Spielt eine falsch positionierte Syndesmosenschraube in der Koronalebene wirklich eine Rolle? Sollte es immer überarbeitet werden?

Die orthopädische Unfallchirurgie ist eine Disziplin, die tief in Mentorschaft, technischer Ausbildung und chirurgischer Tradition verwurzelt ist. Schon in den frühesten Stadien der Assistenzzeit werden viele operative Prinzipien als unbestreitbare Standards behandelt. Jede Abweichung von diesen „Regeln“ wird oft als ungeeignete Technik angesehen.

Da Chirurgen jedoch Erfahrung sammeln und die Fähigkeit entwickeln, chirurgische Risiken und klinische Ergebnisse unabhängig abzuwägen, geraten einige seit langem bestehende Prinzipien natürlich auf den Prüfstand. Eine dieser Debatten betrifft die Frage, ob eine distale tibiofibulare Syndesmoseschraube immer perfekt parallel zur Sprunggelenkslinie in der Koronalebene eingeführt werden muss.

Eine von türkischen Forschern durchgeführte retrospektive Studie untersuchte die klinischen und radiologischen Ergebnisse von Syndesmoseschrauben, die entweder parallel oder nicht parallel zur Knöchelgelenkslinie eingesetzt wurden. Die Patienten wurden basierend auf der postoperativen Schraubenwinkelung in zwei Gruppen eingeteilt und sowohl bildgebende als auch funktionelle Ergebnisse wurden analysiert.

Patientengruppierung basierend auf der Schraubenwinkelung

Gruppe 1 (Parallelgruppe)

Patienten mit einer syndesmotischen Schraubenwinkelung zwischen -3° und +3° relativ zur Sprunggelenkslinie.

Zu dieser Gruppe gehörten:

• Fälle, in denen die anatomische Ausrichtung beim ersten Versuch erreicht wurde

• Fälle, die mehrere intraoperative Anpassungen erfordern, bevor der gewünschte Winkel erreicht wird

Gruppe 2 (nicht parallele Gruppe)

Patienten mit Schraubenwinkel außerhalb des ±3°-Bereichs.

Zu dieser Gruppe gehörten:

• Unbeabsichtigte intraoperative Abweichungen

• Anatomische Einschränkungen verhindern eine ideale Ausrichtung

• Fälle, in denen Chirurgen eine leichte Fehlstellung akzeptierten, um die Durchleuchtungsbelastung und die Operationszeit zu reduzieren

Abbildung 1. Postoperative Röntgenbilder zeigen:

• (a) Syndesmotischer Schraubenwinkel von mehr als ±3° relativ zur Knöchelgelenkslinie

• (b) Syndesmotische Schraubenwinkelung innerhalb des ±3°-Bereichs gehalten

Operationstechnik

Nach standardmäßiger präoperativer Vorbereitung und Positionierung des Patienten wurde zunächst die Frakturfixierung durchgeführt. Anschließend wurde die syndesmotische Stabilität unter Durchleuchtung mithilfe des Hakentests und des Außenrotations-Stresstests bewertet.

In beiden Gruppen wurde das Sprunggelenk während der Syndesmoseschraubeninsertion in einer neutralen Position gehalten.

Unter Durchleuchtungskontrolle wurde eine Repositionszange verwendet, um die Syndesmose anatomisch zu reponieren. Vor dem Einsetzen der Schraube wurde die korrekte Positionierung der Fibula innerhalb der tibialen Incisura sowohl auf der anteroposterioren als auch auf der lateralen Durchleuchtungsansicht bestätigt.

Schraubenausrichtung

Axiale Ebene

Die Syndesmoseschraube wurde etwa 30° nach vorne entlang der anatomischen Achse der Fibula eingebracht.

Koronale Ebene

Unter Durchleuchtungskontrolle versuchten die Chirurgen, die Schraube parallel zur Tibiotalargelenklinie zu positionieren.

Alle Patienten erhielten:

• 4,0 mm Syndesmoseschrauben

• Trikortikale Fixierung

• Schraubenplatzierung 1–3 cm proximal der Gelenklinie

Postoperatives Rehabilitationsprotokoll

Alle Patienten folgten einem standardisierten Rehabilitationsprogramm:

• 6 Wochen lang unbelastetes Gehen

• Übergang zur Vollbelastung nach 6 Wochen

• Routinemäßige Implantatentfernung etwa 3 Monate nach der Operation

Abbildung 2. Abbildung der Syndesmoseschraubenplatzierung gemäß den Referenzrichtlinien für chirurgische Eingriffe.

