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Visualizações: 0 Autor: Editor do site Horário de publicação: 11/05/2026 Origem: Site
A cirurgia de trauma ortopédico é uma disciplina profundamente enraizada na orientação, no treinamento técnico e na tradição cirúrgica. Desde os primeiros estágios da residência, muitos princípios operativos são tratados como padrões inquestionáveis. Qualquer desvio destas “regras” é muitas vezes considerado uma técnica imprópria.
No entanto, à medida que os cirurgiões ganham experiência e desenvolvem a capacidade de equilibrar de forma independente os riscos cirúrgicos e os resultados clínicos, alguns princípios de longa data passam naturalmente a ser examinados. Um desses debates diz respeito se um parafuso sindesmótico tibiofibular distal deve sempre ser inserido perfeitamente paralelo à linha articular do tornozelo no plano coronal.
Um estudo retrospectivo conduzido por pesquisadores turcos explorou os resultados clínicos e radiográficos de parafusos sindesmóticos inseridos paralelamente ou não à linha articular do tornozelo. Os pacientes foram divididos em dois grupos com base na angulação pós-operatória do parafuso, e os resultados de imagem e funcionais foram analisados.
Pacientes com angulação do parafuso sindesmótico entre -3° e +3° em relação à linha articular do tornozelo.
Este grupo incluiu:
Casos em que o alinhamento anatômico foi alcançado na primeira tentativa
Casos que necessitam de múltiplos ajustes intraoperatórios antes de obter o ângulo desejado
Pacientes com angulação do parafuso fora da faixa de ±3°.
Este grupo incluiu:
Desvios intraoperatórios não intencionais
Limitações anatômicas que impedem o alinhamento ideal
Casos em que os cirurgiões aceitaram um leve desalinhamento para reduzir a exposição à fluoroscopia e o tempo operatório
Figura 1. Radiografias pós-operatórias demonstrando:
(a) Angulação do parafuso sindesmótico excedendo ±3° em relação à linha articular do tornozelo
(b) Angulação do parafuso sindesmótico mantida dentro da faixa de ±3°
Após preparação pré-operatória padrão e posicionamento do paciente, a fixação da fratura foi realizada primeiro. A estabilidade sindesmótica foi então avaliada sob fluoroscopia usando o teste do gancho e o teste de estresse de rotação externa.
Em ambos os grupos, a articulação do tornozelo foi mantida em posição neutra durante a inserção do parafuso sindesmótico.
Sob orientação fluoroscópica, foram utilizadas pinças de redução para reduzir anatomicamente a sindesmose. Antes da inserção do parafuso, o posicionamento adequado da fíbula dentro da incisura tibial foi confirmado nas visualizações fluoroscópicas anteroposterior e lateral.
O parafuso sindesmótico foi inserido aproximadamente 30° anteriormente ao longo do eixo anatômico da fíbula.
Sob orientação fluoroscópica, os cirurgiões tentaram posicionar o parafuso paralelamente à linha articular tibiotalar.
Todos os pacientes receberam:
Parafusos sindesmóticos de 4,0 mm
Fixação tricortical
Colocação do parafuso posicionado 1–3 cm proximal à linha articular
Todos os pacientes seguiram um programa de reabilitação padronizado:
Caminhada sem peso por 6 semanas
Transição para carga total após 6 semanas
Remoção de rotina do implante aproximadamente 3 meses após a cirurgia
Figura 2. Ilustração da colocação do parafuso sindesmótico das diretrizes de referência cirúrgica.
Houve diferença estatisticamente significativa na angulação do parafuso entre os dois grupos ( P < 0,001 ).
Comparado com o grupo não paralelo, o grupo paralelo demonstrou:
Tempos de operação significativamente mais longos
Exposição à fluoroscopia intraoperatória significativamente maior ( P <0,05 )
As radiografias pós-operatórias precoces não mostraram diferença estatisticamente significativa nas medidas do espaço livre medial entre os dois grupos ( P = 0,067 ).
Durante o acompanhamento:
8 pacientes no grupo paralelo desenvolveram radiolucência ou osteólise ao redor do parafuso
3 pacientes no grupo não paralelo demonstraram achados semelhantes
A quebra do parafuso ocorreu em:
4 pacientes (8,3%) no grupo paralelo
1 paciente (4,3%) no grupo não paralelo
A diferença não foi estatisticamente significativa ( P = 0,39 ).
No acompanhamento de 3 meses:
O grupo paralelo apresentou significativamente maior:
pontuações AOFAS
Amplitude de movimento do tornozelo
( P < 0,05 )
No entanto, no acompanhamento de 6 meses, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos ( P > 0,05 ).
Figura 3. Características basais dos pacientes inscritos.
Figura 4. Resultados da avaliação radiográfica e clínica de ambos os grupos.
Figura 5. Radiografia demonstrando radiolucidez ao redor de um parafuso sindesmótico inserido paralelamente à linha articular antes da remoção do implante, sugerindo osteólise peri-parafuso.
Neste estudo, o grupo paralelo demonstrou maior taxa de quebra do parafuso, juntamente com evidência radiográfica de osteólise peri-parafuso, provavelmente causada por micromovimentos.
Os pesquisadores propuseram uma explicação biomecânica para a menor taxa de quebra no grupo não paralelo.
Quando a direção do parafuso se alinhou involuntariamente com as fibras oblíquas da membrana interóssea, o parafuso pode ter sofrido uma tensão de cisalhamento perpendicular reduzida.
Este alinhamento poderia, teoricamente, diminuir a concentração de tensão e reduzir a probabilidade de falha por fadiga do parafuso.
Figura 6. Após a cicatrização das fibras oblíquas da membrana interóssea, um parafuso inserido transversalmente pode ser submetido a tensões de cisalhamento vertical, aumentando o risco de quebra do parafuso.
Figura 7. Quando a orientação do parafuso se alinha com a direção das fibras oblíquas da membrana interóssea, as forças de cisalhamento verticais que atuam no parafuso podem diminuir, diminuindo potencialmente o risco de falha do hardware.
Este estudo demonstrou que os parafusos sindesmóticos inseridos paralelamente ou não à linha articular do tornozelo no plano coronal alcançaram resultados clínicos comparáveis.
Embora estes resultados ainda não sejam suficientes para estabelecer uma diretriz cirúrgica universal, a inserção não paralela do parafuso foi associada a diversas vantagens práticas, incluindo:
Exposição reduzida à fluoroscopia
Menos fotos fluoroscópicas durante a colocação do parafuso
Tempo operatório mais curto
Estes resultados sugerem que se a inserção do primeiro parafuso sindesmótico não for perfeitamente paralela à linha articular do tornozelo, a revisão imediata ou o ajuste repetido podem nem sempre ser necessários, desde que a redução sindesmótica permaneça anatomicamente aceitável e a estabilidade da fixação seja mantida.
