литература по фиксации антиротационного гвоздя проксимального отдела бедренной кости (PFNA), уменьшению переломов, позиционированию имплантата и послеоперационной механической стабильности.

4. Соответствующая литература по ортопедической травме, посвященная трехмерной визуализации и рентгеноскопической оценке репозиции межвертельных переломов.

5. Клинические исследования, сравнивающие анатомическую репозицию, нейтральную поддержку и положительную медиальную кортикальную поддержку при нестабильных межвертельных переломах.