JBJS 2026 المبادئ التوجيهية الدولية لنخر العظم غير المؤلم في رأس الفخذ

النخر العظمي غير المؤلم لرأس الفخذ (ONFH)، والمعروف أيضًا باسم النخر اللاوعائي (AVN) لرأس الفخذ ، هو حالة عظمية تقدمية يمكن أن تؤدي إلى انهيار رأس الفخذ، والتهاب المفاصل العظمي الثانوي، وألم شديد في الورك، وفي النهاية تقويم مفاصل الورك بالكامل (THA).

التحدي السريري مهم بشكل خاص لدى البالغين الأصغر سنا لأن المرض قد يتطور لسنوات قبل حدوث انهيار المفاصل. وبالتالي، يمكن للتشخيص المبكر وتحديد المراحل المناسبة تحديد ما إذا كان المريض يظل مرشحًا لعلاج الحفاظ على مفصل الورك أو يحتاج إلى استبدال المفصل.

في عام 2026، نشر إدوارد واي. تشينج، وألي رضا ميرزاي، وستيوارت بي. جودمان، وكوانجون كوي، ومايكل إيه. مونت، ولين سي. جونز، ومجموعة العمل الإرشادية للممارسة السريرية من ARCO، إرشادات الممارسة السريرية الدولية القائمة على الأدلة لـ ONFH غير المؤلمة في مجلة جراحة العظام والمفاصل . تم تطوير الدليل الإرشادي باستخدام مراجعة الأدلة المنهجية وإطار عمل GRADE ويمثل جهدًا مهمًا لتوحيد توصيات التشخيص والعلاج على المستوى الدولي.

تلخص هذه المقالة التوصيات السريرية الرئيسية وتناقش كيفية تأثير التصوير ومرحلة ARCO وانهيار رأس الفخذ وعوامل المريض على اختيار العلاج.

ملاحظة سريرية: هذه المقالة عبارة عن ملخص تعليمي للمبادئ التوجيهية الدولية لعام 2026 وليست بديلاً عن التقييم الطبي الفردي أو اتخاذ القرار الجراحي.

---

1. ما هو النخر العظمي غير المؤلم في رأس الفخذ؟

يحدث تنخر العظم غير المؤلم في رأس الفخذ عندما ينخفض ​​تدفق الدم إلى رأس الفخذ، مما يؤدي إلى الموت التدريجي للأنسجة العظمية.

مع تقدم المرض، قد يؤدي ضعف العظم تحت الغضروفي إلى حدوث كسر تحت الغضروف ، يليه انهيار رأس الفخذ وتغيرات تنكسية ثانوية في مفصل الورك.

وبالتالي يمكن فهم الدورة السريرية على نطاق واسع على النحو التالي:

التسوية الوعائية ← نخر العظام ← الضعف الهيكلي ← كسر تحت الغضروف ← انهيار رأس الفخذ ← هشاشة العظام الثانوية

يمكن أن يكون المرض عرضيًا أو بدون أعراض ، ويختلف تطوره بشكل كبير وفقًا لحجم الآفة وموقعها ومرحلتها وعوامل الخطر الأساسية

2. من هو الأكثر تأثراً بالـ ONFH؟

يؤثر ONFH غير المؤلم في كثير من الأحيان على الشباب نسبيًا والبالغين في منتصف العمر.

عوامل الخطر الهامة تشمل:

• التعرض للكورتيكوستيرويدات على المدى الطويل أو بجرعات عالية

• استهلاك الكحول المزمن

• الذئبة الحمامية الجهازية واضطرابات المناعة الذاتية الأخرى

• فرط شحميات الدم واضطرابات التمثيل الغذائي

• اضطرابات التخثر

• زرع الأعضاء

• تدخين

• القابلية الوراثية

يؤكد تحديث JBJS لعام 2026 على أنه يجب أخذ ONFH في الاعتبار بشكل خاص في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من آلام الورك المستمرة على الرغم من أن الصور الشعاعية تبدو طبيعية.

