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Visualizações: 0 Autor: Editor do site Horário de publicação: 14/08/2026 Origem: Site
As fraturas intertrocantéricas do fêmur estão entre as fraturas de quadril mais comuns, principalmente em idosos com osteoporose. Como o tratamento conservador prolongado pode levar a complicações como lesões por pressão, infecção pulmonar, embolia pulmonar e trombose venosa profunda, a fixação cirúrgica precoce é geralmente preferida quando a condição do paciente permite.
Entre as opções de fixação comumente utilizadas, o sistema antirrotação da haste femoral proximal (PFNA) é amplamente utilizado para o tratamento cirúrgico de fraturas intertrocantéricas.
Contudo, o sucesso da fixação não depende apenas da seleção do implante.
Conseguir uma redução adequada da fratura antes e durante a fixação do PFNA é fundamental para manter a estabilidade e permitir a mobilização pós-operatória precoce.
Um conceito de redução importante é o suporte cortical medial positivo , que pode melhorar a estabilidade da construção em padrões selecionados de fratura intertrocantérica.
Durante a cirurgia, a imagem fluoroscópica é realizada rotineiramente nas anteroposterior (AP) e lateral . vistas Contudo, estas duas projecções podem por vezes fornecer informações aparentemente contraditórias.
Por exemplo:
A incidência AP pode demonstrar suporte cortical medial positivo, enquanto a incidência lateral não.
A visão lateral pode demonstrar suporte positivo enquanto a visão AP parece não positiva.
Ambas as opiniões podem demonstrar apoio positivo.
Ambas as opiniões podem demonstrar um apoio não positivo.
Isso levanta uma questão intraoperatória importante:
Quando as avaliações AP e fluoroscópica lateral discordam, qual visão deve receber maior peso ao decidir se a redução da fratura deve ser revisada?
Um estudo recente envolvendo pacientes com fraturas intertrocantéricas investigou essa questão comparando a avaliação fluoroscópica intraoperatória com a TC tridimensional pós-operatória.
As fraturas intertrocantéricas ocorrem frequentemente em pacientes idosos e estão frequentemente associadas à osteoporose e múltiplas comorbidades médicas.
A imobilização prolongada pode aumentar o risco de:
Trombose venosa profunda
Embolia pulmonar
Infecção pulmonar
Lesões por pressão
Perda muscular
Perda de independência
Hospitalização prolongada
Portanto, quando clinicamente apropriado, a fixação cirúrgica precoce seguida de mobilização é um componente importante do tratamento moderno da fratura de quadril.
O PFNA fornece fixação intramedular com uma lâmina helicoidal proximal projetada para obter fixação dentro da cabeça e colo femoral.
Contudo, mesmo um implante bem posicionado pode falhar se a fratura for mal reduzida.
Uma redução inaceitável pode contribuir para:
Colapso de varo
Deslocamento medial
Deslizamento excessivo
Migração de implantes
Recorte ou corte
Perda de fixação
Recuperação funcional atrasada
Portanto, a redução da fratura e o posicionamento do implante devem ser avaliados em conjunto e não de forma independente.
O suporte cortical medial positivo é uma configuração de redução na qual o fragmento proximal é posicionado de uma maneira que permite que o córtex medial do fêmur proximal forneça suporte mecânico contra o fragmento distal.
Esta configuração pode ajudar a resistir:
Deslocamento em varo
Migração medial
Colapso excessivo da fratura
O conceito é particularmente relevante para fraturas intertrocantéricas instáveis tratadas com fixação intramedular.
A redução da fratura intertrocantérica tem sido tradicionalmente descrita usando três configurações gerais:
O fragmento proximal proporciona contato cortical favorável e suporte mecânico.
Os fragmentos são restaurados para uma relação aproximadamente anatômica sem uma configuração cortical claramente positiva ou negativa.
O fragmento proximal é posicionado de uma maneira que fornece suporte cortical medial inadequado e pode predispor a construção ao deslocamento secundário.
O objetivo prático não é, portanto, necessariamente alcançar uma redução anatômica perfeita em todos os casos.
Em vez disso, uma redução mecanicamente estável pode ser mais importante do que apenas a perfeição radiográfica.
Uma fratura intertrocantérica é uma lesão tridimensional.