Ergebnisse

Operationszeit und Durchleuchtungsbelichtung

Es gab einen statistisch signifikanten Unterschied in der Schraubenwinkelung zwischen den beiden Gruppen ( P < 0,001 ).

Im Vergleich zur nicht-parallelen Gruppe zeigte die parallele Gruppe:

• Deutlich längere Operationszeiten

• Deutlich höhere intraoperative Durchleuchtungsbelastung ( P < 0,05 )

Radiologische Ergebnisse

Frühe postoperative Röntgenaufnahmen zeigten keinen statistisch signifikanten Unterschied in den medialen Freiraummessungen zwischen den beiden Gruppen ( P = 0,067 ).

Während der Nachsorge:

• 8 Patienten in der Parallelgruppe entwickelten eine Strahlendurchlässigkeit oder Osteolyse um die Schraube

• 3 Patienten in der nicht-parallelen Gruppe zeigten ähnliche Ergebnisse

Schraubenbruch trat auf in:

• 4 Patienten (8,3 %) in der Parallelgruppe

• 1 Patient (4,3 %) in der nicht-parallelen Gruppe

Der Unterschied war statistisch nicht signifikant ( P = 0,39 ).

Funktionelle Ergebnisse

Bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten:

• Die Parallelgruppe zeigte deutlich höhere Werte:

  • AOFAS-Ergebnisse

  • Bewegungsfreiheit des Knöchels

( P < 0,05 )

Bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten gab es jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen ( P > 0,05 ).

Abbildung 3. Ausgangsmerkmale der eingeschlossenen Patienten.

Abbildung 4. Ergebnisse der radiologischen und klinischen Bewertung beider Gruppen.

Abbildung 5. Röntgenaufnahme, die die Strahlendurchlässigkeit um eine Syndesmoseschraube zeigt, die vor der Implantatentfernung parallel zur Gelenklinie eingesetzt wurde, was auf eine Osteolyse der Perischraube schließen lässt.

Warum brechen nichtparallele Schrauben seltener?

In dieser Studie zeigte die Parallelgruppe eine höhere Rate an Schraubenbrüchen sowie röntgenologische Hinweise auf eine Peri-Schrauben-Osteolyse, die wahrscheinlich durch Mikrobewegung verursacht wurde.

Die Forscher schlugen eine biomechanische Erklärung für die geringere Bruchrate in der nichtparallelen Gruppe vor.

Möglicher biomechanischer Vorteil

Wenn die Schraubenrichtung unbeabsichtigt mit den schrägen Fasern der Membrana interossea übereinstimmt, kann es sein, dass die Schraube einer verringerten senkrechten Scherbeanspruchung ausgesetzt ist.

Diese Ausrichtung könnte theoretisch die Spannungskonzentration verringern und die Wahrscheinlichkeit eines Schraubenermüdungsversagens verringern.

Abbildung 6. Nach der Heilung der schrägen interossären Membranfasern kann eine quer eingeführte Schraube einer vertikalen Scherbeanspruchung ausgesetzt sein, was das Risiko eines Schraubenbruchs erhöht.

Abbildung 7. Wenn die Ausrichtung der Schraube mit der Richtung der schrägen Fasern der interossären Membran übereinstimmt, können die auf die Schraube wirkenden vertikalen Scherkräfte abnehmen, was möglicherweise das Risiko eines Hardwareversagens verringert.

Abschluss

Diese Studie zeigte, dass Syndesmoseschrauben, die entweder parallel oder nicht parallel zur Knöchelgelenkslinie in der Koronalebene eingesetzt wurden, vergleichbare klinische Ergebnisse erzielten.

Obwohl diese Erkenntnisse noch nicht ausreichen, um eine universelle chirurgische Richtlinie zu etablieren, war die nichtparallele Schraubeninsertion mit mehreren praktischen Vorteilen verbunden, darunter:

• Reduzierte Durchleuchtungsbelastung

• Weniger Durchleuchtungsaufnahmen während der Schraubenplatzierung

• Kürzere Operationszeit

Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass, wenn die erste Syndesmosenschraube nicht perfekt parallel zur Sprunggelenkslinie verläuft, eine sofortige Revision oder wiederholte Anpassung möglicherweise nicht immer erforderlich ist, vorausgesetzt, dass die Syndesmosenreposition anatomisch akzeptabel bleibt und die Fixierungsstabilität erhalten bleibt.