ونظرًا لأن المشاركة الثنائية شائعة نسبيًا، الورك المقابل باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي مناسبًا أيضًا عند الاشتباه في الإصابة بالـONFH. فقد يكون تقييم  

3. ما أهمية التشخيص المبكر؟

الفرق الأكثر أهمية في إدارة ONFH هو ما إذا كان رأس الفخذ قد تعرض لانهيار هيكلي.

قبل الانهيار، قد يكون لإجراءات الحفاظ على المفصل القدرة على تأخير التقدم والحفاظ على الورك الأصلي.

ومع ذلك، بعد الانهيار، تكون السلامة الميكانيكية لرأس الفخذ قد تعرضت بالفعل للخطر، مما يجعل الحفاظ على المفصل بشكل موثوق أكثر صعوبة.

لذلك يمكن تقسيم مسار العلاج بشكل عام إلى:

قبل الانهيار ONFH

تشمل الخيارات المحتملة ما يلي:

• الملاحظة في المرضى المختارين

• تخفيف الضغط الأساسي

• تخفيف الضغط الأساسي مع تركيز نخاع العظم

• التطعيم الشظوي الوعائي

• إجراءات قطع العظام المختارة

• علاجات تحقيقية أو مساعدة أخرى

ONFH بعد الانهيار

يتحول العلاج بشكل متزايد نحو:

• إجراءات الحفاظ على المفاصل لدى المرضى الأصغر سناً الذين تم اختيارهم بعناية

• تقويم مفاصل الورك بالكامل عندما يكون الضرر الهيكلي متقدمًا

تؤكد المبادئ التوجيهية لعام 2026 على أن اختيار العلاج يجب أن يشمل مرحلة المرض والأعراض وخصائص الآفة وعمر المريض ومتوسط ​​العمر المتوقع وتفضيلات المريض. 

4. التصوير بالرنين المغناطيسي هو طريقة التصوير المفضلة لـ ONFH المبكر

إحدى أوضح التوصيات الواردة في المبادئ التوجيهية الدولية تتعلق بالتصوير بالرنين المغناطيسي.

التوصية: التصوير بالرنين المغناطيسي للتشخيص

يوصى بالتصوير بالرنين المغناطيسي باعتباره طريقة التصوير المفضلة لتشخيص ONFH.

يتضمن الأداء التشخيصي المُبلغ عنه في المبادئ التوجيهية ما يلي تقريبًا:

• الحساسية: 91%

• الخصوصية: 96%

تم تصنيف جودة الأدلة على أنها منخفضة جدًا، لكن التوصية كانت قوية بسبب اتساق حكم الخبراء والمزايا السريرية للتصوير بالرنين المغناطيسي.

يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي تحديد المرض المبكر الذي قد لا يكون مرئيًا بعد في الصور الشعاعية التقليدية.

النتيجة المميزة هي علامة الخط المزدوج ، والتي يمكن أن تدعم تشخيص ONFH.

مزايا التصوير بالرنين المغناطيسي

• لا الإشعاع المؤين

• حساسية عالية للمرض المبكر

• الكشف عن تشوهات نخاع العظام

• تقييم مدى الآفة

• تقييم تورط الورك الثنائي

• الكشف عن وذمة نخاع العظم

• تقييم التشوهات تحت الغضروفية

ومع ذلك، فإن توفر التصوير بالرنين المغناطيسي والتكلفة وموانع الاستعمال وتحمل المريض تظل قيودًا عملية.

5. التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي للكشف عن كسور تحت الغضروف

يعد وجود كسر تحت الغضروف مهمًا بشكل خاص لأنه يمكن أن يميز المرض في مرحلة مبكرة عن المرض الذي دخل مرحلة الانهيار.

تشير المبادئ التوجيهية الدولية إلى أن التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي أفضل من التصوير الشعاعي التقليدي للكشف عن كسور تحت الغضروف ، على الرغم من ضعف قوة الأدلة.

