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Vistas: 0 Autor: Editor del sitio Hora de publicación: 2026-08-14 Origen: Sitio
Introducción
Las fracturas del cuello femoral se tratan comúnmente con fijación interna en pacientes más jóvenes y fisiológicamente activos, particularmente cuando el objetivo del tratamiento es la preservación de la cabeza femoral nativa. Entre las estrategias de fijación disponibles, tres tornillos canulados paralelos dispuestos en una configuración triangular invertida siguen siendo una técnica ampliamente utilizada para fracturas adecuadas del cuello femoral.
Sin embargo, después de la consolidación de la fractura, los cirujanos pueden enfrentarse a otra cuestión clínica:
¿Deben retirarse los tornillos canulados de forma rutinaria?
Algunos pacientes desarrollan irritación local, dolor, función limitada o malestar psicológico relacionado con los implantes. En otros casos, se puede considerar la extracción del implante debido a la prominencia del hardware u otros síntomas relacionados con el implante.
Sin embargo, la extirpación de una fractura del cuello femoral curada no es necesariamente un procedimiento libre de riesgos. Las preocupaciones incluyen compromiso vascular de la cabeza femoral, refractura del cuello femoral, cambios en la distribución de la tensión femoral proximal y potencialmente osteonecrosis de la cabeza femoral (ONFH).
Por lo tanto, la decisión no debe basarse simplemente en si la fractura se ha consolidado.
En cambio, los médicos deben considerar la edad del paciente, las características de la fractura, la curación radiográfica, los síntomas, la posición del implante, la viabilidad de la cabeza femoral y las posibles consecuencias biomecánicas de la extracción del implante.
Para muchas fracturas del cuello femoral en pacientes más jóvenes, la fijación interna tiene como objetivo lograr una fijación estable de la fractura preservando al mismo tiempo la cabeza femoral nativa.
Una configuración comúnmente utilizada consta de tres tornillos canulados colocados paralelos entre sí en un patrón triangular invertido..
La configuración normalmente proporciona:
Múltiples puntos de fijación
Resistencia al desplazamiento rotacional
Compresión a través del sitio de la fractura.
Soporte dentro del cuello femoral.
Exposición quirúrgica relativamente limitada
El tornillo inferior suele colocarse cerca del calcar femoral, mientras que los otros tornillos se distribuyen hacia las caras superiores del cuello femoral.
Esta disposición intenta optimizar tanto la estabilidad de la fijación como la transferencia de carga a través del fémur proximal.
Sin embargo, una vez que se ha producido la consolidación de la fractura, estos tornillos pasan a formar parte del entorno biomecánico del fémur proximal.
Por lo tanto, su eliminación modifica el patrón de carga local.
No necesariamente.
Una fractura curada por sí sola no constituye una indicación absoluta para la extracción del implante.
En un paciente asintomático con una consolidación satisfactoria de la fractura y sin complicaciones relacionadas con el implante, la extracción rutinaria puede no proporcionar un beneficio clínico claro..
Esto es particularmente importante en pacientes jóvenes porque la extracción de tornillos ubicados profundamente requiere otro procedimiento quirúrgico y puede alterar potencialmente el entorno estructural y vascular del cuello femoral.
Por tanto, la decisión debe ser individualizada.
Dolor persistente relacionado con el implante
Prominencia de hardware sintomática
Irritación local de tejidos blandos
Síntomas mecánicos
Infección
Migración o fracaso del implante
Limitaciones funcionales específicas del paciente
Fuerte preferencia del paciente después de una discusión informada sobre los riesgos potenciales
La pregunta clave no es simplemente:
'¿Se ha curado la fractura? '
sino más bien:
'¿El beneficio esperado de la extracción del implante supera los posibles riesgos biológicos y biomecánicos?'
Una fuente importante de evidencia es un metanálisis que evalúa la relación entre la extracción de la fijación interna y la osteonecrosis de la cabeza femoral después de una fractura del cuello femoral en pacientes jóvenes y de mediana edad.
El análisis comparó a los pacientes en quienes se conservaron los dispositivos de fijación con aquellos en quienes se retiraron los implantes después de la curación de la fractura.