Uma imagem fluoroscópica AP convencional fornece informações principalmente no plano coronal, enquanto a projeção lateral fornece informações principalmente no plano sagital.
Consequentemente, uma redução que parece favorável numa projecção pode parecer menos favorável noutra.
Esta é uma das razões pelas quais os cirurgiões obtêm rotineiramente ambas as visualizações durante a cirurgia de PFNA.
Suponha que a imagem intraoperatória mostre:
Visão AP: suporte positivo
Vista lateral: suporte não positivo
O cirurgião deve:
Aceita a redução?
Realizar outra manobra de redução?
Remover e reposicionar o implante?
Risco de lesões adicionais nos tecidos moles?
Criar potencialmente uma redução menos favorável ao tentar alcançar a perfeição radiográfica?
Este é um verdadeiro problema de tomada de decisão intraoperatória.
Uma estratégia de imagem confiável é, portanto, essencial.
O estudo incluiu 128 pacientes com fratura de quadril submetidos a tratamento cirúrgico.
Os investigadores se concentraram em saber se as imagens AP intraoperatórias e fluoroscópicas laterais poderiam identificar com precisão o suporte cortical medial positivo ou não positivo.
As imagens intraoperatórias AP e fluoroscópicas laterais foram avaliadas de forma independente por:
Um médico júnior
Um médico sênior
Cada observador classificou a redução como:
Apoio positivo
Apoio não positivo
As avaliações foram realizadas duas vezes, com intervalo entre as duas avaliações.
As imagens tridimensionais de TC pós-operatórias foram revisadas por um professor ortopédico experiente.
A avaliação do CT classificou cada caso como:
Apoio positivo
Apoio não positivo
A avaliação tomográfica foi utilizada como padrão de referência para avaliar a acurácia diagnóstica da fluoroscopia intraoperatória.
Este desenho de estudo permitiu aos investigadores determinar se a projeção AP ou lateral representava de forma mais confiável a redução tridimensional real.
Uma das primeiras questões do estudo foi se a experiência do médico influenciava significativamente a interpretação da fluoroscopia intraoperatória.
Os pesquisadores compararam:
Avaliações de médicos juniores versus seniores
Primeira versus segunda avaliação
Acordo interobservador
Consistência intraobservador
Nas duas rodadas de avaliação, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os médicos juniores e seniores em termos de:
Sensibilidade
Especificidade
Taxa de falso-positivo
Taxa de falso-negativo
Este achado sugere que a dificuldade de identificar suporte cortical medial positivo pode não ser simplesmente uma questão de experiência cirúrgica.
Em outras palavras:
Mesmo cirurgiões experientes podem encontrar limitações ao interpretar imagens fluoroscópicas bidimensionais de uma fratura tridimensional.
Isto destaca a importância de critérios de imagem padronizados, em vez de confiar exclusivamente na experiência subjetiva.
Um dos achados clinicamente mais úteis foi a situação em que as incidências AP e lateral forneceram a mesma avaliação.
Se ambas as visões demonstrassem suporte positivo, a probabilidade de que a TC pós-operatória confirmasse uma configuração aceitável de suporte positivo era extremamente alta.
Da mesma forma, quando ambas as incidências indicaram suporte não positivo, a avaliação fluoroscópica mostrou forte concordância com a referência tomográfica.
De acordo com os resultados relatados pelo estudo, quando as avaliações AP e lateral foram concordantes, a predição da qualidade da redução baseada na TC atingiu 100% na coorte avaliada.
Isso fornece um princípio prático importante:
Quando a fluoroscopia AP e lateral concordam, o cirurgião pode ter uma confiança substancialmente maior na avaliação da redução intraoperatória.
A situação mais difícil ocorre quando a fluoroscopia AP e lateral fornecem resultados conflitantes.
Por exemplo:
AP: suporte positivo
Lateral: suporte não positivo
ou:
AP: apoio não positivo
Lateral: suporte positivo
Nessas situações, o estudo constatou que a visão lateral demonstrou maior confiabilidade na previsão do resultado da redução baseada na TC.
Isto é particularmente importante porque fornece aos cirurgiões uma referência prática para a tomada de decisões quando as duas projeções fluoroscópicas não coincidem.