قد يكون التصوير المقطعي مفيدًا بشكل خاص عند الاشتباه في حدوث كسر ولكن لا يتم إظهاره بوضوح في الصور الشعاعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي.

مزايا الأشعة المقطعية

• دقة مكانية عالية

• الاستحواذ السريع

• تصور ممتاز للعظام القشرية وتحت الغضروفية

• مفيدة لتحديد الانهيار الهيكلي الدقيق

مزايا التصوير بالرنين المغناطيسي

• لا يوجد إشعاع

• تقييم نخاع العظام

• تقييم الأنسجة الرخوة

• تقييم أفضل للنخر العظمي المبكر

لذلك، لا ينبغي بالضرورة النظر إلى التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي على أنهما تقنيات متنافسة. وفي حالات مختارة، فإنها توفر معلومات تكميلية.

6. التصوير بالرنين المغناطيسي لمراقبة الاستجابة للعلاج

يمكن أيضًا استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لمراقبة ONFH مع مرور الوقت.

يقترح المبدأ التوجيهي أن التصوير بالرنين المغناطيسي يمكنه تحديد ما يلي:

• حجم الآفة النخرية

• مدى المشاركة

• التغيرات في الآفة مع مرور الوقت

• الاستجابة للعلاج

ومع ذلك، لا يزال هناك قيد مهم: لا توجد عتبة محددة عالميا تحدد ما يشكل تغييرا ذا معنى سريريا في حجم آفة التصوير بالرنين المغناطيسي.

لذلك، ينبغي تفسير نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي مع:

• ألم

• وظيفة الورك

• التقدم الهيكلي

• كسر تحت الغضروف

• كروية رأس الفخذ

• التدريج الشعاعي

بدلاً من استخدامها كنقطة نهاية علاجية معزولة.

7. وذمة نخاع العظم تساعد في تحديد أعراض ONFH

هناك مشكلة سريرية مهمة تتمثل في تحديد ما إذا كان خلل التصوير هو المسؤول فعليًا عن ألم الورك الذي يعاني منه المريض.

يسلط المبدأ التوجيهي الضوء على وذمة نخاع العظم (BME) كمؤشر أكثر فائدة لأعراض المرض من انصباب المفاصل.

وكانت نسب الاحتمالية الإيجابية المبلغ عنها تقريبًا:

• بم: 16.2

• الانصباب المشترك: 3.3

تم العثور على BME في حوالي 62.7% من المرضى الذين تظهر عليهم الأعراض مقارنة بـ 1.8% من المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض..

يشير هذا إلى أن التصوير بالرنين المغناطيسي لا يمكن أن يوفر معلومات تشخيصية فحسب، بل يوفر أيضًا معلومات قيمة حول الأهمية السريرية لـ ONFH.

8. ARCO التدريج واتخاذ القرار العلاجي

لا ينبغي أن يعتمد العلاج ببساطة على وجود ONFH.

تعتبر أساسية مرحلة ARCO لتخطيط العلاج.

الإطار السريري المبسط هو:

غالبًا ما يكون الخط الفاصل العملي الأكثر أهمية هو ما إذا كان قد حدث كسر تحت الغضروف أو الانهيار.

ما قبل الانهيار

الهدف الرئيسي هو:

الحفاظ على رأس الفخذ وتأخير الفشل الهيكلي.

ما بعد الانهيار

يصبح الهدف بشكل متزايد:

استعادة وظيفة الورك الخالية من الألم ومعالجة تدمير المفاصل الهيكلي.

9. تخفيف الضغط الأساسي لـ ARCO I-II ONFH

يظل تخفيف الضغط الأساسي (CD) واحدًا من أكثر إجراءات الحفاظ على المفاصل رسوخًا في وقت مبكر من ONFH.

تنص المبادئ التوجيهية لعام 2026 على أنه يمكن أخذ تخفيف الضغط الأساسي بعين الاعتبار للمرضى الذين يعانون من مرض ARCO I-II.

