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Vues : 0 Auteur : Éditeur du site Heure de publication : 2026-10-16 Origine : Site
Introduction
Le ligament interosseux scapho-lunaire (SLIL) est un stabilisateur majeur du poignet, reliant les os scaphoïde et lunaire au sein de la rangée carpienne proximale. Une blessure à ce ligament peut perturber l'alignement normal du carpe, produisant des douleurs au poignet, des clics mécaniques, une endurance de préhension réduite et une instabilité progressive.
Une reconnaissance précoce est importante car certaines blessures aiguës restent adaptées à une réparation ligamentaire directe. Lorsque la partie dorsale du SLIL est complètement déchirée mais que le tissu reste réparable, le traitement chirurgical peut impliquer une réduction ouverte, une réattache directe du ligament et une fixation temporaire par broche K. Des procédures supplémentaires, telles que la capsulodèse dorsale, peuvent être envisagées lorsque l'état des stabilisateurs environnants l'indique.
Les blessures chroniques présentent un défi différent. Le tissu ligamentaire peut devenir atténué ou irréparable, l'intervalle scapho-lunaire peut rester élargi et une instabilité du segment intercalé dorsal (DISI) ou des modifications dégénératives peuvent se développer. Dans ces situations, la reconstruction ou d’autres procédures peuvent être plus appropriées que la réparation primaire.
Cet article passe en revue l'anatomie du SLIL, la présentation clinique, l'examen diagnostique et les principes de réparation ouverte de certaines blessures aiguës, en mettant l'accent sur la restauration de l'alignement du carpe tout en protégeant les structures stabilisatrices restantes du poignet.
Le SLIL relie le scaphoïde et le semi-lunaire et est communément décrit comme ayant trois régions :
Partie dorsale : Un faisceau épais et solide de fibres de collagène qui offre une résistance majeure à la séparation scapho-lunaire et à la translation ou à la rotation anormale.
Partie palmaire : composant fibreux orienté obliquement qui contribue au contrôle de la rotation et à la coordination entre le scaphoïde et le semi-lunaire.
Partie membraneuse proximale : région fibrocartilagineuse relativement fine qui sépare l'articulation radiocarpienne de l'articulation médio-carpienne.
Bien que ces composants forment un complexe ligamentaire continu, ils ne contribuent pas de la même manière à la stabilité mécanique. La partie dorsale est généralement considérée comme la plus solide et constitue une retenue particulièrement importante contre l'instabilité scapho-lunaire. La partie palmaire contribue au contrôle de la rotation, tandis que la partie membraneuse proximale a moins de résistance structurelle.
Le SLIL ne stabilise pas le poignet de manière isolée. Les structures ligamentaires extrinsèques et intrinsèques contribuent au mouvement normal du carpe et aident à maintenir la relation entre le scaphoïde et le semi-lunaire.
Les structures pertinentes comprennent le ligament intercarpien dorsal, le ligament radiocarpien dorsal, le ligament radioscaphocapité et le complexe ligamentaire scaphotrapéziotrapézoïde.
Lorsque le SLIL est perturbé, les stabilisateurs restants peuvent compenser partiellement la blessure. Si ces structures sont également compromises, l’instabilité scapho-lunaire peut devenir plus prononcée ou passer d’un désalignement dynamique à un désalignement statique.
Cette distinction est importante lors du choix d'un traitement. Une déchirure dorsale SLIL réparable avec des stabilisateurs secondaires préservés est différente d'une blessure chronique impliquant plusieurs structures stabilisatrices.
Le scaphoïde et le semi-lunaire bougent normalement de manière coordonnée pendant le mouvement du poignet. Le scaphoïde a tendance à fléchir, tandis que le mouvement du semi-lunaire est influencé par le réseau ligamentaire environnant et les os carpiens adjacents.
Lorsque le SLIL perd sa fonction de retenue, le scaphoïde peut fléchir et tourner anormalement, tandis que le semi-lunaire peut s'étendre. En fonction de l'intégrité des stabilisateurs secondaires et de la gravité de la blessure, cela peut produire un élargissement scapho-lunaire et un motif DISI.