Los resultados sugirieron que el grupo de extracción de implantes tuvo una mayor incidencia de ONFH que el grupo de retención de implantes..
Sin embargo, este hallazgo requiere una interpretación cuidadosa.
Los estudios clínicos disponibles pueden contener importantes factores de confusión, que incluyen:
Gravedad de la fractura
Desplazamiento inicial
Calidad de reducción
Tiempo desde la lesión hasta la fijación
Edad del paciente
Lesión vascular existente
Técnica quirúrgica
Momento de la extracción del implante
Diferencias entre pacientes sintomáticos y asintomáticos
Por lo tanto, sería inapropiado concluir que:
'La extracción de los tornillos canulados provoca directamente la necrosis de la cabeza femoral.'
Una interpretación más basada en evidencia es:
La extracción del implante después de la consolidación de una fractura del cuello femoral se ha asociado con un mayor riesgo de ONFH en algunos análisis clínicos, aunque no se ha establecido definitivamente una relación causal directa.
Esta distinción es particularmente importante cuando se comunica evidencia a los médicos.
La cabeza femoral tiene un suministro de sangre relativamente vulnerable.
El principal aporte vascular en adultos proviene de ramas de la arteria circunfleja femoral medial , particularmente de los vasos retinaculares.
Las propias fracturas del cuello femoral pueden alterar estos vasos.
En consecuencia, un paciente que ya ha sufrido una lesión vascular puede tener un suministro de sangre comprometido incluso antes de que se considere la extracción del implante.
La manipulación quirúrgica adicional alrededor del cuello femoral podría introducir potencialmente más estrés biológico.
Esto significa que la ONFH después de la extracción del tornillo puede representar un proceso multifactorial , en lugar de una simple consecuencia de la extracción del implante metálico.
Los posibles contribuyentes incluyen:
Lesión vascular inicial causada por la fractura.
Desplazamiento de fractura
Manipulación quirúrgica
Cambios en la biomecánica local.
Traumatismo quirúrgico repetido
Alteración de la distribución del estrés después de la extracción del implante.
Por tanto, la presencia de hueso cicatrizado no significa necesariamente que la cabeza femoral se haya recuperado completamente biológicamente.
ONFH no es la única complicación potencial.
La refractura del cuello femoral es otra preocupación importante después de la extracción del implante.
Los tornillos canulados ocupan canales relativamente pequeños dentro del cuello femoral y el fémur proximal. Una vez que se eliminan, estas pistas de tornillos representan temporalmente áreas de continuidad estructural reducida.
El efecto resultante depende de:
Diámetro del tornillo
Posición del tornillo
Número de tornillos
Calidad ósea
Orificios para tornillos residuales
Geometría del cuello femoral
Condiciones de carga
Tiempo desde la consolidación de la fractura
En pacientes más jóvenes con buena calidad ósea, el riesgo absoluto puede ser diferente al de pacientes ancianos con osteoporosis.
Sin embargo, inmediatamente después de la extracción del tornillo, es posible que el fémur proximal no tenga el mismo comportamiento mecánico que un fémur intacto.
Esta es la razón por la que el manejo posoperatorio de la carga de peso merece especial atención.
Los estudios biomecánicos ofrecen otra perspectiva.
El análisis de elementos finitos se ha utilizado para investigar cambios en la distribución de la tensión después de la extracción de tornillos canulados de una fractura del cuello femoral curada.
En un modelo computacional representativo, los investigadores compararon el comportamiento mecánico del fémur proximal antes y después de la extracción del tornillo.
El análisis sugirió que la extracción del implante podría producir:
Mayor concentración de estrés local.
Transferencia de carga alterada a través del cuello femoral.
Aumento de la tensión promedio dentro de porciones de la cabeza y el cuello femorales.
Una demanda mecánica potencialmente mayor sobre el hueso restante.
Es importante destacar que estos hallazgos deben interpretarse como evidencia biomecánica , no como prueba clínica directa.
Los modelos de elementos finitos pueden demostrar cómo pueden cambiar el estrés y la tensión, pero no pueden establecer de forma independiente que una secuencia particular de extracción de tornillos previene la ONFH o la refractura en pacientes reales.
Un hallazgo interesante de la investigación biomecánica se refiere a la secuencia de extracción de los tornillos..