تشمل الأهداف النظرية لتخفيف الضغط الأساسي ما يلي:

• تقليل الضغط داخل العظم

• إزالة العظام النخرية

• إنشاء قناة لتجديد الأوعية الدموية والعظام

• يحتمل أن يؤخر انهيار رأس الفخذ

ومع ذلك، فإن النتائج تتأثر بشدة بما يلي:

• مرحلة المرض

• حجم الآفة

• موقع الآفة

• وجود أو عدم وجود كسر تحت الغضروف

• خصائص المريض

ولذلك، لا ينبغي اعتبار تخفيف الضغط الأساسي فعالاً بنفس القدر لكل آفة ONFH.

10. تخفيف الضغط الأساسي بالإضافة إلى تركيز نخاع العظام

إحدى النتائج الأكثر أهمية في الدليل الإرشادي تتعلق بزيادة تخفيف الضغط الأساسي باستخدام تركيز نخاع العظم (BMC)..

بالنسبة للمرضى الذين يخضعون لتخفيف الضغط الأساسي، فإن إضافة BMC قد يقلل من خطر انهيار رأس الفخذ.

أظهر التحليل التلوي المبلغ عنه وجود خطر نسبي للانهيار تقريبًا:

1.82 (95٪ CI 1.21-2.74؛ P = 0.0042) عند مقارنة القرص المضغوط مع CD + BMC في إطار التحليل الذي أبلغ عنه المبدأ التوجيهي.

كان الانخفاض المطلق المقدر في المخاطر حوالي 26٪ ، على الرغم من أن جودة الأدلة الإجمالية ظلت محدودة.

المزايا المحتملة

• التعزيز البيولوجي

• تعزيز محتمل لتجديد العظام

• انخفاض خطر الانهيار في المرضى المختارين

القيود

• معدات إضافية

• زيادة التعقيد الإجرائي

• تكلفة إضافية

• تركيز الخلية المتغير وطرق التحضير

• محدودية الأدلة المقارنة عالية الجودة

وبالتالي، يمكن النظر في CD+BMC، ولكن لا ينبغي تفسيره بعد على أنه علاج متفوق عالميًا.

11. التطعيم الشظوي الوعائي

يعد التطعيم الشظوي الوعائي (VFG) خيارًا آخر للحفاظ على رأس الفخذ لمرضى ARCO I-II المختارين.

تشير المبادئ التوجيهية إلى أدلة رصدية تشير إلى معدل انهيار لمدة خمس سنوات يبلغ حوالي 13٪ في عدة سلاسل. ومع ذلك، فإن هذه الدراسات هي في الغالب دراسات رصدية أحادية الذراع، والأدلة المقارنة عالية الجودة محدودة.

تشمل المزايا المحتملة ما يلي:

• الدعم الهيكلي

• إعادة التوعي البيولوجي

• احتمالية الحفاظ على رأس الفخذ

ومع ذلك، فإن VFG تتطلب الكثير من الناحية الفنية وتستهلك الكثير من الموارد.

تشمل العيوب المحتملة ما يلي:

• إجراءات جراحية أطول

• مراضة الموقع المانح

• تعقيد جراحي أكبر

• الحاجة إلى الخبرة المتخصصة

لذلك، من الأفضل عمومًا حجز VFG للمرضى المختارين بعناية والذين يتم علاجهم في المراكز ذات الخبرة.

12. قطع عظم الفخذ الداني

يمكن لقطع عظم الفخذ الداني إعادة توزيع التحميل الميكانيكي نظريًا بعيدًا عن العظم النخري نحو أجزاء صحية نسبيًا من رأس الفخذ.

تنص المبادئ التوجيهية على أنه قد يتم أخذ قطع العظم في الاعتبار أحيانًا في مرض ARCO I-II، لكن جودة الأدلة منخفضة جدًا.

القيد الرئيسي هو أن قطع العظم قد:

• تغيير تشريح الفخذ القريب

• خلق التشوه

• تعقيد THA المستقبل

• زيادة التعقيد الفني لإعادة الإعمار اللاحقة

وبالتالي، على الرغم من أن قطع العظم يظل إجراءً محتملاً للحفاظ على المفصل، إلا أنه يتطلب اتخاذ قرار فردي للغاية.