Une charge anormale persistante peut contribuer à des lésions progressives du cartilage et à un collapsus scapho-lunaire avancé (SLAC) du poignet chez certains patients. Cependant, toutes les blessures SLIL n'évoluent pas vers l'arthrite, et l'histoire naturelle varie en fonction de la gravité de la blessure, des dommages associés et du traitement.
Les patients présentant une blessure SLIL peuvent signaler :
Douleur au niveau du poignet dorsal ou dorsoradial, en particulier lors du chargement ou de la préhension.
Clic mécanique, bruit sourd ou sensation de déplacement du poignet.
Endurance de préhension réduite, surtout après des préhensions répétées.
Gonflement ou sensibilité localisés sur l’intervalle scapho-lunaire.
Difficulté à effectuer des activités nécessitant une extension du poignet sous charge.
L'amplitude de mouvement du poignet et la force de préhension initiale peuvent rester relativement bien préservées, en particulier dans les blessures moins graves. Par conséquent, un patient peut présenter une lésion ligamentaire cliniquement significative malgré une évaluation initiale relativement normale.
Des antécédents de blessure impliquant une chute sur un poignet étendu ou un autre événement de charge doivent éveiller des soupçons lorsque la douleur est localisée dans l'intervalle scapho-lunaire.
L'examen doit inclure l'inspection du gonflement, la palpation de l'intervalle scapho-lunaire, l'évaluation du mouvement du poignet et l'évaluation de la force de préhension et de la stabilité du carpe.
La sensibilité est souvent observée sur l'intervalle scapho-lunaire dorsal, près de la région juste distale du tubercule de Lister. Les symptômes peuvent augmenter lors des mouvements du poignet ou des préhensions répétitives.
Un examen structuré doit également prendre en compte les blessures associées, notamment les fractures occultes, les autres lésions intrinsèques du ligament carpien et les lésions impliquant le complexe fibrocartilagineuse triangulaire lorsque la présentation clinique le suggère.
Le test de Watson, également connu sous le nom de test de déplacement du scaphoïde, est une manœuvre de provocation utilisée pour évaluer l'instabilité du scaphoïde.
L'examinateur stabilise le poignet et applique une pression sur la proéminence palmaire du scaphoïde tout en déplaçant le poignet d'une déviation ulnaire et d'une légère extension vers une déviation radiale et une légère flexion. Si le scaphoïde est instable, il peut subluxer dorsalement. Relâcher la pression peut lui permettre de revenir vers sa position normale, produisant parfois un bruit sourd douloureux.
Un bruit sourd et reproductible peut étayer la suspicion d’une instabilité scapho-lunaire, mais le test n’est pas diagnostique en soi. Certaines personnes sans déchirure SLIL cliniquement significative peuvent démontrer une manœuvre positive, et un test négatif n'exclut pas une blessure. Une étude corrélée à l'arthroscopie a révélé une sensibilité et une spécificité limitées, renforçant la nécessité d'interpréter le test parallèlement à l'imagerie et à l'évaluation clinique globale.
L'imagerie initiale comprend généralement des radiographies standard du poignet. En fonction de la blessure, des vues supplémentaires ou des radiographies d'effort peuvent aider à identifier un élargissement dynamique de l'intervalle scapho-lunaire.
En cas d'instabilité dynamique, l'intervalle peut paraître relativement normal sur les images neutres de routine, mais s'élargir sous contrainte. En cas d'instabilité statique, un élargissement ou un alignement anormal du carpe peut déjà être visible sur les radiographies standard.
L’écart scapho-lunaire, l’angle scapho-lunaire, l’alignement du carpe et tout signe de changement dégénératif doivent être évalués ensemble plutôt que de s’appuyer sur une seule mesure.
L'IRM ou l'arthrographie IRM peuvent aider à évaluer les lésions ligamentaires et les anomalies des tissus mous associées. Cependant, les résultats de l'imagerie doivent être corrélés aux symptômes et à l'examen physique, car certaines déchirures ou modifications dégénératives peuvent être difficiles à interpréter isolément.
L'arthroscopie du poignet permet d'évaluer directement le SLIL, l'étendue de l'instabilité et l'état des surfaces articulaires. Cela peut être particulièrement utile lorsque les études non invasives ne caractérisent pas correctement la blessure ou lorsqu'un traitement chirurgical est envisagé.