A razão para o maior valor preditivo da projeção lateral pode estar relacionada à morfologia tridimensional do fêmur proximal e à relação cortical medial envolvida no suporte positivo.
A visualização AP avalia principalmente a relação coronal.
A vista lateral fornece informações adicionais sobre a relação sagital e o deslocamento ântero-posterior.
Como os fragmentos da fratura podem girar ou transladar no plano sagital, uma redução AP aparentemente aceitável pode ocultar um deslocamento desfavorável que se torna evidente na projeção lateral.
Portanto:
Quando as imagens AP e laterais discordam, a projeção lateral pode fornecer informações mais confiáveis sobre a configuração real da redução.
Isso não significa que a visão do AP não seja importante.
Pelo contrário, as duas projeções devem ser interpretadas em conjunto, com maior atenção à vista lateral quando ocorre discordância.
Não necessariamente.
Historicamente, a redução da fratura tem sido frequentemente avaliada de acordo com o quão fielmente os fragmentos reproduzem a anatomia normal.
Contudo, a fixação da fratura intertrocantérica introduz outro conceito importante:
A estabilidade mecânica pode ser mais relevante clinicamente do que a aparência anatômica perfeita.
Uma redução anatômica pode restaurar a geometria original do fêmur proximal.
Contudo, em alguns padrões de fratura instáveis, uma configuração de suporte positivo cuidadosamente controlada pode proporcionar maior resistência ao deslocamento pós-operatório.
Pesquisas clínicas anteriores sugeriram que o suporte cortical medial positivo pode fornecer resultados funcionais favoráveis em comparação com a redução anatômica ou neutra em fraturas intertrocantéricas selecionadas.
Portanto, o objetivo não deve ser simplesmente:
'Faça o raio-X parecer normal.'
O objetivo mais importante é:
'Crie uma construção de fratura mecanicamente estável que possa tolerar carga funcional precoce.'
Um pequeno desvio radiográfico da anatomia perfeita não significa automaticamente que a redução seja inaceitável.
Por exemplo, uma relação cortical ligeiramente positiva pode parecer diferente da anatomia original, mas ainda pode fornecer um suporte mecânico útil.
Esta distinção é particularmente importante durante a fixação de fraturas minimamente invasiva.
A manipulação repetida da fratura na tentativa de obter um alinhamento anatômico perfeito pode:
Aumentar o trauma dos tecidos moles
Aumentar o tempo operatório
Aumentar a perda de sangue
Biologia de fratura de dano
Tornar a redução menos estável
Aumentar o risco de manipulação cirúrgica desnecessária
Portanto, os cirurgiões devem distinguir entre:
Imperfeição radiográfica
e
Instabilidade mecânica.
Eles não são necessariamente a mesma coisa.
Com base nos resultados do estudo, uma abordagem prática pode ser resumida da seguinte forma.
Ambas as projeções devem ser obtidas após redução provisória e novamente após fixação definitiva do PFNA.
Determine se a redução demonstra:
Apoio positivo
Suporte neutro/anatômico
Suporte negativo
Se as vistas AP e lateral mostrarem suporte positivo:
Aceite a redução se outros parâmetros de fixação forem satisfatórios.
Se as vistas AP e lateral mostrarem suporte não positivo:
Considere redução adicional ou otimização de fixação.
Se as vistas AP e lateral discordarem:
Dê maior atenção à projeção lateral , com base nos resultados de comparação de TC do estudo.
A redução nunca deve ser avaliada isoladamente.
Avalie também:
Posição do parafuso/lâmina cefálica
Distância ponta-ápice
Alinhamento do colo femoral
Alinhamento em varo ou valgo
Posição do prego
Bloqueio distal
Integridade cortical lateral
Se a fratura demonstrar suporte mecânico aceitável e fixação estável, pequenas imperfeições radiográficas podem não justificar manipulação repetida.
| da situação intraoperatória | Interpretação preferida |
|---|---|
| AP positivo + lateral positivo | Forte evidência de apoio positivo |
| AP não positivo + lateral não positivo | Forte evidência de apoio não positivo |
| AP positivo + lateral não positivo | Dê maior peso à avaliação lateral |
| AP não positivo + lateral positivo | A avaliação lateral pode ser mais preditiva |
| Achados fluoroscópicos pouco claros | Considere imagens adicionais ou avaliação 3D |
| Morfologia de fratura complexa | Imagens CT/3D podem fornecer informações adicionais |
A mensagem principal, portanto, não é que uma projeção substitua completamente a outra.
