Fixação de fratura do colo femoral: comparando DHS, MCS e FNS – Últimos avanços no tratamento cirúrgico

As fraturas do colo do fêmur continuam sendo uma das lesões mais desafiadoras na cirurgia de trauma ortopédico. Apesar dos avanços no desenho do implante e nas técnicas cirúrgicas, complicações como não união, falha de fixação, encurtamento do colo femoral e necrose avascular (AVN) da cabeça femoral continuam a afetar os resultados dos pacientes.

A seleção do método de fixação ideal requer uma avaliação cuidadosa do padrão da fratura, da idade do paciente, da qualidade óssea, do deslocamento e da estabilidade biomecânica. Hoje, as três técnicas de fixação mais utilizadas são:

• Parafuso de quadril dinâmico (DHS)

• Parafusos Canulados Múltiplos (MCS)

• Sistema de colo femoral (FNS)

Este artigo analisa as evidências, indicações, vantagens e limitações mais recentes de cada técnica para ajudar os cirurgiões a tomar decisões de tratamento informadas.

Por que as fraturas do colo femoral são desafiadoras

Risco de interrupção do suprimento sanguíneo da cabeça femoral

A cabeça femoral recebe seu suprimento sanguíneo principalmente de:

• Artérias retinaculares superiores

• Artérias retinaculares inferiores

• Artérias retinaculares anteriores

Quando uma fratura do colo do fêmur se desloca, esses vasos podem ser danificados, aumentando significativamente o risco de:

• Necrose avascular da cabeça femoral (AVN)

• União atrasada

• Não união

• Falha de fixação

Como a preservação do quadril nativo é particularmente importante em pacientes mais jovens e ativos, a fixação interna continua sendo o tratamento preferido sempre que possível.

Sistemas de classificação que orientam as decisões de tratamento

Classificação do jardim

A classificação de Garden continua sendo um dos sistemas mais utilizados para determinar se a fixação ou a artroplastia é apropriada.

Jardim Tipo I

• Fratura impactada em valgo incompleta

• Geralmente estável

• Excelente candidato para fixação interna

Jardim Tipo II

• Fratura completa sem deslocamento

• Padrão de fratura estável

• Fixação interna normalmente recomendada

Jardim Tipo III

• Fratura completa com deslocamento parcial

• O tratamento depende da idade do paciente, qualidade óssea e qualidade da redução

Jardim Tipo IV

• Fratura completamente deslocada

• Maior risco de AVN e não união

• A artroplastia é frequentemente considerada, especialmente em pacientes idosos

Classificação de Pauwels

A classificação de Pauwels avalia a verticalidade da fratura e a força de cisalhamento.

Pauwels Tipo I

• Ângulo de fratura <30°

• Relativamente estável

• Excelentes resultados de fixação

Pauwels Tipo II

• Ângulo de fratura 30°–50°

• Instabilidade moderada

Pauwels Tipo III

• Ângulo de fratura >50°

• Alta tensão de cisalhamento

• Aumento do risco de falha de fixação

Quanto mais vertical for a linha de fratura, mais forte será a construção de fixação necessária.

Seleção de Pacientes para Fixação Interna

Fatores-chave a serem considerados

A fixação bem-sucedida depende de múltiplas variáveis:

• Grau de deslocamento da fratura

• Ângulo de Pauwels

• Qualidade óssea

• Idade do paciente

• Inclinação posterior do colo femoral

• Demandas funcionais

A inclinação posterior é importante

Estudos recentes sugerem que uma inclinação posterior superior a 20° é um dos mais fortes preditores de falha de fixação e reoperação.

Momento da cirurgia e técnicas de redução

A cirurgia precoce melhora os resultados

As evidências indicam que a cirurgia realizada dentro de 24 horas após a lesão pode reduzir o risco de:

• Não união

• Isquemia da cabeça femoral

• Complicações associadas à imobilização prolongada

A redução e a fixação precoces continuam sendo componentes críticos do tratamento.

A redução fechada é preferida

Benefícios da Redução Fechada

• Menos ruptura dos tecidos moles

• Menor risco de infecção

• Preservação do suprimento de sangue

• Recuperação mais rápida

Riscos de redução aberta

Estudos recentes demonstraram que a redução aberta não melhora necessariamente a qualidade da redução e pode aumentar as taxas de reoperação devido a trauma cirúrgico adicional.

Na maioria dos casos, os cirurgiões devem tentar a redução anatômica fechada antes de considerar técnicas abertas.

Parafuso Dinâmico de Quadril (DHS): Fixação Forte para Fraturas Instáveis

O que é DHS?

O parafuso de quadril dinâmico (DHS) é um sistema de parafuso de quadril deslizante conectado a uma placa lateral que oferece forte resistência contra forças de cisalhamento.

Indicações ideais

• Fraturas de Pauwels II e III

• Fraturas orientadas verticalmente

• Fraturas instáveis ​​do colo do fêmur

Vantagens do DHS

Resistência superior ao cisalhamento

Estudos biomecânicos demonstram consistentemente que o DHS fornece:

• Excelente estabilidade

• Forte resistência a forças de cisalhamento verticais

• Taxas mais baixas de pseudoartrose em comparação com a fixação de múltiplos parafusos em padrões de fratura vertical

Resultados clínicos confiáveis

O DHS continua sendo uma opção confiável para fraturas de alto risco onde a estabilidade é a principal preocupação.

Limitações do DHS

• Maior exposição cirúrgica

• Mais dissecção de tecidos moles

• Maior perda de sangue

• Aumento do tempo operatório

Embora altamente estável, o DHS é menos minimamente invasivo do que os sistemas de fixação mais recentes.

