Фиксация перелома шейки бедренной кости: сравнение DHS, MCS и FNS – последние достижения в хирургическом лечении

Переломы шейки бедра остаются одной из наиболее сложных травм в травматолого-ортопедической хирургии. Несмотря на достижения в дизайне имплантатов и хирургических методах, такие осложнения, как несращение, нарушение фиксации, укорочение шейки бедренной кости и аваскулярный некроз (АВН) головки бедренной кости, продолжают влиять на исходы лечения пациентов.

Выбор оптимального метода фиксации требует тщательной оценки характера перелома, возраста пациента, качества кости, смещения и биомеханической стабильности. Сегодня наиболее часто используются три метода фиксации:

• Динамический винт тазобедренного сустава (DHS)

• Множественные канюлированные винты (MCS)

• Система шейки бедренной кости (FNS)

В этой статье рассматриваются новейшие данные, показания, преимущества и ограничения каждого метода, чтобы помочь хирургам принимать обоснованные решения о лечении.

Почему переломы шейки бедра опасны

Риск нарушения кровоснабжения головки бедренной кости

Головка бедренной кости получает кровоснабжение в основном из:

• Верхние ретикулярные артерии

• Нижние ретикулярные артерии

• Передние ретикулярные артерии

При переломе шейки бедренной кости со смещением эти сосуды могут быть повреждены, что значительно увеличивает риск:

• Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АВН)

• Замедленный союз

• несращение

• Ошибка фиксации

Поскольку сохранение собственного бедра особенно важно для молодых и активных пациентов, внутренняя фиксация остается предпочтительным методом лечения, когда это возможно.

Системы классификации, определяющие решения о лечении

Классификация садов

Классификация Гардена остается одной из наиболее широко используемых систем для определения целесообразности фиксации или артропластики.

Сад типа I

• Неполный вальгусный вдавленный перелом

• В целом стабильный

• Отличный кандидат для внутренней фиксации

Сад Тип II

• Полный перелом без смещения.

• Стабильная картина переломов

• Обычно рекомендуется внутренняя фиксация.

Тип сада III

• Полный перелом с частичным смещением

• Лечение зависит от возраста пациента, качества кости и качества редукции.

Сад Тип IV

• Полностью смещенный перелом

• Самый высокий риск АВН и несращения

• Часто рассматривается возможность артропластики, особенно у пожилых пациентов.

Классификация Паувелса

Классификация Pauwels оценивает вертикальность трещины и силу сдвига.

Паувелс Тип I

• Угол перелома <30°

• Относительно стабильный

• Отличные результаты фиксации

Паувелс Тип II

• Угол перелома 30–50°.

• Умеренная нестабильность

Паувелс Тип III

• Угол перелома >50°

• Высокое напряжение сдвига

• Повышенный риск неудачной фиксации.

Чем вертикальнее линия перелома, тем прочнее требуется конструкция фиксации.

Отбор пациентов для внутренней фиксации

Ключевые факторы, которые следует учитывать

Успешная фиксация зависит от нескольких переменных:

• Степень смещения перелома

• Угол Паувелса

• Качество кости

• Возраст пациента

• Наклон шейки бедра назад

• Функциональные требования

Задний наклон имеет значение

Недавние исследования показывают, что наклон назад более чем на 20° является одним из наиболее убедительных предсказателей неудачи фиксации и повторной операции.

Сроки операции и методы редукции

Ранняя операция улучшает результаты

Фактические данные показывают, что операция, выполненная в течение 24 часов после травмы, может снизить риск:

• несращение

• Ишемия головки бедренной кости

• Осложнения, связанные с длительной иммобилизацией

Ранняя репозиция и фиксация остаются важнейшими компонентами лечения.

Предпочтительна закрытая репозиция.

Преимущества закрытой редукции

• Меньше повреждений мягких тканей

• Более низкий риск заражения

• Сохранение кровоснабжения

• Более быстрое восстановление

Риски открытой редукции

Недавние исследования показали, что открытая репозиция не обязательно улучшает качество репозиции и может увеличить частоту повторных операций из-за дополнительной хирургической травмы.

В большинстве случаев хирургам следует попытаться выполнить анатомическую закрытую репозицию, прежде чем рассматривать открытые методы.

Динамический винт тазобедренного сустава (DHS): надежная фиксация нестабильных переломов

Что такое DHS?

Динамический бедренный винт (DHS) представляет собой систему скользящих бедренных винтов, соединенную с боковой пластиной, которая обеспечивает сильное сопротивление силам сдвига.

Идеальные показания

• Переломы Паувелса II и III

• Вертикально ориентированные трещины

• Нестабильные переломы шейки бедра

Преимущества DHS

Превосходное сопротивление сдвигу

Биомеханические исследования последовательно показывают, что DHS обеспечивает:

• Отличная стабильность

• Высокая устойчивость к вертикальным сдвиговым силам

• Более низкая частота несращений по сравнению с фиксацией несколькими винтами при вертикальных переломах

Надежные клинические результаты

DHS остается надежным вариантом при переломах высокого риска, когда стабильность является основной проблемой.

Ограничения DHS

• Большее хирургическое воздействие

• Дальнейшее рассечение мягких тканей

• Большая кровопотеря

• Увеличенное время операции

Несмотря на высокую стабильность, DHS менее инвазивна, чем более новые системы фиксации.

Множественные канюлированные винты (MCS): минимально инвазивный стандарт

Что такое МКС?