En el modelo analizado, la extracción primero del tornillo inferior más cercano al calcar produjo el cambio más pequeño en la concentración de tensión femoral proximal y en la tensión de la cabeza femoral en comparación con otras secuencias de extracción.
Basado en este modelo biomecánico, los autores propusieron una estrategia por etapas:
Primero retire el tornillo inferior cerca del calcar.
Luego, los dos tornillos restantes se retienen temporalmente en lugar de retirarse simultáneamente.
Después de un intervalo de aproximadamente cuatro meses , se puede considerar la extracción de los dos tornillos restantes.
Este enfoque tiene como objetivo permitir la adaptación gradual del fémur proximal al entorno de carga cambiante.
Sin embargo, esto debe verse como una propuesta biomecánica y no como un protocolo clínico universalmente establecido..
Se necesitarían más estudios clínicos para determinar si esta estrategia realmente reduce las tasas de refractura o ONFH.
El fundamento biomecánico detrás de la eliminación por etapas es relativamente sencillo.
Si se retiran tres tornillos simultáneamente, el fémur proximal pierde los tres elementos de fijación internos a la vez.
Esto puede producir un cambio relativamente abrupto en la transferencia de carga mecánica.
Por el contrario, la extracción secuencial permite que los implantes restantes sigan compartiendo parte de la carga durante el período de adaptación inicial.
Conceptualmente:
Tres tornillos → retirar uno → carga compartida temporal entre dos tornillos → remodelación/adaptación ósea → retirar los tornillos restantes
Esto puede reducir la magnitud de la transición mecánica inmediata.
Sin embargo, una vez más, el momento exacto no debe considerarse universalmente aplicable a todos los pacientes.
Es razonable tener precaución al soportar peso.
Después de la extracción del implante, los canales de los tornillos permanecen dentro del fémur proximal.
Por tanto, el entorno mecánico difiere del de un fémur intacto.
Particularmente en pacientes con:
Mala calidad ósea
Grandes diámetros de tornillo
Múltiples cirugías previas
Deformidad persistente del cuello femoral
Curación de fracturas marginales
Complicaciones previas
Altos niveles de actividad física.
la carga inmediata sin restricciones puede no ser apropiada.
El protocolo de rehabilitación postoperatoria debe individualizarse según:
Evidencia radiográfica de unión.
Calidad ósea
Morfología del cuello femoral
Características del orificio para tornillos
Hallazgos intraoperatorios
Edad del paciente y nivel de actividad.
Cuando exista preocupación por la debilidad estructural, se puede considerar la protección temporal para soportar todo el peso.
Un marco práctico para la toma de decisiones se puede dividir en cuatro pasos.
Antes de considerar la eliminación, evalúe:
Puente de trabéculas
Desaparición de la línea de fractura.
Ausencia de desplazamiento progresivo
Posición estable del implante
Ausencia clínica de dolor relacionado con la fractura.
Se pueden considerar imágenes adicionales cuando las radiografías convencionales no son concluyentes.
Debido a que la ONFH es una complicación importante después de una fractura del cuello femoral, se debe considerar el estado biológico de la cabeza femoral.
Dependiendo de la situación clínica, la evaluación puede incluir:
Radiografías seriadas
resonancia magnética
Síntomas clínicos
Evidencia de colapso de la cabeza femoral
Los pacientes con dolor de cadera inexplicable o anomalías radiológicas pueden requerir una evaluación adicional antes de la extracción electiva del implante.
La presencia de metal por sí sola no es necesariamente una indicación.
El cirujano debe determinar si el paciente tiene:
Hardware sintomático
Irritación relacionada con los implantes
Problemas mecánicos
Infección
Fallo del implante
Otra indicación claramente definida
Para un paciente asintomático, la observación puede ser una alternativa razonable.
La toma de decisiones compartida es particularmente importante en pacientes jóvenes.
La discusión debe incluir los posibles beneficios de la extirpación, así como las posibles complicaciones, que incluyen:
Infección
Lesión neurovascular
Fractura del cuello femoral
Refractura
Biomecánica femoral proximal alterada
Riesgo potencial de ONFH
Necesidad de cirugía adicional
El paciente debe comprender que la extracción de un implante cicatrizado no necesariamente restaura inmediatamente el fémur a su condición biomecánica original.