13. لا يوصى بشكل روتيني بتخفيف الضغط الأساسي بالإضافة إلى تطعيم الشظية غير الوعائية

لا توصي المبادئ التوجيهية بإضافة تطعيم شظوي ذاتي غير وعائي إلى تخفيف الضغط الأساسي للوقاية الروتينية من انهيار رأس الفخذ.

الأدلة المتاحة لم تثبت فائدة واضحة، في حين أن قطع الشظية يؤدي إلى مزيد من المراضة.

وهذا مثال مهم على سبب عدم اعتبار الإجراءات الأحدث أو الأكثر تعقيدًا من الناحية الفنية أفضل تلقائيًا.

14. ماذا عن الخلايا الجذعية، وPRP، وBMP، والبايفوسفونيت وغيرها من العلاجات الناشئة؟

تم التحقيق في العديد من العلاجات الأخرى لـ ONFH المبكر، بما في ذلك:

• البايفوسفونيت

• الخلايا الجذعية الوسيطة الذاتية

• البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP)

• البروتينات المورفولوجية للعظام (BMP)

• يزرع التنتالوم المسامية

• العلاج بموجات الصدمة خارج الجسم

• العلاج بالمجال الكهرومغناطيسي النبضي

• العلاج بالأكسجين عالي الضغط

ومع ذلك، وجدت المبادئ التوجيهية أدلة مؤهلة غير كافية لتقديم توصيات روتينية للعديد من هذه الأساليب.

وهذا لا يعني بالضرورة أن هذه التقنيات غير فعالة.

بل يشير إلى أن قاعدة الأدلة الحالية غير كافية لدعم توصية موحدة قوية.

هذا التمييز مهم بشكل خاص عند تفسير تقنيات العظام الناشئة.

15. هل يجب علاج ONFH بدون أعراض؟

يبقى هذا أحد أصعب الأسئلة السريرية.

بعض المرضى الذين يعانون من ONFH المبكر ليس لديهم أي أعراض ولكن قد يصابون لاحقًا بالألم أو انهيار رأس الفخذ.

ولذلك فإن المبدأ التوجيهي يدعم اتخاذ القرار الفردي بدلاً من التدخل التلقائي.

تشمل العوامل التي يجب مراعاتها ما يلي:

• مرحلة أركو

• حجم الآفة

• موقع الآفة

• خطر الانهيار

• عمر المريض

• إشغال

• مستوى النشاط

• مرض تحتي

• تفضيلات المريض

عادةً ما تكون الآفات الأكبر حجمًا والموجودة بشكل جانبي أكثر عرضة لخطر التقدم.

لذلك:

عدم وجود أعراض لا يعني بالضرورة انخفاض المخاطر.

ولكن هذا لا يعني أيضًا أن كل آفة بدون أعراض تتطلب عملية جراحية.

16. لماذا يتم تجنب THA بشكل عام في مرحلة ما قبل الانهيار ONFH

بالنسبة لمرض ARCO I-II المصحوب بأعراض بدون كسر أو انهيار تحت الغضروف، توصي المبادئ التوجيهية بالنظر في بدائل THA.

الأساس المنطقي مهم بشكل خاص في المرضى الأصغر سنا.

إذا ظل رأس الفخذ محفوظًا هيكليًا، فإن إجراء الحفاظ على المفصل الناجح قد يؤخر أو يتجنب عملية تقويم المفاصل.

وهذا أمر مهم من الناحية السريرية لأن المرضى الأصغر سنًا لديهم عمر أطول قد يتعرضون خلاله لما يلي:

• ارتداء الزرع

• كسر محيطي

• عدوى

• الخلع

• جراحة المراجعة

ولذلك، فإن الحفاظ على الورك له قيمة خاصة عندما يتم تشخيص المرض قبل الانهيار الهيكلي.