La planification du traitement doit tenir compte de plusieurs facteurs :
Temps écoulé depuis la blessure : les blessures aiguës peuvent conserver des tissus adaptés à une réparation directe, tandis que les blessures chroniques peuvent nécessiter une reconstruction.
Qualité du ligament : Le tissu restant doit être capable de supporter une réparation.
Réductibilité : le scaphoïde et le semi-lunaire doivent être évalués pour déterminer si un alignement normal ou acceptable peut être restauré.
Stabilisateurs secondaires : Les lésions ligamentaires associées peuvent influencer la stabilité de la réparation.
État du cartilage : des modifications dégénératives établies peuvent modifier la gamme d'options chirurgicales appropriées.
La fenêtre de traitement aigu communément citée est courte, souvent mesurée au cours des premières semaines suivant la blessure. Cependant, le moment exact n’est pas une règle absolue ; la qualité des tissus peropératoires, la réductibilité et l'état du cartilage restent importants.
Une réparation directe ouverte peut être envisagée lorsque le SLIL est gravement perturbé, que la composante dorsale reste réparable, que la relation scapho-lunaire peut être réduite et qu'il n'y a pas de lésion cartilagineuse avancée.
De nombreuses blessures impliquent une avulsion du ligament du scaphoïde, parfois avec un petit fragment osseux attaché. En fonction du type de déchirure, le ligament peut être rattaché à l'aide d'une suture d'ancrage ou de sutures transosseuses. La fixation temporaire d’un fil K peut protéger la réparation pendant qu’elle guérit.
Les principaux objectifs sont de :
Rétablissez un alignement scaphoïde-lunaire acceptable.
Remettez le tissu ligamentaire réparable.
Protégez la réparation au début de la cicatrisation.
Préserver les structures capsulo-ligamentaires environnantes.
Réduisez le risque d’instabilité persistante et de mécanique carpienne anormale.
La réparation directe concerne principalement les tissus réparables. Il ne faut pas supposer qu’il est possible de restaurer tous les composants endommagés du système de stabilisation scapho-lunaire.
Une approche du poignet dorsal est couramment utilisée pour accéder au SLIL dorsal. L'incision et l'exposition capsulaire doivent fournir une visualisation adéquate tout en préservant autant que possible les structures ligamentaires et extenseurs importantes.
Une capsulotomie dorsale épargnant les ligaments peut être utilisée selon la technique choisie. L'exposition implique généralement une manipulation soigneuse des tendons extenseurs et de la capsule dorsale.
L'approche précise varie en fonction de la méthode préférée du chirurgien, du type de blessure et du fait que la pathologie associée nécessite ou non une évaluation supplémentaire.
▲ Incision dorsale curviligne ou longitudinale du poignet
Après exposition, le chirurgien identifie le ligament rompu et évalue son site d'attache ainsi que la qualité des tissus. Si le ligament est avulsé du scaphoïde ou du semi-lunaire, la présence et la taille de tout fragment osseux attaché doivent être évaluées.
Pour certaines blessures par avulsion, la surface de l'os récepteur peut être préparée pour supporter la réattache. La technique originale décrite comprend la préparation d'un petit évidement osseux au niveau de la région de fixation du scaphoïde et la création de tunnels osseux pour les sutures transosseuses.
Ces étapes sont spécifiques à la technique. L'étendue de la préparation osseuse doit être adaptée au type de déchirure et doit éviter des dommages inutiles à la surface articulaire ou aux attaches ligamentaires restantes.
Lorsque le SLIL dorsal est réparable, il peut être refixé à l'aide d'ancres de suture ou de sutures transosseuses. Une configuration de suture de type matelas est une option pour capturer le tissu ligamentaire, en fonction de sa qualité et de la technique choisie.
L’objectif est de restaurer l’attache ligamentaire tout en conservant le rapport réduit entre scaphoïde et semi-lunaire. Un petit fragment d'avulsion peut être réparé directement lorsque sa taille, son emplacement et la qualité osseuse permettent une fixation sécurisée.
Aucune méthode de fixation unique n’est adaptée à chaque déchirure. Le choix entre les ancres, la fixation transosseuse et la fixation de fragments dépend du tissu disponible, de l'anatomie osseuse et de l'appréciation du chirurgien.