Cuando está indicada la extracción del implante, el principio quirúrgico básico es reproducir la trayectoria original del tornillo siempre que sea posible.
Bajo guía fluoroscópica, el cirujano identifica las cabezas de los tornillos y confirma su ubicación.
Se debe minimizar la disección de tejidos blandos.
Cuando sea apropiado se podrá utilizar la incisión anterior o un abordaje limitado.
Se debe tener cuidado para evitar lesiones innecesarias de los tejidos blandos.
El destornillador canulado adecuado debe encajar completamente en el hueco del tornillo.
Una cabeza de tornillo dañada puede dificultar significativamente la extracción.
Cuando se selecciona la eliminación por etapas, se debe seguir la secuencia planificada.
Con base en el análisis de elementos finitos discutido anteriormente, se propuso el tornillo inferior/calcar como el primer tornillo a retirar , seguido de una extracción retrasada de los tornillos restantes.
La fluoroscopia puede confirmar que:
Se han eliminado todos los implantes previstos.
No quedan fragmentos de tornillo
No se ha producido ninguna nueva fractura.
Debido a que el entorno mecánico ha cambiado, las restricciones de carga de peso posoperatorias deben determinarse de acuerdo con el estado estructural y biológico del paciente.
No existe una regla universal que exija la eliminación simultánea.
Para un paciente asintomático, primero se debe abordar la cuestión de si es necesaria la extirpación.
Si está indicada la extirpación, se puede considerar la extirpación por etapas en casos seleccionados, particularmente cuando las preocupaciones biomecánicas son sustanciales.
El enfoque por etapas propuesto es:
Primera operación: retirar el tornillo inferior cerca del calcar.
Periodo de adaptación: mantener los dos tornillos restantes.
Aproximadamente cuatro meses después: vuelva a evaluar el fémur proximal y considere la extracción de los tornillos restantes si es clínicamente apropiado.
Sin embargo, esta estrategia se basa principalmente en modelos biomecánicos y no debe presentarse como un estándar establecido basado en evidencia para todos los pacientes.
El tornillo inferior suele colocarse cerca del calcar femoral , una región importante del fémur proximal que soporta carga.
Su posición le permite participar en la transferencia de carga a través del cuello femoral.
Por lo tanto, al quitar este tornillo se modifica el entorno mecánico.
Curiosamente, el análisis de elementos finitos sugirió que retirar primero el tornillo inferior generó el menor aumento general en la concentración de tensión en el fémur modelado.
Este resultado aparentemente contradictorio destaca un punto importante:
La secuencia de extracción más segura no necesariamente puede determinarse simplemente considerando qué tornillo soporta la mayor carga.
Es necesario considerar toda la distribución tridimensional de tensiones.
Esta distinción es esencial a la hora de interpretar la literatura disponible.
| Tipo de evidencia | Qué nos puede decir | Principal limitación |
|---|---|---|
| Metaanálisis | Asociación entre la extracción de implantes y los resultados clínicos | Confusión y heterogeneidad |
| Informes de casos clínicos | Posibles complicaciones y patrones clínicos. | No se puede establecer la causalidad |
| Análisis de elementos finitos | Redistribución de tensiones y cargas. | No predice directamente los resultados clínicos |
| Estudios radiográficos | Unión de fractura y cambios estructurales. | Información limitada sobre la viabilidad biológica. |
| resonancia magnética | Cambios en la cabeza femoral y la médula | Limitaciones de disponibilidad e interpretación. |
Por lo tanto, no se debe utilizar ningún estudio único para establecer un protocolo universal de extracción de implantes.
Un marco clínico simple se puede resumir de la siguiente manera:
→ La eliminación de rutina no es necesariamente necesaria.
→ Considerar la eliminación después de evaluar la indicación y los riesgos potenciales.
→ Evalúe la cabeza femoral antes de la extracción electiva del implante.
→ Considere si es más seguro retenerlo o retirarlo por etapas.
→ Considere un abordaje mínimamente invasivo, una técnica adecuada de extracción de tornillos, protección posoperatoria y rehabilitación individualizada.