17. العلاج الجراحي لمرض ARCO III ONFH

بمجرد حدوث كسر تحت الغضروف أو انهيار رأس الفخذ، يصبح العلاج أكثر صعوبة إلى حد كبير.

بالنسبة لمرض ARCO III، تشير الإرشادات إلى أن إجراءات الحفاظ على المفاصل توفر عمومًا تحسنًا وظيفيًا أقل قابلية للتنبؤ به من THA . ومع ذلك، لا يزال من الممكن أخذ الحفاظ على الورك في الاعتبار عند مجموعة مختارة من المرضى الأصغر سنًا.

وينبغي أن يأخذ القرار في الاعتبار:

• درجة الانهيار

• موقع الآفة

• حالة الغضروف الحقي

• عمر المريض

• المتطلبات الوظيفية

• طول العمر المتوقع

• الخبرة الجراحية

• تفضيل المريض

هذا هو المكان المثالي لاتخاذ القرار المشترك.

18. تقويم مفاصل الورك بالكامل لعلاج نخر رأس الفخذ المتقدم

بالنسبة للمرض المتقدم المصحوب بانهيار رأس الفخذ وانحطاط المفصل الثانوي، يظل تقويم مفاصل الورك الكلي هو الخيار الترميمي الأكثر توقعًا.

تشير المبادئ التوجيهية لعام 2026 إلى أن THA يوفر عمومًا نتائج وظيفية أفضل من إجراءات الحفاظ على الورك في الأمراض المتقدمة.

تؤكد مراجعة JBJS الأخيرة لعام 2026 بالمثل على أن تقويم مفاصل الورك بالكامل يظل العلاج الأكثر موثوقية بعد انهيار رأس الفخذ.

يمكن لـ THA معالجة:

• انهيار رأس الفخذ

• ألم شديد

• هشاشة العظام الثانوية

• فقدان حركة الورك

• القيود الوظيفية

ومع ذلك، يظل طول عمر الغرسة أحد الاعتبارات المهمة لدى المرضى الأصغر سنًا.

19. جراحة مفاصل الورك الكاملة مقابل الحفاظ على الورك: كيف يجب أن يقرر الجراحون؟

ويمكن تلخيص إطار القرار العملي على النحو التالي:

وهذا ليس بديلاً عن اتخاذ القرارات السريرية، ولكنه يوضح المبدأ الأساسي:

كلما تم التعرف على المرض في وقت مبكر، كلما زادت فرصة الحفاظ على رأس الفخذ.

20. عمر المريض ومتوسط ​​العمر المتوقع مهمان

يؤكد المبدأ التوجيهي على أن العلاج لا ينبغي أن يتم تحديده من خلال مرحلة التصوير الشعاعي وحدها.

طول عمر المريض له أهمية خاصة.

قد يقبل المريض الأصغر سنًا بشكل معقول إجراءًا يتطلب جهدًا تقنيًا للحفاظ على الورك إذا كان بإمكانه تأجيل THA.

على العكس من ذلك، قد يستفيد المريض الأكبر سنًا المصاب بمرض متقدم أكثر من التحسن الوظيفي المتوقع المرتبط بتقويم المفاصل.

ولذلك فإن التوازن بين المخاطر والفوائد يتغير طوال حياة المريض.

21. ما الذي يجعل المبادئ التوجيهية الدولية لـ ONFH لعام 2026 مختلفة؟

يعد هذا المبدأ التوجيهي مهمًا لأنه تم تطويره كمبدأ توجيهي دولي للممارسة السريرية قائم على الأدلة بقيادة ARCO.

تضمنت عملية التطوير:

• مراجعة الأدبيات المنهجية

• منهجية الصف

• الأسئلة السريرية القائمة على PICO

• مدخلات الخبراء متعددة التخصصات

• التعاون الدولي

• إجماع دلفي المعدل

• المراجعة الخارجية

تم تطوير هذا الدليل الإرشادي من قبل خبراء من دول ومؤسسات متعددة وتم نشره في مجلة جراحة العظام والمفاصل في عام 2026.