Parafusos canulados múltiplos (MCS): um padrão minimamente invasivo

O que é MCS?

Parafusos Canulados Múltiplos (MCS) envolvem a colocação de dois ou três parafusos paralelos ao longo da fratura do colo femoral.

Esta técnica tem sido o padrão tradicional há décadas.

Candidatos ideais

MCS é mais adequado para:

• Pacientes jovens

• Boa qualidade óssea

• Fraturas Garden I e II

• Fraturas minimamente deslocadas

Vantagens do MCS

Procedimento Minimamente Invasivo

Os benefícios incluem:

• Pequenas incisões

• Ruptura mínima dos tecidos moles

• Perda de sangue reduzida

• Tempo operatório curto

Preservação do Fornecimento de Sangue

Como a exposição cirúrgica é limitada, a lesão vascular pode ser minimizada.

Limitações do MCS

Estabilidade reduzida em fraturas instáveis

As taxas de complicações aumentam significativamente em:

• Fraturas do Jardim III

• Fraturas de Jardim IV

• Fraturas de Pauwels III

• Inclinação posterior >20°

Problemas comuns incluem:

• Encurtamento do colo femoral

• Migração de parafuso

• Perda de redução

• Não união

Sistema de Colo Femoral (FNS): Combinando Estabilidade e Invasividade Mínima

O que é o sistema do colo femoral?

O Femoral Neck System (FNS) é uma plataforma de fixação mais recente projetada especificamente para fraturas do colo femoral.

Combina:

• Parafuso de fixação central

• Parafuso/lâmina anti-rotação

• Placa lateral pequena

Este design fornece estabilidade angular e controle rotacional.

Vantagens biomecânicas do SAN

Estabilidade rotacional aprimorada

Comparado aos parafusos canulados, o FNS oferece:

• Melhor resistência à rotação

• Compressão de fratura melhorada

• Encurtamento reduzido do colo femoral

Estabilidade comparável ao DHS

Os testes biomecânicos demonstram que o FNS pode atingir uma força de fixação semelhante ao DHS, ao mesmo tempo que requer uma exposição cirúrgica muito menor.

Benefícios clínicos da SAN

Os primeiros estudos clínicos relataram:

• Taxas de complicações mais baixas

• Encurtamento reduzido do colo femoral

• Melhores pontuações funcionais iniciais

• Mobilização mais rápida

• Menos dor pós-operatória

Para muitos cirurgiões, a FNS tornou-se uma opção atraente para fraturas instáveis ​​em pacientes mais jovens.

Limitações do SAN

Apesar dos resultados promissores, vários desafios permanecem:

• Maior custo de implante

• Dados limitados de acompanhamento a longo prazo

• Remoção de implante mais complexa

• Necessidade de estudos comparativos adicionais de alta qualidade

Técnicas Adjuntivas Emergentes

Osteotomia Intertrocantérica Valgo

A osteotomia produtora de valgo pode converter forças de cisalhamento verticais em forças compressivas.

Indicações

• Pacientes jovens

• Fraturas de Pauwels III

• Casos de fixação com falha

• Padrões de não união de alto risco

Esta técnica continua valiosa em pacientes selecionados que buscam preservação articular.

Aumento da placa de reforço medial

A placa de reforço anterior ou medial ganhou atenção como um método para melhorar a estabilidade em fraturas verticais.

Benefícios potenciais

• Maior resistência às forças de cisalhamento

• Suporte cortical medial aprimorado

• Rigidez de construção melhorada

No entanto, as evidências clínicas atuais permanecem limitadas e o uso rotineiro ainda não é recomendado universalmente.

DHS vs MCS vs FNS: comparação rápida

Recomendações atuais

Fraturas Estáveis

Para:

• Jardim eu

• Jardim II

• Fraturas de Pauwels de baixo ângulo

Os parafusos canulados múltiplos (MCS) continuam sendo uma solução eficaz e minimamente invasiva.

Fraturas instáveis

Para:

• Jardim III-IV

• Pauwels III

• Fraturas de inclinação posterior alta

As evidências atuais apoiam cada vez mais:

1. Sistema de colo femoral (FNS)

2. Parafuso de quadril dinâmico (DHS)

Esses sistemas proporcionam estabilidade biomecânica superior e menores taxas de falha de fixação.

Direções Futuras

O Sistema de Colo Femoral representa uma das inovações recentes mais significativas na fixação de fraturas do colo femoral.

Embora os resultados iniciais sejam encorajadores, a investigação futura deverá centrar-se em:

• Sobrevivência do implante a longo prazo

• Taxas de necrose avascular

• Estratégias de remoção de implantes

• Análises de custo-efetividade

• Identificação de populações ideais de pacientes

À medida que as evidências continuam a se acumular, a FNS pode se tornar o método de fixação preferido para muitas fraturas instáveis ​​do colo do fêmur.

Conclusão

As fraturas do colo femoral requerem planejamento de tratamento individualizado com base na morfologia da fratura, fatores do paciente e demandas biomecânicas.

As principais conclusões incluem:

• A MCS continua sendo uma excelente opção para fraturas estáveis ​​e minimamente deslocadas.

• O DHS fornece fixação poderosa para padrões de fratura verticais e instáveis.

• A FNS combina a força biomecânica do DHS com as vantagens minimamente invasivas dos parafusos canulados.

• Para fraturas instáveis ​​do colo do fêmur, o DHS e o FNS são cada vez mais favorecidos em relação à tradicional fixação com múltiplos parafusos.

À medida que a tecnologia de implantes evolui, o objetivo permanece inalterado: alcançar uma fixação estável, preservar a viabilidade da cabeça femoral e restaurar os pacientes ao nível de função anterior à lesão da forma mais rápida e segura possível.