Las lecciones más importantes no se refieren simplemente a cómo retirar un tornillo canulado , sino también a si se debe retirar o no..
La consolidación de la fractura por sí sola no es una indicación automática para la extracción del implante.
La evidencia clínica ha sugerido una asociación entre la extracción de implantes y una mayor incidencia de ONFH, pero la causalidad no se ha establecido definitivamente.
Se debe considerar el estado vascular de la cabeza femoral antes de la extracción electiva del implante.
La extracción cambia el entorno mecánico del fémur proximal.
La refractura del cuello femoral es otra posible complicación importante.
El análisis de elementos finitos sugiere que la eliminación por etapas puede producir una transición biomecánica más gradual.
El tornillo inferior cerca del calcar se ha propuesto como el primer tornillo a extraer en un modelo biomecánico.
En casos seleccionados, los tornillos restantes se pueden conservar temporalmente antes de retirarlos posteriormente.
No se debe asumir automáticamente que es seguro soportar peso inmediatamente y sin restricciones después de la extracción del implante.
En última instancia, la decisión debe individualizarse mediante una toma de decisiones compartida.
No. La extracción de rutina no es necesariamente necesaria en un paciente asintomático con una consolidación satisfactoria de la fractura e implantes estables.
La evidencia clínica disponible sugiere una asociación entre la extracción de implantes y una mayor incidencia de ONFH en algunas poblaciones de pacientes. Sin embargo, esto no prueba que la extracción del tornillo en sí cause directamente ONFH.
Sí. La extracción crea canales para tornillos y cambia el entorno mecánico del fémur proximal. Por lo tanto, la refractura es una complicación potencial importante.
Un estudio de elementos finitos propuso retirar primero el tornillo inferior cerca del calcar porque esto producía los cambios de tensión más pequeños en el fémur proximal modelado. Sin embargo, esto es evidencia biomecánica más que una guía clínica universalmente aceptada.
No necesariamente. En pacientes seleccionados, se puede considerar la extirpación por etapas. La decisión debe depender de la indicación clínica, la calidad ósea, las características de la fractura y la evaluación del cirujano.
Un estudio biomecánico propuso un intervalo de aproximadamente cuatro meses antes de retirar los dos tornillos restantes. Esto debe considerarse como una estrategia derivada de un estudio y no como una recomendación clínica universalmente establecida.
No necesariamente. La carga de peso debe individualizarse según la calidad del hueso, la estructura del cuello femoral, las características de los orificios de los tornillos y el perfil de riesgo general del paciente.
La extracción del tornillo canulado después de una fractura del cuello femoral curada debe considerarse como una decisión clínica individualizada y no como un paso posoperatorio de rutina.
Aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de la extracción del implante debido al dolor, la irritación, los síntomas mecánicos, la infección u otros problemas relacionados con el implante, la extracción también puede alterar el entorno biológico y biomecánico del fémur proximal.
La evidencia clínica ha generado preocupación con respecto a una posible asociación entre la extracción del implante y la osteonecrosis de la cabeza femoral, mientras que los estudios biomecánicos sugieren que la extracción de tornillos puede aumentar la concentración de estrés local y potencialmente influir en el riesgo de refractura.
Para los pacientes en quienes está indicada la extirpación, puede ser importante una evaluación preoperatoria cuidadosa, una técnica quirúrgica adecuada, la consideración de una extirpación por etapas y la protección posoperatoria del fémur proximal .
En última instancia, la estrategia más adecuada no es simplemente:
'La fractura ha sanado, así que retire los tornillos.'
En cambio, la decisión debería basarse en una pregunta más fundamental:
'Para este paciente en particular, ¿el beneficio esperado de la extracción del implante supera sus riesgos biológicos y biomecánicos?'
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Literatura sobre la refractura del cuello femoral y los cambios biomecánicos posteriores a la extracción de los dispositivos de fijación interna.
Nota editorial: Las recomendaciones clínicas anteriores distinguen entre evidencia clínica, modelado biomecánico e interpretación de expertos. La secuencia propuesta de retirar primero el tornillo inferior y retrasar la extracción de los tornillos restantes debe considerarse como una estrategia derivada de un estudio biomecánico , no como una pauta quirúrgica universalmente establecida.