ولذلك يحاول المبدأ التوجيهي تقليل التباين في إدارة ONFH وتوفير إطار مشترك قائم على الأدلة للأطباء على المستوى الدولي.

22. الاتجاهات المستقبلية في أبحاث ONFH

العديد من الأسئلة البحثية الهامة لا تزال دون إجابة.

22.1 تصوير أفضل للأمراض المبكرة

يجب أن تقارن الدراسات المستقبلية بشكل مباشر:

• التصوير بالرنين المغناطيسي

• ط م

• التصوير الشعاعي التقليدي

• تقنيات التصوير الكمي

خاصة بالنسبة للمرض المبكر والكشف عن الكسور تحت الغضروف.

22.2 المراقبة الموحدة للتصوير بالرنين المغناطيسي

يحتاج الباحثون إلى عتبات تم التحقق من صحتها لتحديد ما إذا كان التغيير في حجم الآفة النخرية يمثل استجابة ذات معنى سريريًا.

22.3 دليل أفضل على ONFH بدون أعراض

يمكن للتجارب العشوائية التي تقارن الملاحظة بالتدخل المبكر أن توضح أي الآفات عديمة الأعراض تستفيد من العلاج.

22.4 الحفاظ على الورك البيولوجي

لا يزال العلاج بالخلايا، وPRP، وBMP وغيرها من الأساليب التجديدية واعدة ولكنها تتطلب تجارب سريرية أكبر وأفضل تصميمًا.

22.5 العلاج الشخصي

من المرجح أن تجمع إدارة ONFH المستقبلية بين:

مرحلة ARCO + حجم الآفة + موقع الآفة + تصوير العلامات الحيوية + عمر المريض + عوامل الخطر البيولوجية

بدلاً من الاعتماد على التدريج وحده.

23. الأسئلة الشائعة حول تنخر العظم في رأس الفخذ

ما هو تنخر العظم في رأس الفخذ؟

تنخر العظم في رأس الفخذ هو حالة ناجمة عن ضعف إمدادات الدم إلى رأس الفخذ، مما يؤدي إلى موت العظام واحتمال الانهيار الهيكلي التدريجي.

ما هي الأسباب الرئيسية لـ ONFH غير المؤلمة؟

وتشمل عوامل الخطر الهامة التعرض للكورتيكوستيرويد، واستهلاك الكحول المزمن، وأمراض المناعة الذاتية، واضطرابات التمثيل الغذائي، وتشوهات التخثر، وزرع الأعضاء، والتدخين، والقابلية الوراثية.

هل التصوير بالرنين المغناطيسي هو أفضل اختبار لـ ONFH المبكر؟

وفقًا للمبادئ التوجيهية الدولية لعام 2026، فإن التصوير بالرنين المغناطيسي هو طريقة التصوير المفضلة لتشخيص مرض الـONFH بسبب حساسيته العالية وقدرته على تحديد المرض المبكر.

هل يمكن علاج ONFH دون استبدال مفصل الورك؟

نعم. عندما يتم تشخيص ONFH قبل انهيار رأس الفخذ، يمكن النظر في إجراءات الحفاظ على المفاصل مثل تخفيف الضغط الأساسي لدى المرضى المختارين بشكل مناسب.

هل تخفيف الضغط الأساسي فعال لـ ONFH؟

يمكن النظر في تخفيف الضغط الأساسي لمرض ARCO I-II. تعتمد النتائج بشدة على مرحلة المرض وخصائص الآفة واختيار المريض.

هل يعمل تركيز نخاع العظم على تحسين تخفيف الضغط الأساسي؟

يشير المبدأ التوجيهي إلى أن إضافة تركيز نخاع العظم إلى تخفيف الضغط الأساسي قد يقلل من خطر انهيار رأس الفخذ، على الرغم من أن جودة الأدلة الإجمالية لا تزال محدودة.