Une fois le ligament réparé, le scaphoïde et le semi-lunaire doivent être maintenus dans une relation acceptable pendant la guérison de la réparation.
Des fils K temporaires peuvent être utilisés pour protéger la réparation et maintenir la réduction. Une fixation supplémentaire au niveau de l'articulation scaphocapitée peut être envisagée en fonction du degré d'instabilité et du plan opératoire.
Si un alignement DISI résiduel est présent, le chirurgien doit réévaluer la réduction et la position du semi-lunaire avant de terminer la fixation. La correction appropriée dépend de l’instabilité sous-jacente et ne peut être déterminée par une seule manœuvre.
La mise en place des broches K nécessite une attention particulière aux structures environnantes, notamment aux tendons, aux surfaces articulaires et aux nerfs sensoriels voisins. L'imagerie fluoroscopique ou autre imagerie peropératoire appropriée peut aider à vérifier l'alignement et la fixation.
Dans certains cas, la capsule dorsale et les ligaments extrinsèques associés peuvent fournir un soutien supplémentaire après une réparation directe du SLIL. La capsulodèse dorsale utilise une partie du tissu capsulo-ligamentaire dorsal pour aider à limiter les mouvements anormaux du scaphoïde ou à soutenir l'alignement du carpe.
Une technique décrite utilise un lambeau capsulaire dorsal à base proximale qui est mobilisé et fixé à la région du scaphoïde. D'autres méthodes utilisent des parties du ligament intercarpien dorsal ou des tissus associés, en fonction de la procédure spécifique.
La capsulodèse peut être envisagée lorsque la capsule dorsale reste continue mais relâchée, ou lorsque le chirurgien juge qu'un soutien supplémentaire des tissus mous est approprié après réduction et réparation.
Cela ne remplace pas la réparation d’un SLIL autrement réparable lorsqu’une réparation directe est indiquée. Cela ne garantit pas non plus le maintien de l’alignement à long terme. Les revues publiées décrivent des résultats variables, notamment une perte potentielle de mouvement du poignet et une instabilité persistante ou récurrente. La décision doit donc être individualisée.
Après une réparation directe du SLIL avec une fixation temporaire par fil K, une immobilisation du poignet est généralement nécessaire pendant que la réparation guérit. La durée dépend du montage de fixation, de la qualité des tissus, des procédures associées et du protocole du chirurgien traitant.
Les mouvements des doigts et les exercices appropriés des mains sont souvent initiés tôt pour réduire la raideur, à condition qu'ils ne compromettent pas la réparation.
Des exercices d'amplitude de mouvement et de renforcement du poignet sont introduits progressivement une fois que le chirurgien a déterminé que la réparation est suffisamment protégée. La mise en charge, la préhension énergique et la mise en charge de la main doivent être limitées jusqu'à ce que la guérison et la stabilité adéquates aient été confirmées.
L'évaluation de suivi peut inclure un examen clinique et des radiographies pour évaluer l'alignement, la fixation et la progression de la guérison. Le calendrier de retrait des broches K et la progression de la rééducation doivent suivre le plan opératoire spécifique plutôt qu'un calendrier universel.
Les complications possibles comprennent une instabilité scapho-lunaire persistante ou récurrente, une raideur, une perte de force de préhension, des problèmes liés aux broches, une infection et une progression des changements dégénératifs. Certains patients peuvent continuer à ressentir de la douleur malgré le rétablissement de l'alignement.
Les patients doivent être informés que la réparation ligamentaire vise à améliorer la stabilité et les symptômes, mais ne peut garantir une mécanique normale du poignet ni prévenir toute arthrite future.
La distinction entre blessures aiguës et chroniques est centrale dans le choix du traitement.
| Caractéristique clinique | Lésion aiguë réparable | Lésion chronique ou irréparable |
|---|---|---|
| Tissu ligamentaire | Peut conserver une qualité suffisante pour une réparation directe | Peut être atténué, cicatrisé ou irréparable |
| Alignement | Souvent réductible dans certains cas | Peut impliquer un mauvais alignement fixe ou récurrent |
| Considération chirurgicale courante | Réparation directe avec fixation temporaire, avec stabilisation complémentaire lorsque cela est indiqué | Reconstruction ligamentaire, procédures de capsulodèse sélectionnées ou autres procédures basées sur le cartilage et la stabilité |
| Facteurs de décision clés | Qualité des tissus, réductibilité, stabilisateurs secondaires, état du cartilage | Réductibilité, fonction ligamentaire résiduelle, stabilisateurs secondaires, état du cartilage, symptômes |
Les blessures chroniques ne sont pas gérées par une seule procédure standard. En fonction du degré d'instabilité et de l'état des surfaces articulaires, les options peuvent inclure une reconstruction ligamentaire, certaines techniques de capsulodèse ou des procédures de sauvetage en cas de maladie dégénérative avancée.