Em vez de:
A fluoroscopia AP e lateral devem ser interpretadas como incidências complementares, mas quando conflitantes, a incidência lateral pode fornecer maior valor preditivo para a configuração real da redução tridimensional.
Para cirurgiões que realizam fixação de PFNA, este estudo oferece diversas lições práticas.
Uma imagem AP satisfatória não garante uma redução tridimensional satisfatória.
A projeção lateral pode revelar deslocamento sagital que não pode ser apreciado na imagem AP.
O objetivo não é necessariamente uma reconstrução anatômica perfeita.
Uma configuração de suporte positivo estável pode ser preferível em fraturas instáveis selecionadas.
Se a visão lateral demonstrar suporte positivo satisfatório enquanto a visão AP for menos convincente, a redução adicional desnecessária pode nem sempre ser benéfica.
A decisão deve considerar:
Padrão de fratura
Qualidade óssea
Contato cortical
Posição do implante
Alinhamento geral
Estabilidade da construção
Ambos são importantes porque avaliam planos diferentes. Entretanto, quando as avaliações AP e lateral discordam, a visão lateral pode ter maior valor preditivo para a qualidade da redução confirmada pela TC, de acordo com o estudo aqui discutido.
O suporte cortical medial positivo refere-se a uma configuração de redução na qual os fragmentos da fratura proximal e distal criam um suporte cortical favorável que pode melhorar a estabilidade mecânica.
Não necessariamente. Em fraturas intertrocantéricas instáveis selecionadas, uma configuração de suporte positivo mecanicamente estável pode fornecer melhor resistência ao deslocamento pós-operatório do que uma redução puramente anatômica, mas mecanicamente menos favorável.
Não automaticamente. Como a visão lateral pode prever melhor a redução confirmada por TC em casos discordantes, o cirurgião deve reavaliar cuidadosamente a projeção lateral e a estabilidade mecânica geral antes de decidir se é necessária redução adicional.
A fluoroscopia é altamente útil no intraoperatório, mas a TC fornece informações tridimensionais mais abrangentes. Em casos complexos ou incertos, imagens tridimensionais adicionais podem ser valiosas.
A avaliação da redução da fratura durante a fixação com PFNA de fraturas intertrocantéricas é fundamentalmente um problema tridimensional.
A AP e a fluoroscopia lateral fornecem informações complementares, mas podem ocasionalmente produzir interpretações conflitantes.
As descobertas discutidas neste estudo sugerem três conclusões práticas:
Quando as incidências AP e lateral concordam, a avaliação fluoroscópica pode ser altamente confiável.
Quando as duas projeções discordam, a visão lateral pode ter maior valor preditivo em comparação com a referência pós-operatória da TC.
O objetivo cirúrgico deve ser a estabilidade mecânica e não a busca desnecessária de uma aparência anatômica perfeita.
Para fraturas intertrocantéricas instáveis, a obtenção de suporte cortical medial positivo adequado pode fornecer um ambiente mecânico favorável para fixação de PFNA e mobilização pós-operatória precoce.
Em última análise, a estratégia intraoperatória mais confiável não é perguntar se a visão AP ou lateral é universalmente “melhor”, mas entender o que cada projeção nos diz sobre a redução tridimensional da fratura..
Estudo que avalia a acurácia diagnóstica da AP intraoperatória e da fluoroscopia lateral para suporte cortical medial positivo em fraturas intertrocantéricas usando TC tridimensional pós-operatória como padrão de referência.
Estudos clínicos relevantes sobre suporte cortical medial positivo e qualidade de redução em fraturas intertrocantéricas do fêmur tratadas com fixação intramedular.
Literatura relevante sobre fixação antirrotação da haste femoral proximal (PFNA), redução de fraturas, posicionamento do implante e estabilidade mecânica pós-operatória.
Literatura relevante sobre trauma ortopédico sobre imagens tridimensionais e avaliação fluoroscópica da redução de fraturas intertrocantéricas.
Estudos clínicos comparando redução anatômica, suporte neutro e suporte cortical medial positivo em fraturas intertrocantéricas instáveis.