متى يوصى باستبدال مفصل الورك بالكامل لـ ONFH؟

يصبح THA مناسبًا بشكل متزايد عندما ينهار رأس الفخذ أو التهاب المفاصل الثانوي أو الضرر الهيكلي المتقدم، مما يجعل عملية الحفظ من غير المرجح أن توفر نتائج طويلة المدى يمكن التنبؤ بها.

هل يمكن ملاحظة ONFH بدون أعراض؟

نعم. يمكن مراقبة آفات ARCO I-II مختارة بدون أعراض، ولكن ينبغي النظر بعناية في حجم الآفة وموقعها وخطر التقدم.

هل يمكن أن يؤثر ONFH على كلا الوركين؟

نعم. تعد المشاركة الثنائية أمرًا شائعًا، وقد يكون تقييم التصوير بالرنين المغناطيسي للورك المقابل مناسبًا عند الاشتباه في وجود ONFH. 

24. الاستنتاج

يظل تنخر العظم غير المؤلم في رأس الفخذ من أمراض العظام الصعبة، خاصة لأنه يصيب البالغين الأصغر سنًا وفي سن العمل في كثير من الأحيان.

توفر إرشادات الممارسة السريرية الدولية الجديدة القائمة على الأدلة لعام 2026 بقيادة ARCO والمنشورة في JBJS إطارًا مهمًا لتوحيد التشخيص والعلاج.

يلعب التصوير بالرنين المغناطيسي دورًا مركزيًا في التشخيص المبكر، بينما يمكن أن يساعد التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي في تحديد الكسور تحت الغضروف التي تؤثر على قرارات تحديد المرحلة والعلاج.

بالنسبة لـ ONFH قبل الانهيار، تظل إجراءات الحفاظ على المفاصل مثل تخفيف الضغط الأساسي خيارات مهمة لدى المرضى المختارين بعناية. قد يوفر تركيز نخاع العظم فوائد بيولوجية إضافية، على الرغم من أن الأدلة الأقوى لا تزال مطلوبة.

بمجرد حدوث انهيار رأس عظم الفخذ وانحطاط المفصل المتقدم، يظل تقويم مفاصل الورك الكلي هو العلاج الترميمي الأكثر توقعًا.

في نهاية المطاف، تعتمد إدارة ONFH الناجحة على التشخيص المبكر والتدريج الدقيق والاختيار المناسب للمريض وتخطيط العلاج الفردي.

مراجع

1. تشينج إي، ميرزاي أ، جودمان إس بي، كوي كيو، مونت إم إيه، جونز إل سي؛ مجموعة العمل التوجيهية للممارسة السريرية ARCO. تنخر العظم غير المؤلم في رأس الفخذ: دليل الممارسة السريرية الدولية القائمة على الأدلة. J العظام المشتركة سورج صباحا. 2026;108(12):903-906. دوى:10.2106/JBJS.25.01616.

2. تشينج إي، ميرزاي أ، جودمان إس بي، كوي كيو، مونت إم إيه، جونز إل سي؛ مجموعة العمل التوجيهية للممارسة السريرية ARCO. تنخر العظم غير المؤلم في رأس الفخذ: دليل الممارسة السريرية الدولية القائمة على الأدلة. ي تقويم المفاصل. 2026. دوى:10.1016/j.arth.2026.03.056.

3. باريك ر، وآخرون. تشخيص وعلاج تنخر العظم غير الناتج عن الصدمة في رأس الفخذ: مراجعة منهجية وتحليلات تلوية لمجموعة عمل تطوير إرشادات الممارسة السريرية التابعة لـ ARCO. 2026.

4. مونت ما، سمتربيرج سي دبليو، جونز إل سي، جودمان إس بي، ليبرمان جونيور، بارفيزي جي، تشنغ إي. نخر العظم غير المؤلم في رأس الفخذ: تحديث. J العظام المشتركة سورج صباحا. 2026. دوى:10.2106/JBJS.25.01621.

5. جمعية أبحاث تداول العظام (ARCO). إرشادات الممارسة السريرية لنخر العظم في رأس الفخذ. 2026.