Le ligament interosseux scapho-lunaire relie les os scaphoïde et lunaire du poignet. Il aide à coordonner les mouvements du carpe et à maintenir la stabilité entre ces deux os.
Les symptômes courants comprennent une douleur dorsale au poignet, une sensibilité au niveau de l'intervalle scapho-lunaire, des clics ou des cliquetis lors du mouvement et une endurance de préhension réduite. Les symptômes et les résultats de l'examen varient en fonction de la gravité de la blessure.
Le test de Watson est une manœuvre clinique qui évalue l'instabilité du scaphoïde en appliquant une pression sur le scaphoïde tout en bougeant le poignet. Un bruit sourd et douloureux peut étayer le diagnostic, mais le test à lui seul ne peut pas confirmer ou exclure de manière fiable une blessure SLIL.
La réparation directe peut être envisagée pour certaines blessures aiguës dans lesquelles le ligament dorsal reste réparable, la relation carpienne peut être réduite et il n'y a pas de lésion cartilagineuse avancée. Les blessures chroniques ou irréparables peuvent nécessiter une reconstruction ou une autre procédure.
Les broches K temporaires peuvent protéger la réparation en maintenant la relation réduite entre le scaphoïde et le semi-lunaire au début de la guérison. Le nombre et la configuration des fils dépendent de la lésion et du plan opératoire.
Non. La capsulodèse dorsale est un complément envisagé dans certains cas. Ses avantages potentiels doivent être mis en balance avec des limitations telles que la rigidité, la réduction des mouvements et la possibilité d'instabilité récurrente.
Certaines blessures non traitées ou constamment instables évoluent vers des modifications dégénératives, notamment le poignet SLAC. Cependant, la progression n’est pas inévitable et les résultats dépendent de la gravité de la blessure, de l’alignement du carpe, de l’état du cartilage et d’autres facteurs.
Une lésion du ligament scapho-lunaire peut compromettre la stabilité du poignet et produire une douleur persistante, des symptômes mécaniques et un alignement anormal du carpe. Un diagnostic précis nécessite une combinaison d'examen clinique, d'imagerie appropriée et, lorsque cela est indiqué, d'une évaluation directe du ligament et des surfaces articulaires.
Pour certaines blessures aiguës avec tissu ligamentaire dorsal réparable, une réduction ouverte et une réparation directe du SLIL avec fixation temporaire par fil K peuvent restaurer la relation scapho-lunaire. Une capsulodèse dorsale ou une autre stabilisation complémentaire peut être envisagée en fonction de l'état des structures environnantes.
Les blessures chroniques ou irréparables nécessitent une stratégie différente basée sur la réductibilité, l'intégrité des stabilisateurs secondaires et l'état du cartilage. En fin de compte, une prise en charge réussie dépend de l’adaptation de la procédure au stade de la blessure, de la préservation des tissus fonctionnels et de la protection de la réparation grâce à une rééducation appropriée.
Andersson JK. Traitement des lésions du ligament scapho-lunaire : concepts actuels. Examens ouverts EFORT . 2017 ; 2 : 382-393. Lire l'article.
Lésions du ligament scapho-lunaire : une revue des concepts actuels. Journal de chirurgie de la main. Lire la critique.
Prise en charge optimale des lésions du ligament scapho-lunaire. Recherche et revues orthopédiques . 2018. Lire l'article.
Rôle actuel de la reconstruction ouverte du ligament scapho-lunaire. Journal de chirurgie du poignet . 2013;2(2):116-125. Lire l'article.
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Pertinence du test de déplacement du scaphoïde pour l'investigation des lésions du ligament scapho-lunaire. Lire l'étude.