Множественные канюлированные винты (MCS) подразумевают установку двух или трех параллельных винтов через перелом шейки бедренной кости.

Этот метод был традиционным стандартом на протяжении десятилетий.

Идеальные кандидаты

MCS лучше всего подходит для:

• Молодые пациенты

• Хорошее качество кости

• Переломы I и II сада

• Переломы с минимальным смещением

Преимущества МКС

Минимально инвазивная процедура

Преимущества включают в себя:

• Маленькие разрезы

• Минимальное повреждение мягких тканей

• Уменьшение кровопотери

• Короткое время операции

Сохранение кровоснабжения

Поскольку хирургическое воздействие ограничено, повреждение сосудов можно свести к минимуму.

Ограничения MCS

Снижение стабильности при нестабильных переломах

Частота осложнений значительно увеличивается в следующих случаях:

• Переломы по Гардену III

• Переломы по саду IV

• Переломы Паувелса III

• Наклон назад >20°

Общие проблемы включают в себя:

• Укорочение шейки бедра

• Винтовая миграция

• Потеря сокращения

• несращение

Система шейки бедренной кости (FNS): сочетание стабильности и минимальной инвазивности

Что такое система шейки бедра?

Система шейки бедренной кости (FNS) — это новая фиксационная платформа, разработанная специально для переломов шейки бедренной кости.

Он сочетает в себе:

• Центральный крепежный болт

• Противовращательный винт/лезвие

• Маленькая боковая пластина

Такая конструкция обеспечивает как угловую стабильность, так и контроль вращения.

Биомеханические преимущества ФНС

Повышенная стабильность вращения

По сравнению с канюлированными винтами FNS предлагает:

• Лучшее сопротивление вращению

• Улучшенное сжатие переломов

• Уменьшение укорочения шейки бедра.

Стабильность, сравнимая с DHS

Биомеханические испытания показывают, что FNS может достичь силы фиксации, аналогичной DHS, но требует гораздо меньшего хирургического воздействия.

Клинические преимущества ФНС

Ранние клинические исследования сообщили:

• Более низкий уровень осложнений

• Уменьшение укорочения шейки бедра.

• Лучшие ранние функциональные показатели

• Быстрая мобилизация

• Меньше послеоперационной боли

Для многих хирургов FNS стала привлекательным вариантом лечения нестабильных переломов у молодых пациентов.

Ограничения ФНС

Несмотря на многообещающие результаты, остается ряд проблем:

• Более высокая стоимость имплантата

• Ограниченные данные долгосрочного наблюдения

• Более сложное удаление имплантата

• Необходимость дополнительных качественных сравнительных исследований

Новые дополнительные методы

Вальгусная межвертельная остеотомия

Остеотомия, вызывающая вальгус, может преобразовать вертикальные сдвигающие силы в сжимающие силы.

Показания

• Молодые пациенты

• Переломы Паувелса III

• Случаи неудачной фиксации

• Модели несращения высокого риска

Этот метод остается ценным у отдельных пациентов, нуждающихся в сохранении суставов.

Увеличение медиальной опорной пластины

Передняя или медиальная опорная пластина привлекла внимание как метод улучшения стабильности при вертикальных переломах.

Потенциальные преимущества

• Повышенная устойчивость к сдвиговым силам

• Улучшенная медиальная кортикальная поддержка

• Повышенная жесткость конструкции

Однако текущие клинические данные остаются ограниченными, и рутинное использование пока не рекомендуется повсеместно.

DHS против MCS против FNS: быстрое сравнение

Текущие рекомендации

Стабильные переломы

Для:

• Сад I

• Сад II

• Малоугольные переломы Паувелса

Множественные канюлированные винты (MCS) остаются эффективным и минимально инвазивным решением.

Нестабильные переломы

Для:

• Сад III–IV

• Паувелс III

• Переломы с высоким наклоном назад

Современные данные все чаще подтверждают:

1. Система шейки бедренной кости (FNS)

2. Динамический винт тазобедренного сустава (DHS)

Эти системы обеспечивают превосходную биомеханическую стабильность и более низкую вероятность неудачной фиксации.

Будущие направления

Система шейки бедренной кости представляет собой одну из наиболее значительных последних инноваций в фиксации переломов шейки бедренной кости.

Хотя первые результаты обнадеживают, будущие исследования должны быть сосредоточены на:

• Долгосрочная выживаемость имплантатов

• Частота аваскулярного некроза

• Стратегии удаления имплантата

• Анализ экономической эффективности

• Определение оптимальных популяций пациентов

Поскольку доказательства продолжают накапливаться, FNS может стать предпочтительным методом фиксации при многих нестабильных переломах шейки бедренной кости.

Заключение

Переломы шейки бедренной кости требуют индивидуального планирования лечения, основанного на морфологии перелома, факторах пациента и биомеханических требованиях.

Ключевые выводы включают в себя:

• MCS остается отличным вариантом при стабильных переломах с минимальным смещением.

• DHS обеспечивает надежную фиксацию вертикальных и нестабильных переломов.

• FNS сочетает в себе биомеханическую силу DHS с минимально инвазивными преимуществами канюлированных винтов.

• При нестабильных переломах шейки бедренной кости DHS и FNS все чаще отдаются предпочтение перед традиционной фиксации несколькими винтами.

По мере развития технологии имплантатов цель остается неизменной: достижение стабильной фиксации, сохранение жизнеспособности головки бедренной кости и максимально быстрое и безопасное восстановление пациентов до уровня функций, существовавшего до травмы.